2017年主管檢驗(yàn)技師考試臨床血液學(xué)檢驗(yàn)講義第三十章常見出血性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷.doc

1、）第三十章常見出血性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷一、出血性疾病的概念及分類二、血管壁異常性疾病三、血小板異常性疾病四、凝血因子異常性疾病五、循環(huán)抗凝物質(zhì)增多及相關(guān)疾病六、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)一、 出血性疾病的概念及分類1. 概念出血性疾病是由于遺傳性或獲得性的因素，導(dǎo)致 機(jī)體止血、凝血活性的減弱或抗凝血、纖溶活性的增強(qiáng) ，引起自發(fā)性或輕微外傷后出血難止的一類疾病。本類疾病的診斷，除病史、家族史和臨床表現(xiàn)外，血栓與止血檢查具有確診的重要價(jià)值。2. 分類（ 1）血管壁異常導(dǎo)致的出血性疾?。哼z傳性血管性疾?。喝邕z傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；有出血傾向的遺傳性結(jié)締組織病包括馬凡綜合征、艾唐綜合征等。獲得性血管壁結(jié)構(gòu)、功能異常：本

2、病統(tǒng)稱為血管性紫癜，是一組較為復(fù)雜的皮膚、黏膜出血性疾病，包括 過敏性紫癜 、單純性紫癜、藥物性過敏性紫癜、感染性紫癜等。（ 2）血小板數(shù)量 與功能異常引起的出血性疾?。貉“鍞?shù)量異常：如 血小板減少性紫癜 、血小板增多癥。血小板功能缺陷：遺傳性血小板功能缺陷癥、獲得性血小板缺陷。（ 3）凝血因子異常 所致的出血性疾?。?遺傳性凝血因子異常：如血友病等。 獲得性凝血因子異常：如肝病、維生素K 缺乏癥 。（ 4）病理性抗凝物增多所致的出血性疾?。韩@得性F抑制物。 肝素樣抗凝物?？沽字贵w綜合征。（ 5）纖溶活性增高 所致的出血性疾?。哼z傳性纖溶亢進(jìn)。 獲得性纖溶亢進(jìn) 。（ 6）復(fù)合因素引起的出血

3、性疾病。二、 血管壁異常導(dǎo)致的出血性疾病1. 過敏性紫癜 （ allergicpurpura ），也稱許蘭 - 亨諾綜合征（ Schonlein-Henochsyndrome ）。好發(fā)于兒童和青年人。 20 歲以前的發(fā)病率占 80%以上， 本癥是一種變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病，主要是由于機(jī)體對某些致敏物質(zhì)（過敏原）發(fā)生變態(tài)反應(yīng)而引起全身性毛細(xì)血管壁的通透性和（或）脆性增加，導(dǎo)致以皮膚和黏膜出血為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。臨床特征隨病變部位不同而異。除發(fā)病前常有上呼吸道感染等前驅(qū)癥狀外，典型表現(xiàn)分為五型：）（ 1）單純紫癜型：好發(fā)于下肢、關(guān)節(jié)周圍和臀部。紫癜常呈對稱分布，分批出現(xiàn)，大小不等，暗紫紅色，呈丘

4、疹狀或融合成片狀，嚴(yán)重時(shí)形成大皰，中心有出血性壞死，可伴血管神經(jīng)性水腫或蕁麻疹。過敏性紫癜的臨床表現(xiàn)- 出血（ 2）關(guān)節(jié)型：多見于膝、肘、踝、腕等大關(guān)節(jié)，呈游走性紅、腫、痛、熱，可伴積液，但不留后遺癥，關(guān)節(jié)癥狀突出者稱為 Schonleinpurpura 。（ 3）腹型：呈陣發(fā)性腹絞痛或持續(xù)性鈍痛，有壓痛但無肌緊張，可伴惡心、嘔吐、腹瀉、便血，腹部）癥狀突出者稱為Henochpurpura 。（ 4）腎型：呈不同程度的蛋白尿、血尿和管型尿，表現(xiàn)為局灶性、節(jié)段性和增殖性腎小球腎炎，嚴(yán)重者可有高血壓、少尿、水腫和腎功能異常。（ 5）混合型：指上述兩型或兩型以上同時(shí)出現(xiàn)者。實(shí)驗(yàn)室檢查：本癥缺乏特異性

