《兒科腎臟PBL》PPT課件

1、兒科腎臟PBL 第一部分資料 文文是個(gè)活潑可愛的女孩，今年5歲，正上幼兒園中 班。是家中的“小公主、皮大王”。爺爺、奶奶、外公、 外婆都圍著她團(tuán)團(tuán)轉(zhuǎn)。平時(shí)吃飯是老人端著飯碗追著喂， 不愛喝水就拿飲料、牛奶代替。怕她營養(yǎng)不夠，鈣片、魚 肝油、小施爾康一直補(bǔ)充。巧克力更是她的最愛，家里從 來不斷貨。最近小家伙忽然變得“文靜”起來，幼兒園回 家后也不瘋玩了，就愛坐在電視機(jī)前看動畫片。早上起床 ，眼睛總覺著有些腫，可到下午又不明顯了，家里人也沒 引起注意。那天下午，奶奶和平時(shí)一樣去幼兒園接寶貝孫 女，只見小文文無精打采的。老師告訴奶奶：小文文今天 中午吐了二次，精神也不好。在回家的路上，文文神秘兮 兮

2、地告訴奶奶：“我今天小便象可樂一樣的?！蹦棠搪犃?嚇一跳，問道：“那你沒有告訴老師嗎？”“沒有。還有 我這里痛?！蔽奈闹钢∧X袋說。到家后，奶奶一直惦記 著文文的小便，好不容易等到了小家伙的小便，一看簡直 就和可口可樂沒啥兩樣。 第一部分病史提供的資料 （尿色改變） 晨起眼瞼水腫，下午不明顯， 嘔吐2次，頭疼，精神萎靡 患者，女性，5歲 不愛喝水，牛奶、飲料代替； 常服鈣片、魚肝油、小施爾康； 常吃巧克力。 疑問一： 可樂尿是什么 鑒別：鑒別： 病史病史（有無進(jìn)食引起紅有無進(jìn)食引起紅 色尿的藥物、色尿的藥物、 食物，月經(jīng)來潮食物，月經(jīng)來潮） 顯微鏡尿液分析顯微鏡尿液分析 尿試紙檢查尿試紙檢查

3、原因原因 部位部位 血尿定義： 新鮮尿液離心沉淀后，光鏡下每高倍鏡視野有紅細(xì)胞數(shù) 3 個(gè) 或 1.0106/L。 分 類 肉眼血尿 macroscopic (gross) hematuria 尿色呈洗肉水樣或血色 鏡下血尿 microscopic hematuria 尿液外觀正常，經(jīng)顯微鏡檢查方能確定 尿色 血尿原因 泌尿系統(tǒng)疾病 全身性疾病 藥物與化學(xué)因素 泌尿系統(tǒng)鄰近器官疾病 其他 血尿定位(腎臟、其他部位？) 方法 病史 尿中有無血塊、血塊形狀等 體檢 腎區(qū)叩痛、輸尿管壓痛等 尿三杯試驗(yàn) 第一杯含血：前尿道,如尿道炎等。 第三杯(終末)含血：提示病變部位在膀胱底部、后尿道或 前列腺部位，

4、如前列腺炎、精囊炎等。 全程血尿：膀胱或膀胱以上如腎盂腎炎，腎小球炎等。 結(jié)合資料上的信息 晨起眼瞼水腫，中午不明顯重度提示腎臟方面的 疾病。 懷疑 2.電解質(zhì)紊亂 3.腦水腫？ 疑問二 繼發(fā)性繼發(fā)性 遺傳性遺傳性 原發(fā)性腎臟病 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎： APSGN 非鏈球菌感染后腎病 急進(jìn)行腎小球腎炎 IgA腎病 遷延性腎小球腎炎 慢性腎小球腎炎急性發(fā)作 腎病綜合征腎病綜合征 繼發(fā)性 紫癜性腎炎 狼瘡性腎炎 乙肝病毒相關(guān)性腎炎 其他 毒物和藥物中毒或其他全身性疾病（血友病、蠶豆 病等） 遺傳性 先天性腎病綜合征 遺傳性進(jìn)行性腎炎（Alport綜合征） 家族再發(fā)性血尿 其他 這些都需要新

