急診腦外傷術(shù)中頑固性低血壓

1、急診腦外傷術(shù)中頑固 性低血壓 病史 男，52歲，醉酒后外傷急診入室，入院后 做腦部CT提示“硬膜下血腫”，入室后擬 行“血腫清除術(shù)” 入室入室： BP：190/110 mmHg RP: 110 次/min Spo2 : 90% 已安胃管，引流物150ML，無(wú)咖啡色 入室后 泮托拉唑 托烷司瓊 頭部搖高20度 準(zhǔn)備誘導(dǎo) BP最高時(shí)212/120 尼卡地平0.2mg BP-170/90 誘導(dǎo) 維庫(kù)1mg 異丙酚100mg 司可林80mg 插管，7.5號(hào)加強(qiáng)管，順利 誘導(dǎo)后 BP- 140/80 mmHg 心率- 85 次/min Spo2 - 98% 手術(shù)開(kāi)始，常規(guī)維持 手術(shù)30分鐘后 血壓突然從

2、130/80降到60/30.心率無(wú)變化 給予間羥胺0.2mg,無(wú)反應(yīng) 并泵入多巴胺5-10ug /kg/min,血壓繼續(xù)下降 快速補(bǔ)液.血壓在40-60/20-30之間. 給予腎上腺素0.2mg,間斷推注 去甲腎泵入.血壓維持在60-70/30-40之間. 同時(shí)給予血凝酶,氨甲環(huán)酸等止血藥 術(shù)前血常規(guī)和血凝 PT 28.8S，APTT 103.3S INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 是是PT和測(cè)定試劑的和測(cè)定試劑的 國(guó)際敏感指數(shù)國(guó)際敏感指數(shù)(ISI)推算的，正常值推算的，正常值0.8到到 1.2 ） 2.4 K-低(無(wú)值) HB-沒(méi)出報(bào)告 處理措施 取血,補(bǔ)K. 快速補(bǔ)液 ，氫考 尋查低血

3、壓原因?-作腹穿,沒(méi)抽出液體.申 請(qǐng)術(shù)中B超,沒(méi)見(jiàn)腹腔臟器損害 術(shù)中,有創(chuàng)血壓,最低時(shí)未測(cè)出 心率最低20次左右-給腎上腺素2mg后恢 復(fù).心率一直在80-120之間.血壓在0-60/0-35 之間 這時(shí)病人發(fā)生了什么情況？有什么原因后 出現(xiàn)上述情況 ？ 手術(shù)臺(tái)上出血不多，我們還應(yīng)怎么處理 ？ 思考 分析分析 首先應(yīng)該明確一點(diǎn)，術(shù)中突發(fā)的低血壓等 危機(jī)事件肯定都有具體的原因，分析的時(shí) 候應(yīng)該盡量用一元論的方法來(lái)思考，首先 從最常見(jiàn)的原因分析，從最能危急生命的 單一原因分析起。 盡快排除測(cè)量誤差盡快排除測(cè)量誤差 比如換能器故障，零點(diǎn)位置變動(dòng)，可結(jié)合 外周動(dòng)脈的觸診，尿量速度前后變化，呼 末的變化

4、來(lái)對(duì)比。 關(guān)注詢(xún)問(wèn)外科問(wèn)題關(guān)注詢(xún)問(wèn)外科問(wèn)題 外科操作有無(wú)對(duì)血壓的影響，腦外患者血 腫解除前后對(duì)血壓是否有較大影響？是否 有中樞性的血管麻痹(交感神經(jīng)功能喪失因 素？) 有無(wú)急性缺氧問(wèn)題？ 比如氣管導(dǎo)管脫落，氧源供應(yīng)失控等導(dǎo)致的急性 缺氧。麻醉深度問(wèn)題，有無(wú)突然的麻醉加深問(wèn)題？ 如誤推藥物，吸入過(guò)大等 按照容量-心功能-血管影響血壓三要素依次分 析： 容量容量：有無(wú)大失血？有無(wú)容量超負(fù)荷？尤其應(yīng)注 意過(guò)敏導(dǎo)致的急性血管擴(kuò)張，麻痹 心功能心功能：急性缺氧，急性心衰？低鉀性心肌收縮 力下降？心臟有無(wú)受壓？ 血管因素血管因素：嚴(yán)重休克容量復(fù)蘇后的血管麻痹？ 有無(wú)血管過(guò)度擴(kuò)張的因素？有無(wú)中樞性血管麻痹