5、檢驗(yàn)結(jié)果。血常規(guī)：白細(xì)胞、中性或嗜酸性粒細(xì)胞增高（發(fā)作時(shí)）骨髓象：正常血小板計(jì)數(shù)及功能試驗(yàn)：正常凝血和纖溶試驗(yàn)：正常25% 50%的病人可見尿液改變、腎功能異常、束臂試驗(yàn)（ CFT）陽性 、血沉增快、血清IgA 增高。此外病變血管免疫熒光檢查可見IgA 與補(bǔ)體復(fù)合物的顆粒沉積，此對確診較有價(jià)值。2. 遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（ hereditaryhemorrhagictelangiectasia）亦稱 Rendu-Osler-Weber病。 它是一種由于毛細(xì)血管壁遺傳性發(fā)育不全所引起的出血性疾病。本病呈常染色體顯性遺傳。主要病理缺陷是部分毛細(xì)血管壁的中層缺乏彈力纖維及（或）平滑肌層，引起病

6、變部位的局部血管擴(kuò)張、扭曲和破裂出血。臨床特征有：（ 1）成簇的毛細(xì)血管擴(kuò)張：多見于上半身，如面部、唇部、口腔、鼻腔、胸部、上肢和手指等。多為紅色或暗紅色，壓之褪色，呈針頭狀、結(jié)節(jié)狀、蜘蛛網(wǎng)狀或瘤狀的突起。（ 2）反復(fù)同一部位出血：幼年時(shí)多見鼻衄、齦血，成年后可有胃腸道、泌尿道、呼吸道反復(fù)出血。女性月經(jīng)量增多，手術(shù)、創(chuàng)傷和分娩后出血難止。實(shí)驗(yàn)室檢查：除部分患者的CFT陽性外，其他血栓與止血檢驗(yàn)的結(jié)果多為正常。出血嚴(yán)重者可有低色素小細(xì)胞性貧血。病變部位組織病理學(xué)檢查可見毛細(xì)血管壁缺乏彈力纖維及（或）平滑肌層，此是確診的佐證。3. 其他血管性紫癜包括單純性紫癜、老年性紫癜、機(jī)械性紫癜、維生素C缺乏

7、癥（壞血?。┑?。這些紫癜都是由于血管壁的通透性、脆性增加或由于免疫球蛋白（IgG 、IgM）、免疫復(fù)合物沉積于血管壁所致。臨床特征是皮膚反復(fù)發(fā)作性紫癜，有時(shí)伴有黏膜出血傾向。實(shí)驗(yàn)室檢查：除CFT陽性外，其他血栓與止血檢驗(yàn)多數(shù)正常。三、血小板病的實(shí)驗(yàn)診斷1. 原發(fā)性（特發(fā)性）血小板減少性紫癜（idiopathicthrombocytopenicpurpura，ITP ）是一種自身免疫性疾病。臨床上分為急性和慢性兩型：急性型：典型病例見于3 7 歲的嬰幼兒，紫癜出現(xiàn)前1 3 周常有上呼吸道感染史。起病急驟，常伴發(fā)熱、皮膚紫癜、黏膜出血和內(nèi)臟（胃腸道、泌尿道）出血等，少數(shù)病例可發(fā)生顱內(nèi)出血。病程呈自

8、限性，多數(shù)病例在半年內(nèi)自愈。）慢性型：多數(shù)見于青壯年，以女性為多見。常無誘發(fā)因素，起病緩慢，出血以皮膚、黏膜和月經(jīng)量過多為主，脾不腫大或稍腫大，病程長至1數(shù)年，且有反復(fù)發(fā)作的傾向。實(shí)驗(yàn)室檢查 ：血小板：計(jì)數(shù)明顯減低；MPV常增大。血小板壽命縮短骨髓像：巨核細(xì)胞增生或正常。急性型患者以幼稚型巨核細(xì)胞增多為主，慢性型患者以顆粒型巨核細(xì)胞增多為主，但產(chǎn)生血小板的巨核細(xì)胞減少或缺如。出血時(shí)間（ BT）：延長血小板抗體檢查：90%的患者 PAIg 和（或） PA-C3 增高。）ITP 骨髓象，左為急性型患者，箭頭所指為幼稚型巨核細(xì)胞；右為慢性型患者，箭頭所指為顆粒型巨核細(xì)胞。2. 繼發(fā)性血小板減少性紫癜

