肝臟移植麻醉[精華課件

1、肝臟移植麻醉精華1 肝 移 植 手 術 的 麻 醉 大慶油田總醫(yī)院麻醉科 肝臟移植麻醉精華2 對于終末期肝病的病人來說支持療法和藥物療 法收效甚微 藥物療法搶救肝功衰竭成功率5%20% 當今歐美國家肝移植受體一年生存率大于75% 美國每年肝移植病人2500例 我國的肝移植手術也開展多年且勢頭強勁 術中病人會發(fā)生多系統(tǒng)的復雜的病理生理改變 麻醉質量的高低是決定手術成敗的關鍵因素 肝臟移植麻醉精華3 終末期肝病的病理生理改變 肝 性 腦 病 高 動 力 循 環(huán) 肺 動 脈 高 壓 低 氧 血 征 與 肝 肺 綜 合 征 凝 血 病 腎 功 損 害 血 糖 肝臟移植麻醉精華4 肝性腦 病 慢性肝性腦

2、病通常是血氨增高所致 表現(xiàn)為輕度的意識錯亂到深昏迷 晚期肝病患者常有低鈉血征（血清Na+濃 度120-130mmol/L，術前糾正時應緩慢進 行，防止血鈉迅速升高導致中心腦橋脫 髓鞘最終昏迷 肝臟移植麻醉精華5 高 動 力 循 環(huán) 表現(xiàn)：血壓正常、心動過速、心輸出量 增加、體循環(huán)阻力下降和氧攝取率下降 原因：血漿中血管活性物質增高導致外 周循環(huán)阻力下降和動靜脈短路開放，心 輸出升高 心室功能可能正常，左心室EF可能提高， 但是心肌收縮力下降，如果EF 60% 心功下降。 肝臟移植麻醉精華6 肺 動 脈 高 壓 肝硬化病人的一個少見且嚴重的并發(fā)癥 原因：可能與微栓和血管活性物質有關 危害：對于M

3、PAP35mmHg而且對治療 無反應的患者，肝移植手術幾乎是致命 的，術中或術后將死于右心衰 肝臟移植麻醉精華7 低 氧 血 癥 腹水減少隔肌運動 FRC減少 肝病晚期合并肺疾病，HAM功能減弱 肝肺綜合征 吸入100%氧不能使PO2達到200mmHg， 肝移植禁忌癥。 肝臟移植麻醉精華8 凝 血 系 統(tǒng) 凝血因子和血小板缺乏 術前都有貧血和凝血障礙 術前一般都沒有出血傾向，術中也比較 容易維持 肝臟移植麻醉精華9 腎 功 能 損 害 通常腎功下降，表現(xiàn)為少尿 原因 ：低血容量、藥物和肝腎綜合征 100例同種移植術前25%腎功有問題，術后67% 腎功衰竭。 術中維持腎功非常重要，肝腎合并衰竭是

4、重要 問題，腎衰時有創(chuàng)檢測指導輸液和透析 腎功和預后的關系：術后腎功持續(xù)下降并需要 透析，死亡率4060%。 肝臟移植麻醉精華10 血糖 糖原儲備耗竭和糖異生減少發(fā)生低血糖 肝臟移植麻醉精華11 肝 移 植 分 期 無肝前期 分離病肝 無肝期 新肝移植 再灌注期 危險期 肝臟移植麻醉精華12 術 前 準 備 人員：高年資和低年資麻醉醫(yī)師各兩人 設備：麻醉機、監(jiān)護儀（ECG，CO）， cell sever、VVB、血氣生化、TEG 加熱毯，暖風機，除顫器 肝臟移植麻醉精華13 術 前 準 備 血庫：30單位紅細胞 30單位新鮮凍血漿（FFP） 2 - 4袋機采血小板 冷沉淀物（濃縮FDP和凝血因

5、子） 血制品（白蛋白、FDP、凝血因 子和凝血酶原復合物） 肝臟移植麻醉精華14 術 前 準 備 病人：避免過重的麻醉前用藥 手術室溫度調節(jié)在2123OC 提前1.5h把病人接入手術室 動脈測壓管的沖洗鹽水不加肝素 病人的保溫 肝臟移植麻醉精華15 術 前 準 備 藥物準備 ：芬太尼2.5mg/50ml， PEG1300ug/50ml，多巴胺200mg/50ml 甘露醇1.5mg/kg/h 肝臟移植麻醉精華16 監(jiān) 測 連續(xù)監(jiān)測：有創(chuàng)連續(xù)ABP、PAWP、CVP、 CO、PAP以及計算出的SVR、 DO2、VO2，SpO2、ET02，Vt 五導聯(lián)ECG， 氣道壓，吸入 氣氧濃度；溫度監(jiān)測（室溫

