慢性腎病、高血壓性心臟病心功能IV護(hù)理查房

1、心力衰竭、呼吸衰竭、慢性腎病 護(hù)理查房 2013-09-24 查房?jī)?nèi)容： 41、病史簡(jiǎn)介 42、護(hù)理問(wèn)題 43、護(hù)理診斷 44、護(hù)理措施 45、問(wèn)題探討 病人資料： 441床 男，82歲 4入院診斷：慢性腎臟病CKD5期；腎性貧血； 腎性高血壓；高血壓性心臟??；心功能IV級(jí) 4主訴：雙下肢水腫、氣促8月余，加重1周，于 2013.09.20 08:30:00平車(chē)入院。 4既往史：慢性腎功能不全、腎性貧血、腎性高 血壓、高血壓性心臟病、慢性支氣管炎、肺氣 腫、甲狀腺功能低下。(腎功能情況已達(dá)血透指 標(biāo)，家屬不同意血透治療) 4現(xiàn)病史：1周前開(kāi)始出現(xiàn)氣促加重，稍活動(dòng)即出 現(xiàn)氣促發(fā)作，臥床休息能減輕

2、，夜間能平臥， 全身浮腫。無(wú)陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)咳嗽、咳痰， 無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)畏寒發(fā)熱。 4體查：T36.5，R24次/分，P95次/分， BP146/96mmHg。神志清，精神疲倦，貧血貌， 甲床淡白，瞼結(jié)膜蒼白，顏面稍水腫。頸軟， 頸靜脈充盈。靜息時(shí)呼吸促，雙肺呼吸音增粗， 雙中下肺可聞散在細(xì)濕羅音，左下肺可聞哮鳴 音。腹軟，腹壁、腰骶部中重度凹陷性水腫， 四肢重度凹陷性水腫。 病人資料： 4入院后處理：1、完善檢查：三大常規(guī)、 電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶、肌鈣蛋白、 血糖、CRP、甲功三項(xiàng)、凝血四項(xiàng)、血 氣分析、心電圖了解患者一般情況。 42. 予低流量吸氧，呋塞米、螺內(nèi)酯利尿 消腫，碳酸氫

3、鈉補(bǔ)堿，骨化三醇改善骨 代謝，冠心丹參滴丸改善冠脈供血等對(duì) 癥支持治療。 病人資料： 4心電圖：波竇性，整齊，肢導(dǎo) 聯(lián)電壓正常。波V4-V6低平。 4心電圖診斷：1.竇性心律 2.T波改變。 輔助檢查： 420/9 4血常規(guī)：白細(xì)胞3.9*10e9/L；紅細(xì)胞2.04*10e12/L；血紅蛋白66g/L 4血?dú)夥治觯篜H7.220 ，PCO2：3.70kPa（提示代謝性酸中 4毒，予口服碳酸氫鈉堿化糾正酸中毒。） 4電解質(zhì)：Ca：1.51mmol/L 4心肌酶：CK2410.6U/L，LDH：550.4U/L，CK-MB57.4U/L 4腎功能：BUN28.91mmol/L，CREA779.2

4、umol/L，UA547.0umol/L， CO2-CP17.9mmol/L； 4CRP12.1mg/L 4尿液分析：BLD2+，GLU1+，尿蛋白2+ 4肝功能:ALB30.2g/L 實(shí)驗(yàn)室檢查： 實(shí)驗(yàn)室檢查： 422/9 4血常規(guī)：HGB：65g/L，RDW：7.8%； 4血?dú)夥治觯簆H7.206，PO2:7.24kPa； TCO2:16.0mmol/L, BEB:- 12.1mmol/L，動(dòng)脈血氧飽和度 81.5% 4電解質(zhì)：K5.82mmol/L，Cl109.5mmol/L，Ca1.59mmol/L， IP2.53mmol/L，MG0.64mmol/L（提示高鉀血癥，予加用葡 萄糖+胰

5、島素、靜推呋塞米加強(qiáng)利尿降低血鉀處理） 4甲功三項(xiàng)：游離三碘甲狀腺原氨酸：1.12pmol/L，超敏促甲狀腺 素223.564mIU/L 4腎功能：BUN34.18mmol/L，CREA831.0umol/L， UA600.6umol/L，二氧化碳結(jié)合力13.4mmol/L。 4心肌酶：CK2432.4U/L，LDH560.2U/L，CK- MB62.2U/L 實(shí)驗(yàn)室檢查： 423/9 15：00 4電解質(zhì)：鉀6.20mmol/L，鈣(Ca)1.50mmol/L 4血?dú)夥治觯核釅A度(pH) 7.098，二氧化碳分壓(PCO2) H 8.59kPa，氧分壓(PO2) L 4.92kPa，實(shí)際碳酸