9、是指有明確的病因或在某些原發(fā)病的基礎(chǔ)上發(fā)生的血小板減少伴隨臨床出血綜合征。它不是一種獨(dú)立性疾病而是原發(fā)病的一種臨床表現(xiàn)。臨床特點(diǎn)：有類似ITP 的皮膚、黏膜和內(nèi)臟出血的傾向。實(shí)驗(yàn)檢查：除 CRT陽性、 PLT 減少和 BT 延長外 ，可有血塊收縮和凝血酶原消耗試驗(yàn)不佳。依據(jù)不同病因有不同的檢查結(jié)果。繼發(fā)性血小板減少性紫癜的病因和分類1. 生成減少（ 1）物理因素：超量或長期電離輻射，如X 線等（ 2）化學(xué)因素：苯、醇、鉛、有機(jī)磷等（ 3）藥物因素：抗腫瘤藥物、抗生素、磺胺等（ 4）造血系統(tǒng)疾?。涸僬稀?PNH、急性白血病、 MM等（ 5）其他某些感染性疾病（如肝炎后再障）2. 血小板破壞增多（

10、 1）藥物免疫性血小板減少性紫癜、輸血后紫癜和新生兒紫癜（ 2）免疫性疾病： SLE、 Evans 綜合征、惡性淋巴瘤等3. 血小板耗損過多： DIC、TTP、 HUS和體外循環(huán)等4. 血小板分布異常（ 1）脾功能亢進(jìn)、肝硬化伴脾腫大）（ 2）髓外造血、骨髓纖維化等3. 血小板功能異常性疾?。?1）血小板無力癥（ thrombasthenia）：亦稱 Glanzmann 病。系常染色體隱性遺傳。它的基本缺陷是血小板膜 GP b/ a 數(shù)量減少或缺乏，也可出現(xiàn)GP b/ a 基因的缺陷?；颊叩难“鍖DP、膠原、腎上腺素、凝血酶、花生四烯酸等誘導(dǎo)劑無聚集反應(yīng)，但對瑞斯托霉素（ristomyci

11、n）有聚集反應(yīng) 。（ 2）巨血小板綜合征：亦稱 Bernard-Soulier綜合征，系常染色體隱性遺傳。它的基本缺陷是血小板膜 GP b/ 或 GPV的數(shù)量減少或缺乏，也可有 GP b/ 或 GPV基因的缺陷。 患者的血小板膜不能結(jié)合vWF，使其不能黏附于內(nèi)皮下組織，并對瑞斯托霉素（ristomycin）不發(fā)生聚集反應(yīng)。（ 3）貯藏池病（storagepooldisease）：指血小板缺乏貯存顆?；蚱鋬?nèi)容物釋放障礙。包括致密顆粒缺陷癥、 - 顆粒缺陷癥（亦稱灰色血小板綜合征）以及致密體與- 顆粒聯(lián)合缺陷癥。該病系常染色體隱性遺傳，有的呈常染色體顯性遺傳?；颊叩难“鍖DP、膠原和凝血酶等誘

12、導(dǎo)劑缺乏釋放反應(yīng)，故釋放產(chǎn)物減少。（ 4）血小板第3 因子（ PF3）缺乏癥：亦稱血小板病（thrombopathia），系常染色體隱性遺傳?；颊叩难“迥ち字慕Y(jié)構(gòu)或成分有缺陷，故其表面缺乏凝血因子a 和 a 的受體的表達(dá)，致使血小板不能有效地提供凝血催化表面，引起凝血機(jī)制異常，表現(xiàn)為白陶土凝血時(shí)間延長。四、 常見凝血因子異常所致出血性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷1. 血友病 （ hemophilia）（ 1）概述：血友病是一組遺傳性因子和基因缺陷、基因突變、基因缺失、基因插入等導(dǎo)致內(nèi)源凝血途徑激活凝血酶原酶的功能發(fā)生障礙所引起的出血性疾病。包括血友病A（ he-mophiliaA）或稱血友病甲、因子缺乏

13、癥或 AHG缺乏癥； 血友病 B（ hemophiliaB ）或稱血友病乙。 血友病 A、B 均為性連鎖隱性遺傳病，基因分別位于 Xq28、 Xq27。（ 2）臨床特點(diǎn)： 患者表現(xiàn)為自發(fā)性或輕微外傷后出血難止，出血常發(fā)生于負(fù)重的大關(guān)節(jié)腔內(nèi)（膝、踝、肘、腕、髖、肩關(guān)節(jié)）和負(fù)重的肌肉群內(nèi)（肱三頭肌、股四頭肌、腓腸肌、腰大?。?。尚可發(fā)生內(nèi)臟出血或致命的顱內(nèi)出血。反復(fù)關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血是本病的出血特征之一，且常致關(guān)節(jié)腔纖維組織增生和粘連，造成關(guān)節(jié)畸形和殘疾。血友病患者常見的出血部位）血友病患者常見的關(guān)節(jié)病變（ 3）實(shí)驗(yàn)室檢查1）篩檢試驗(yàn)： APTT延長， BT、 PT、TT 正常 。2）糾正試驗(yàn)：曾用STG

