建設(shè)工程施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)報(bào)告

1、監(jiān)督備案號(hào):建設(shè)工程施工階段安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自檢評(píng)定報(bào)告（施工階段用表）形象進(jìn)度工程名稱施工單位（公章）昆山經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站1、使用鋼筆、墨筆或用計(jì)算機(jī)打印，填寫清楚。2、本表一式肆份，一份驗(yàn)收時(shí)交監(jiān)理（建設(shè)）單位，一份留存，一份存入 工程安全監(jiān)督檔案。3、本表由施工單位填寫。有合法專業(yè)分包單位的，項(xiàng)目應(yīng)成立由施工總包及專業(yè)分包單位組成的項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)機(jī)構(gòu)，并按月依據(jù)JGJ59等開(kāi)展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)工作。4、 本表由施工單位在 基礎(chǔ)、主體及裝飾裝修階段（腳手架拆除前 ），對(duì)應(yīng) 工作量完成比例達(dá)到安全監(jiān)督工作交底中規(guī)定情況時(shí)，分別提交一份開(kāi)發(fā)區(qū)質(zhì) 量安全監(jiān)督站存檔。5

2、、本表參照建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理?xiàng)l例、建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn) 化考評(píng)暫行辦法及房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全監(jiān)督工作規(guī)程 等有關(guān)文件編制。工程名稱工程地址面積/層次2m 層結(jié)構(gòu)形式建筑總高度米開(kāi)工日期建設(shè)單位及 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施工總包單位 及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位及項(xiàng) 目負(fù)責(zé)人施工分包單位 及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施工分包單位 及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人工程實(shí)體安全概況基坑支護(hù)（開(kāi)挖深度、支護(hù)類型等）起重吊裝作業(yè)（抬吊、全鋼結(jié)構(gòu)等）模板支撐（高度、斷面及跨度等）大型機(jī)械、設(shè)備（塔吊、人貨梯、井架等）腳手架（高度、類型等）施工臨時(shí)用電（面積、負(fù)荷等）其它該階段項(xiàng)目 重大危險(xiǎn)源1、本階段安全生產(chǎn)各項(xiàng)制度制定及落實(shí)情況：自評(píng)結(jié)論

3、：2、設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和配備專職安全管理人員及三類人員經(jīng)主管部門安全生產(chǎn)考核情況：項(xiàng)目經(jīng)理：技術(shù)負(fù)責(zé)人：安全員：自評(píng)結(jié)論：3、本階段分包單位、分包工程內(nèi)容、分包單位相關(guān)責(zé)任人以及對(duì)分包的資質(zhì)、人員等檢查情況：自評(píng)結(jié)論：本階段特種作業(yè)人員持證上崗及安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃制定和實(shí)施情況： 各工種負(fù)責(zé)人：自評(píng)結(jié)論:施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員意外傷害保險(xiǎn)辦理情況:自評(píng)結(jié)論：本階段建筑工程安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用的使用情況、職業(yè)危害防治措施制定情況、安全防護(hù)用 具和安全防護(hù)服裝的提供及使用管理情況，及施工現(xiàn)場(chǎng)消防安全管理情況：自評(píng)結(jié)論: 本階段施工組織設(shè)計(jì)和專項(xiàng)施工方案編制、審批、專家論證、登記及實(shí)施情況:自

4、評(píng)結(jié)論：本階段企業(yè)內(nèi)部安全生產(chǎn)檢查開(kāi)展和事故隱患整改情況（安全行為、執(zhí)行強(qiáng)制性條文、整改復(fù)查、驗(yàn) 收結(jié)果）（施工企業(yè)對(duì)該項(xiàng)目的監(jiān)督檢查及整改情況材料另附）：自評(píng)結(jié)論：本階段涉及安全的材料進(jìn)場(chǎng)見(jiàn)證檢測(cè)及機(jī)械設(shè)備使用登記情況:自評(píng)結(jié)論:本階段施工過(guò)程中履行安全管理職責(zé)及安全資料（臺(tái)帳）情況:自評(píng)結(jié)論：本階段生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案的建立與落實(shí)情況:自評(píng)結(jié)論：本階段重大危險(xiǎn)源的登記、公示與監(jiān)控情況:自評(píng)結(jié)論：項(xiàng)目本階段因安全生產(chǎn)受到建設(shè)主管部門獎(jiǎng)懲情況（包括限期整改、停工整改、通報(bào)批評(píng)、行政處罰、 通報(bào)表?yè)P(yáng)、表彰獎(jiǎng)勵(lì)等）：限期整改 次，停工整改 次，通報(bào)批評(píng) 次，行政處罰 次，通報(bào)表?yè)P(yáng) 次，表彰獎(jiǎng)勵(lì)