5、的原因？比如腦干功能損傷導(dǎo)致的交感神經(jīng)功能 缺失，嚴(yán)重酸中毒，嚴(yán)重低溫導(dǎo)致的血管麻痹？ 另外還應(yīng)注意觀察血壓變化和心率心律變 化的關(guān)系，心率快血壓低，心率慢血壓低 等特征性的變化 原因原因 關(guān)注詢(xún)問(wèn)外科問(wèn)題關(guān)注詢(xún)問(wèn)外科問(wèn)題，外科操作有無(wú)對(duì)血壓 的影響，腦外患者血腫解除前后對(duì)血壓是 否有較大影響？是否有中樞性的血管麻痹 (交感神經(jīng)功能喪失因素？) 排除了所有原因后，主刀醫(yī)生說(shuō)- 在做腦干減壓（血壓調(diào)節(jié)中樞損傷造成的腦干減壓（血壓調(diào)節(jié)中樞損傷造成的 低血壓低血壓 ） 之前一直開(kāi)的硬膜外血壓清除，沒(méi)說(shuō)有腦 干和軸突的損傷 血壓調(diào)節(jié)中樞基礎(chǔ)生理知識(shí)血壓調(diào)節(jié)中樞基礎(chǔ)生理知識(shí) 心血管中樞心血管中樞( Ca

6、rdiovascular Center)是指位于中 樞神經(jīng)系統(tǒng)之內(nèi)、與心血管反射有關(guān)的神經(jīng)元集 中的部位。 目前認(rèn)為，心血管中樞廣泛分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng) 的各級(jí)水平，包括脊髓灰質(zhì)側(cè)角、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、 下丘腦、小腦、大腦的邊緣葉以及大腦皮層的一 些部位。但其基本中樞位于延髓。 心血管中樞( Cardiovascular Center 控制心交感神經(jīng)和交 感縮血管神經(jīng)的緊張 性活動(dòng)的神經(jīng)元主要 集中分布在延髓頭端 腹外側(cè)部 延髓心血管中樞延髓心血管中樞 在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，如在延髓上緣橫斷腦干后， 動(dòng)脈血壓并無(wú)明顯變化，但如果將橫斷水 平逐步移向腦干尾端，則動(dòng)脈血壓逐步降 低，當(dāng)橫斷水平下移至延髓的上部時(shí)，血 壓很快下降至4050mmHg。由此說(shuō)明延 髓存在有調(diào)節(jié)心血管活動(dòng)的基本中樞，該 中樞在相當(dāng)大的程度上對(duì)血壓、心輸出量 及器官血流量分配等進(jìn)行了調(diào)節(jié) 總結(jié) 血壓調(diào)節(jié)中樞損傷造成的低血壓 我們做麻醉的一定要和術(shù)者同步 由此可見(jiàn)麻醉醫(yī)生在術(shù)中關(guān)注外科操作并 熟悉外科手術(shù)過(guò)程的重要性 圍術(shù)期危機(jī)的處理除了良好的臨床思維，必須注 意監(jiān)測(cè)條件的配備監(jiān)測(cè)條件的配備和手術(shù)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作手術(shù)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作。 監(jiān)測(cè)條件的配備監(jiān)測(cè)條件的配備應(yīng)該是建立在對(duì)術(shù)前病情整體評(píng) 估基礎(chǔ)上的準(zhǔn)備，應(yīng)有較強(qiáng)的針對(duì)性，比如中心 靜脈，有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，血?dú)獗O(jiān)測(cè)，神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)， 體溫檢測(cè)等。 手術(shù)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作手術(shù)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作