14、T或 TGT及其糾正試驗(yàn)。3）凝血因子促凝活性檢測：因子活性（C 或 C）減低是常用的確診試驗(yàn)，依此可將各因子缺乏癥分為重型（1%）、中型（ 1% 5%）、輕型（ 5% 25%）和亞臨床型（25%45%）。4）凝血因子抗原含量檢測：因子抗原含量（ F Ag 和 F Ag）減低或正常 。若結(jié)合因子促凝活性檢測的結(jié)果，可配對確定各因子的交叉反應(yīng)物質(zhì)（ crossreactingmaterial， CRM）屬于陽性或陰性。5）排除試驗(yàn)： 做 BT 和 vWF Ag 檢測以排除vWD；做 APTT以排除各因子的抑制物（尤其因子抑制物）。6）攜帶者和產(chǎn)前診斷：根據(jù)臨床需要尚可用基因探針、DNA印跡技術(shù)、

15、限制性片段長度多態(tài)性作攜帶者診斷及產(chǎn)前診斷。7）基因分析：深入研究尚需做遺傳基因分析，以確定基因突變的類型，為研究病因、發(fā)病機(jī)制和基因治療奠定理論基礎(chǔ)。2. 血管性血友?。╲onWillebranddisease， vWD）（ 1）概述： vWD是由于因子復(fù)合物中的血管性血友病因子（vonWillebrandfactor， vWF）基因的合成與表達(dá)缺陷而導(dǎo)致它的質(zhì)和量異常所引起的出血性疾病。vWD是僅次于血友病A 的另一種常見的出血性疾病。（ 2）分型：根據(jù)遺傳方式、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果，大體可以將其分為三型。1）型：主要是由于vWF量的合成減少所致，而vWF的多聚體的結(jié)構(gòu)基本正常。本型

16、患者為常染色體顯性遺傳。2）型：主要是由于vWF的結(jié)構(gòu)與功能缺陷所致，又分為A 亞型、 B亞型、 M亞型和 N 亞型。3）型：主要是由于vWF的抗原和活性均極度減低或缺如所致。型患者為常染色體隱性遺傳，臨床出血嚴(yán)重。（ 3）實(shí)驗(yàn)室檢查：各型檢驗(yàn)參見表：vWD分類與檢驗(yàn)結(jié)果vWD遺傳方瑞斯托霉素RIPA多聚體結(jié)構(gòu)式因子vWF抗原輔因子活性型顯性5% 30% 血漿、血小板多聚體均正常 A 型顯性或正?；蛘?血漿中缺乏大的和中等大小的多聚體血漿中缺乏大的多聚B 亞型顯性或正常或正常 或正常體，血小板多聚體類型正常） M亞型多聚體分布正常，（ multimer ）衛(wèi)星條帶類型可異常N亞型隱性中等度正

17、常正常血漿、血小板中（ normandy）正常多聚體正常型隱性中等度至缺乏或很缺乏血漿或血小板中無或明顯少缺乏有少量多聚體3. 依賴維生素K 凝血因子缺乏癥（ 1）概述： 由于缺乏維生素K 所引起的因子、和凝血酶原缺乏，稱為依賴維生素K 凝血因子缺乏癥 。本癥常有明確的原因，且呈多個(gè)因子聯(lián)合缺乏，因此臨床上除有原發(fā)病的表現(xiàn)外，尚有皮膚、黏膜和內(nèi)臟的出血傾向。臨床常見的原因有吸收不良綜合征、腸道滅菌綜合征、新生兒出血癥、口服抗凝藥等。（ 2）實(shí)驗(yàn)室檢查：篩檢試驗(yàn)APTT、 PT 延長和肝促凝血酶原激酶試驗(yàn)（HPT）減低。然而因子C、 C、 C 和 C 水平減低有助于明確診斷。蛋白 C 和蛋白 S

18、 活性也降低。4. 肝臟疾病的凝血障礙（ 1）概述：出血是肝臟疾病的常見癥狀。出血常表現(xiàn)為皮膚瘀斑，黏膜出血（鼻出血、牙齦出血），月經(jīng)過多，內(nèi)臟出血（黑便、血尿等），且出血的嚴(yán)重程度與肝功能損害的程度呈正相關(guān)。肝病出血的原因甚為復(fù)雜，涉及一期止血、二期止血、纖溶亢進(jìn)和血小板異常等各個(gè)方面，主要與以下幾個(gè)方面有關(guān)：凝血因子和抗凝蛋白合成減少，導(dǎo)致凝血和抗凝機(jī)制發(fā)生紊亂；凝血因子和抗凝蛋白消耗增多；異?？鼓锖脱?FDP增多；血小板減少及其功能障礙。（ 2）實(shí)驗(yàn)室檢查：參見表：主要肝臟疾病血栓與止血檢驗(yàn)的結(jié)果*急性肝炎慢性肝炎重癥肝炎肝硬化原發(fā)性肝癌肝葉切除凝血試驗(yàn)APTTN/ /NPTN/ /N