5、 次。 具體情況如下：本階段生產(chǎn)安全責(zé)任事故的統(tǒng)計(jì)、報(bào)告和調(diào)查處理情況:自評(píng)結(jié)論：本階段建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)定期對(duì)項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作監(jiān)督檢查、整改情況： 自評(píng)結(jié)論：本次自評(píng)報(bào)送節(jié)點(diǎn)，對(duì)應(yīng)于監(jiān)督工作計(jì)劃中所列的階段，形象進(jìn)度為。本次施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自檢評(píng)定情況如下（詳細(xì)對(duì)照監(jiān)督工作計(jì)劃文本中列明的各階段應(yīng)評(píng)價(jià)重點(diǎn)項(xiàng)目，由項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)機(jī)構(gòu)組織依據(jù) JGJ59對(duì)該節(jié)點(diǎn)時(shí)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化情況開(kāi)展自評(píng)， 評(píng)分結(jié)果需有項(xiàng)目建設(shè)、監(jiān)理審核意見(jiàn)。 ）：本階段自檢評(píng)定總表及每月分表詳見(jiàn)附表，匯總表份，月自評(píng)共次（格式詳見(jiàn)附表一、二）本階段工程施工安全施工單位自評(píng)意見(jiàn)：本項(xiàng)目主要依據(jù)建筑

6、施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)（JGJ59-2011）等進(jìn)行自評(píng)，本階段最終得分為（）分，評(píng)定等級(jí)為：（）。項(xiàng)目經(jīng)理簽字：施工企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字、單位公章：年月日建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字、單位蓋章：審核意見(jiàn)：項(xiàng)目總監(jiān)簽字、單位蓋章：審核意見(jiàn)：年月日注：最后一欄中施工單位簽字欄，項(xiàng)目如有依法辦理分包施工許可手續(xù)的分包單位，均應(yīng)分別簽章。附表昆山市建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工程項(xiàng)目月自評(píng)評(píng)分表（年月）工程項(xiàng)目名稱：自評(píng)機(jī)構(gòu)檢查時(shí)間 年 月 日單位工程 （施工現(xiàn) 場(chǎng)名稱建筑 面積 （怦）結(jié)構(gòu) 類型總計(jì)得分（滿分100 分）項(xiàng)目名稱及分值安全管理 （滿分10 分）文明施工 （滿分15 分）腳手架 （滿分10分）基坑工程 （滿

7、分10 分）模板支架 （滿分10 分）高處作業(yè) （滿分10 分）施工用電 （滿分10 分）物料提升 機(jī)與施工 升降機(jī) （滿分10 分）塔式起重 機(jī)與起重 吊裝（滿 分10分）施工機(jī)具 （滿分5 分）自評(píng)意見(jiàn)：建設(shè)單位意見(jiàn)建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：時(shí)間：監(jiān)理單位意見(jiàn)總監(jiān)理工程師：項(xiàng)目部章：時(shí)間：施工項(xiàng)目部項(xiàng)目部章：時(shí)間項(xiàng)目經(jīng)理資格證書(shū) 號(hào)碼注：1、本表應(yīng)按建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)（JGJ59-2011）進(jìn)行檢查；2 、本表一式五份，項(xiàng)目部、施工企業(yè)、監(jiān)理單位、建設(shè)單位、安監(jiān)站各一份。附表二昆山市建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目自評(píng)評(píng)分單位工 程（施丄現(xiàn)場(chǎng)名 稱建筑 面積3）結(jié)構(gòu) 類型總計(jì)得 分（滿分100 分）項(xiàng)目名稱及分值安全管 理（滿分10分）文明施 工（滿分15分）腳手架（滿分10分）基坑工 程（滿分10分）模板支 架（滿分10分）高處作 業(yè)（滿分10分）施工用 電（滿分10分）物料提 升機(jī)與 施工升 降機(jī)