6、氫根 (cHCO3act) L 19.5 mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根(cHCO3std) L16.2 mmol/L，二氧化碳總量(TCO2) L 21.4mmol/L。 動(dòng)脈血氧飽和度50.7% （考慮抽靜脈血） 病人資料： 4于20/9，11：10出現(xiàn)活動(dòng)后氣促明顯，呼吸24次/分，脈搏 96次/分，血壓152/92mmHg，血氧飽和度85%，無(wú)胸悶、 心悸，有汗?jié)?。查雙肺呼吸音粗，雙中下肺可聞?shì)^多濕性 啰音及哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。予告病重，氨茶堿平喘，呋 塞米加強(qiáng)利尿，潑尼松抗炎，上心電監(jiān)護(hù)、停留尿管處理。 4經(jīng)過(guò)處理后，患者氣促減輕，查呼吸22-25次/分，活動(dòng)后 明顯加重，心率88-96

7、次/分，血壓150-160/80-96mmHg， SPO2*80-86%。至15：00尿量500ml，遵醫(yī)囑予持續(xù)微泵 推注小劑量多巴胺利尿處理。 421/911：00查血壓153-168/97-110mmHg，予微泵推注硝酸 甘油液，視血壓調(diào)速度。 病人資料： 422/9查血壓140-160/90-110mmHg，予停用多巴胺微泵 推注，繼續(xù)微泵推注硝酸甘油液。 423/9 0：30患者出現(xiàn)全身皮溫低，輕躁動(dòng)、有意圖撥 管現(xiàn)象，查腋溫36，血壓120/80mmHg，心率86次/ 分，呼吸20次/分，血氧飽和度67%，雙側(cè)瞳孔等圓等 大，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。予保暖處理，適當(dāng) 約束肢體處

8、理，即查血?dú)夥治觯篜H7.108，PCO2： 6.54kPa，PO27.44kPa。電解質(zhì)：血鉀5.94mmol/l?？?慮代謝性酸中毒，二氧化碳輕微潴留，予靜滴碳酸氫 鈉糾正酸堿平衡紊亂，靜推葡萄糖酸鈣降低血鉀等處 理。請(qǐng)呼吸醫(yī)生會(huì)診后，指示予中流量面罩吸氧，經(jīng) 過(guò)處理后，病人精神好轉(zhuǎn)，皮溫正常，腋溫36.5 ， 血氧飽和度80-90%。 病人資料： 423/9早上09：00患者呼吸較深大，17-20 次/分，血壓110-130/60-80mmHg，心率 78-88次/分，血氧飽和度94-96%，雙側(cè)瞳 孔無(wú)異常，偶有輕微躁動(dòng)，無(wú)亂語(yǔ)。予 輸同型少白細(xì)胞液紅細(xì)胞1個(gè)單位，日班 尿量50ml，

9、繼續(xù)予呋塞米靜推。于20:30 患者呈嗜睡狀，生命體征平穩(wěn)，瞳孔正 常，家屬放棄治療出院回家。 護(hù)理診斷： 41、體液過(guò)多：與水腫及心衰有關(guān) 42、心搏出量不足：與心功能不全有關(guān)。 43、清理呼吸道無(wú)效：與呼吸道感染有關(guān)。 44、氣體交換受損：與肺水腫COPD感染有關(guān)。 45、皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與全身水腫有關(guān)。 46、自理缺陷：與呼吸困難、不能自主活動(dòng)有關(guān)。 47、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。 48、潛在并發(fā)癥：肺性腦病、窒息、心跳驟停、尿路感 染 49、知識(shí)缺乏： 410、有感染危險(xiǎn)： 護(hù)理措施： 41、臥床休息，協(xié)助取半臥位，雙腿下垂，保持病室安靜、整潔， 溫濕度適宜。 42、飲食：低鹽低

10、脂優(yōu)質(zhì)蛋白、粗纖維豐富飲食，避免進(jìn)食刺激性 食物及產(chǎn)氣食物，少量多餐，食鹽量在5克以下。 43、加強(qiáng)皮膚護(hù)理，行肢體約束時(shí)松緊（能放兩指）要適宜，加強(qiáng) 巡視，觀察并檢查局部皮膚腫脹有無(wú)加重，皮膚有無(wú)潮紅及破損， 每1小時(shí)放松1次，每次約15分鐘。保持皮膚清潔干爽，衣褲宜寬 松舒適，床單位整潔。注意皮膚水腫消退情況，定時(shí)更換體位， 防皮膚破損及壓瘡，并予軟枕抬高雙下肢。保持大便通暢，必要 時(shí)使用緩瀉劑。 44、做好生活護(hù)理，保持口腔清潔，上床欄，防墜床，可協(xié)助進(jìn)行 肢體被動(dòng)活動(dòng)，防止血栓形成。 護(hù)理措施： 45、予吸氧：2-4L/分（氧濃度28-37%） 46、協(xié)助翻身拍背，保持呼吸道通暢。協(xié)助