19、TTN/ /NHPTN/ 凝血因子依 K 因子活性N/ / 不定Fg 和 F CN/ N/ / 不定F CN/ /NvWF Ag抗凝試驗(yàn)AT- N/ /NPC和 PSN/ /N類肝素物質(zhì)NN/ N/ Hc- N/ 纖溶試驗(yàn)ELTNN/ 不定不定t-PAPAI）PLGN 2-PINFDPN/ N/ D-DN/ N/ /N血小板試驗(yàn)BPCNN/ 不定血小板功能N/ /N /N/N不定膜糖蛋白NBTNNNN注： * ，大致的結(jié)果； * ，依賴 K 凝血因子；，增高或延長；，明顯增高或延長；，減低或縮短；，明顯減低或縮短； N，正常； HPT，肝促凝血酶原激酶試驗(yàn)； Hc- ，肝素輔因子5. 遺傳性纖

20、維蛋白原缺陷癥（ 1）遺傳性纖維蛋白原缺乏癥（hereditaryfibrinogendeficiency）：臨床上分為低纖維蛋白原血癥（hypofibrinogenemia）和無纖維蛋白原血癥兩種。纖維蛋白原0.9g/L可診斷為低纖維蛋白原血癥，0.5g/L可診斷為無纖維蛋白原血癥。（ 2）異常纖維蛋白原血癥（ dysfibrinogenemia ）：它是由于纖維蛋白原分子結(jié)構(gòu)發(fā)生基因缺陷所致。包括： 纖維蛋白肽 （ FPA或 FPB）釋放障礙， 如異常纖維蛋白原 Barelona 型； 纖維蛋白單體聚合障礙，如 Paris 、型；纖維蛋白交聯(lián)異常，如 Tokyo 型；纖維蛋白原對纖溶酶原結(jié)

21、合能力降低，如 NewYorkI型等。延長的 CT、APTT、PT、RVVT、爬蟲酶時(shí)間和減低的PadT、PagT，均可被正常血漿或纖維蛋白原所糾正。6. 遺傳性因子缺乏癥（hereditaryfactor deficiency）（ 1）概述：本癥是由于因子或構(gòu)成因子的亞基遺傳性缺乏或合成速率異常導(dǎo)致因子a 的活性減低， 不能有效地使可溶性的纖維蛋白單體交聯(lián)成穩(wěn)定的纖維蛋白。純合子患者常有延遲性出血（創(chuàng)傷、手術(shù)當(dāng)時(shí)出血不多，12 36h 后出血增多），創(chuàng)面愈合不佳（愈合延遲和瘢痕攣縮）以及生育能力低下（女性常有習(xí)慣性流產(chǎn)，男性多不育），新生兒的臍帶殘段出血等。雜合子型患者一般無出血傾向。（ 2

22、）實(shí)驗(yàn)室檢查：有臨床出血而APTT、 PT 正常時(shí)，首先懷疑本癥F定性試驗(yàn)即尿素溶解試驗(yàn)。該試驗(yàn)特異性高，靈敏度低，不能檢出雜合子型的患者。如需要可進(jìn)一步確診需進(jìn)行F定量檢測。五、 循環(huán)抗凝物增多1. 狼瘡抗凝物增多（ 1）概述： 狼瘡抗凝物是一種免疫球蛋白，多數(shù)為IgG，少數(shù)為 IgM 或、二者混合存在。該物質(zhì)可能直接抑制凝血酶原酶復(fù)合物中的磷脂成分；也可能阻礙因子a 與 a 的相互作用，故影響了凝血酶原酶的生成。狼瘡樣抗凝物除見于 SLE外，還見于自身免疫性疾病、惡性腫瘤和藥物所致的免疫反應(yīng)。臨床上患者多有血栓栓塞的發(fā)生，也可引起流產(chǎn)。（ 2）實(shí)驗(yàn)室檢查：APTT延長，但不能被正常血漿糾正，患者血漿與正常人血漿等量混合，其APTT結(jié)果仍然超過正常對照的4 倍；狼瘡樣抗凝物檢測結(jié)果呈陽性，有確診價(jià)值。2. 肝素樣抗凝樣物質(zhì)增多（ 1）概述：肝素樣抗