6、 和鼻咽溫） 肝臟移植麻醉精華17 監(jiān) 測 實驗室檢查：血氣 生化 電解質 凝血狀態(tài)（PT I NR=0.8-1.2） 肝臟移植麻醉精華18 麻 醉 醫(yī) 生 的 術 前 準 備 懂得中末肝病的生理改變 在移植前復習估計病情 重新復習心電，檢查，估計手術風險 術前容量調整（擴容- 代血漿、紅細胞） 有出血傾向的應給予凝血藥 能與外科醫(yī)生合作好并且要有預見性 肝臟移植麻醉精華19 麻 醉 方 法 誘導：芬太尼+咪唑安定+阿端+異丙酚 維持：吸入氧 濃度50% 異氟醚 濃度小于2% 靜脈芬太尼 3-8ug/kg/h 笑氣不用 肝臟移植麻醉精華20 術 中 可 能 出 現(xiàn) 的 問 題 ？ 肝臟移植麻醉

7、精華21 無 肝 前期 標志：從切皮到鉗夾門靜脈 問題：液體轉移、失血和維持腎功 原因：門脈高壓伴有廣泛側枝循環(huán) 其他腹腔手術術后粘連 血液稀釋、凝血因子缺乏、纖容 肝臟移植麻醉精華22 處理措施：嚴密監(jiān)測（ABP、PCWP、CVP） 輸血輸液（充分準備膠體液） 自體血回輸 抑太酶減少失血 （200-300萬單位） 維持腎功：嚴格觀察尿量 多巴胺2-3ug/kg/h 甘露醇1.5mg/kg/h 間段給予-10mg 速尿 肝臟移植麻醉精華23 無 肝 期 標志：鉗夾門靜脈和肝動脈到新肝的腔 靜脈和門靜脈吻合完畢 問題：循環(huán)動力學改變和內環(huán)境紊亂 原因：下腔靜脈回流受阻導致回心血量 下降，心輸出下

8、降，血壓下降 肝臟移植麻醉精華24 處理措施：VVB（流速1-2L/min） 輸血輸液（膠體液為主） 小量血管收縮藥 糾酸和離子紊亂，保持體溫正常 目 標： MAP 70mmHg，體溫36-370C 潛在問題：維持CVP 2-7mmH20即可，液體過 載可能 松鉗后肺水腫。 肝臟移植麻醉精華25 再灌注期 危險期 標志：開放下腔靜脈和門靜脈使新肝供 血到吻合肝動脈、膽總管及手術 結束 問題：再灌注綜合癥和凝血病 措施：用4%白蛋白溶液沖洗新肝并且密 切觀察病情變化，充分準備及時 處理 肝臟移植麻醉精華26 再灌注綜合癥 概念：再灌注開始5分鐘內MAP下降基礎數(shù)值 的30%以上且持續(xù)1分鐘以上

9、原因：開放門靜脈后大量的缺血產(chǎn)物、高鉀、 酸性產(chǎn)物、低溫保護液及血管活性物質 進入循環(huán)所致 癥狀：低血壓、心動過緩、肺動脈高壓 估計：將鉗夾腔靜脈前后10分鐘的MAP比較， 若SVR增加50%、MAP下降1mmol/L，BE-10mmol/L 不輸庫血（含有大量K+） 沖洗新肝（林格或白蛋白溶液） 肝臟移植麻醉精華28 治 療：補充血容量體外循環(huán)機內血 多巴胺1-3ug/kg/h 苯腎50-100ug/次 去甲腎0.01-0.02ug/kg/h CaCI 0.25- 0.5g/次 PGE1 0.2-0.8ug/kg/h（降低肺A壓） 注意事項：再灌注綜合癥一般持續(xù)時間短， 幾分 鐘到+幾分鐘，

10、切忌諱矯枉過正 肝臟移植麻醉精華29 術中內環(huán)境紊亂的監(jiān)測和治療 代酸：細胞外液BE-10mmol/L用1.25% 碳酸輕鈉糾正，防止血Na+急劇 升高，滲透壓改變，導致昏迷 注意監(jiān)測血Ca2+濃度，防止低鈣 血糖：再灌注前低灌注后升高，第三期 常用胰島素（2-6U/hr） 血鉀：三期時先高后低，及時檢測調整 肝臟移植麻醉精華30 術中輸血和凝血功能監(jiān)測 成分輸血：術中 Hct20%輸紅細胞 PTINR 2.5輸FFP PLT 2 x109 輸濃縮PLT FDP 1g輸FDP或冷沉淀物 注意事項：術中保持輕度低凝狀態(tài)對防止 血管吻合口形成血栓有益 肝臟移植麻醉精華31 纖容亢進：發(fā)生在無肝期和再灌注早期， 大部分病人不治自愈。藥物 包括抑太酶、血速寧和EACA 500mgEACA可以治療已經(jīng)形 成的纖容狀態(tài) 肝 素： 影響甚微，可用30mg魚精蛋 白拮抗 肝臟移植麻醉精華32 術中保溫： 提高水箱的溫度，防止