11、病 人正確咳嗽、排痰方法：盡量坐直，緩慢深呼 吸，屏氣3-5秒，用力將痰咳出，連續(xù)2次短而 有力咳嗽。 47、 嚴(yán)格控制輸液量和速度，記錄24小時(shí)出入 量，防止加重心臟負(fù)荷。 48、加強(qiáng)巡視，密切監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和 度、末梢循環(huán)、神志、瞳孔、精神狀態(tài)變化， 注意血?dú)夥治?、電解質(zhì)情況。及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺性腦 病等并發(fā)癥，及時(shí)報(bào)告、處理。 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 49、觀察藥物療效及毒副作用。做好防外滲措 施，加強(qiáng)巡視。 410、每天會(huì)陰抹洗1-2次，固定好尿管，避免牽 拉，受壓、扭曲、折疊、防止尿袋高于膀胱區(qū)， 保持通暢，注意觀察尿液顏色、性質(zhì)。 411、心理護(hù)理：安慰患者，穩(wěn)定情緒。加強(qiáng)相 關(guān)疾病知

12、識(shí)宣教。 412、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作及消毒隔離制度。個(gè)人 物品專(zhuān)用。 413、注意保暖、預(yù)防感冒。 探討問(wèn)題： 41、患者為全身重度浮腫，進(jìn)行肢體約束時(shí)容 易造成約束部位皮膚破損及手背腫脹加重，有 何辦法避免此類(lèi)現(xiàn)象出現(xiàn)？ 42、根據(jù)患者血?dú)夥治黾敖?jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè) 結(jié)果，患者從心衰、代謝性酸中毒到呼衰過(guò)程 中，用那種吸氧方法更適合？ 43、患者重度浮腫，使用高危藥物（多巴胺）， 如使用淺靜脈留置針，有何方法可更好防外滲 及防靜脈炎發(fā)生？ 心功能分級(jí)： 4根據(jù)誘發(fā)心力衰竭癥狀（疲乏、心悸、氣短或心絞痛） 所需的活動(dòng)量將心功能分為1-4級(jí)： 41、心功能一級(jí)（心功能代償期）：無(wú)癥狀，體力活動(dòng) 不受

13、限制。 42、心功能二級(jí)（一度心功能不全）：較重體力活動(dòng)則 有癥狀，體力活動(dòng)稍受限制。 43、心功能三級(jí)（二度心功能不全）：輕微體力活動(dòng)即 有明顯癥狀。休息后稍減輕，體力活動(dòng)大受限制。 44、心功能四級(jí)（三度心功能不全）：即使在安靜休息 狀態(tài)下亦有明顯癥狀，體力活動(dòng)完全受限。 呼吸衰竭概論： 4呼吸衰竭是由于呼吸功能?chē)?yán)重障礙，以致在靜 息時(shí)不能進(jìn)行正常呼吸，發(fā)生缺氧或二氧化碳 潴留，引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床 綜合征。 4初期僅感用力呼吸，嚴(yán)重時(shí)不易呼吸，大汗淋 漓，口唇指甲紫紺顯著，智力功能改變，定向 功能障礙，頭痛、失眠，神情恍惚，煩躁，躁 動(dòng)，進(jìn)而嗜睡，甚至昏迷，抽搐，心率加快，

14、 血壓升高，皮膚血管擴(kuò)張等。部分嚴(yán)重病人有 少尿，下肢浮腫或肝功能損害和消化道出血。 呼吸衰竭臨床表現(xiàn)與分型： 4臨床表現(xiàn)：1、呼吸困難，出現(xiàn)紫紺及三凹征。2、呼 吸節(jié)律、幅度、或周期異常。3、意識(shí)障礙，如遲鈍、 嗜睡、躁動(dòng)、抽搐、昏迷等。4、其它：血壓升高或下 降，心律失常，出汗，眼球突出，結(jié)膜出血，高凝狀 態(tài)，酸堿失衡或電解質(zhì)紊亂。 4分型：1、型呼衰：缺氧Pao27.8kpa(60mmHg)，無(wú) CO2潴留，或伴CO2 降低，見(jiàn)于換氣功能障礙（通氣/ 血流比例失調(diào)、彌散功能損害和肺動(dòng)-靜樣分流）的病 例。氧療是其指征。 42、 型呼衰：缺氧，伴CO2潴留， Pao2 6.65kpa(50mmHg)，系肺泡通氣不足所致的缺O(jiān)2和CO2 潴留，單純通氣不