5、的證據(jù)！ 進(jìn)一步詢問病史及行進(jìn)一步的檢查 我們還需什么 血尿性狀 伴隨癥狀 既往史 家族史 用藥史 體溫、血壓、呼吸、體溫、血壓、呼吸、 脈搏脈搏 有無貧血貌有無貧血貌 體重有無改變體重有無改變 皮膚粘膜有無出血皮膚粘膜有無出血 腎區(qū)壓痛及叩擊痛腎區(qū)壓痛及叩擊痛 輸尿管壓痛點(diǎn)壓痛輸尿管壓痛點(diǎn)壓痛 尿檢：尿檢：血常規(guī)、血沉、血常規(guī)、血沉、 尿常規(guī)、尿紅細(xì)胞相尿常規(guī)、尿紅細(xì)胞相 關(guān)顯微鏡、關(guān)顯微鏡、2424小時(shí)尿小時(shí)尿 蛋白定量，蛋白定量，2424小時(shí)尿小時(shí)尿 量、量、特殊檢查：特殊檢查：超聲、超聲、 腎穿刺活檢腎穿刺活檢 陽性癥狀：胃納差，嘔吐，精神萎靡，三周前曾患化膿 性扁桃腺炎，頭孢美唑（三

6、代）治愈 陰性癥狀：未進(jìn)食特殊食物，小便無疼痛不適 雙眼瞼輕度浮腫，雙下肢水腫，無發(fā)熱，心率105次/分 （偏快），BP：140/95mmHg。尿棕紅色，尿蛋白陽性， 紅細(xì)胞滿視野，細(xì)胞管型2-3/Hp 無發(fā)熱，心律整齊，心音有力，肺腹部體檢無特殊，尿 比重酸堿度正常，白細(xì)胞正常，尿常規(guī)的紅細(xì)胞血紅 蛋白正常，白細(xì)胞酯酶陰性，尿糖尿酮體尿膽原均陰 性。 新的信息 可樂色尿是血尿 （尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞滿視野） 血尿與食物、藥物服用關(guān)系不大 尿路感染可能小 溶血性疾病如蠶豆病排除 糖尿病相關(guān)疾病排除 重點(diǎn)懷疑： 多見兒童和青少年，以多見兒童和青少年，以5 51414歲歲多見多見 單擊添加 APSGN

7、 三周前曾患化膿 性扁桃腺炎 血尿 尿棕紅色，鏡檢 細(xì)胞滿視野 水腫 雙眼瞼輕度浮腫， 雙下肢水腫 BP： 140/95mmHg 高血壓 鏈球菌前驅(qū)感染 但尚不能確診！ 懷疑 還有腎病綜合征！ 大量蛋白尿大量蛋白尿 未檢未檢 低白蛋白血癥低白蛋白血癥( (血漿白蛋白低于血漿白蛋白低于30g/L)30g/L) 高膽固醇血癥，高膽固醇血癥， 不同程度的水腫不同程度的水腫 多為學(xué)齡前兒童，多為學(xué)齡前兒童，3 35 5歲為發(fā)病高峰歲為發(fā)病高峰 還應(yīng)完善相關(guān)檢查！還應(yīng)完善相關(guān)檢查！ 第二部分資料：入院后檢查 尿紅細(xì)胞畸變率檢查提示腎性血尿 心電圖竇性心動過速 血常規(guī)：106g/L（水鈉潴留），血沉加快

8、補(bǔ)體：總補(bǔ)體、C3、C4 ASO鏈球菌感染史 肝功能正常（白蛋白值正常） 腎功能：BUN，Cr腎功能異常 血脂正常 24小時(shí)尿蛋白定量蛋白尿，但不在腎病綜合征范圍 尿微量蛋白系列非選擇性蛋白尿病變較嚴(yán)重 B超檢查正常排除腎臟先天畸形、結(jié)石、慢性腎炎 乙肝三對半排除乙肝相關(guān)性腎炎 抗核抗體與ANA十四項(xiàng)排除狼瘡 腦電圖正常 診斷為 文文的診斷依據(jù)： 在扁桃體炎后后3周發(fā)生浮腫（眼瞼、下肢），尿色棕紅 ，血壓高（140/95mmHg），24h尿量550mL 24h尿蛋白定量655mg/24小時(shí)，尿常規(guī)鏡下血細(xì)胞滿視 野，有氮質(zhì)血質(zhì)，總補(bǔ)體、C3、都C4低 鏈球菌感染史和ASO高 AGN 急性起病，

9、多有前驅(qū)感，以血尿?yàn)橹?，伴不同程度蛋白?，可有水腫高血壓或腎功能不全，病程多在一年內(nèi)?？煞?為 非鏈球菌感染后腎小球腎炎 APSGNAPSGN 臨床癥狀為： 前驅(qū)鏈球菌感染 典型表現(xiàn)水腫、少尿、高血壓、血尿、蛋白尿 并發(fā)癥：嚴(yán)重循環(huán)充血、高血壓腦病、急性腎衰 休息休息 飲食飲食 抗感染抗感染 對癥處理對癥處理 休息 急性期需臥床23周，直到肉眼血尿消失，水腫減退，血 壓正常，即可下床作輕微活動。血沉正?？缮蠈W(xué)，但應(yīng)避血沉正?？缮蠈W(xué)，但應(yīng)避 免重體力活動免重體力活動。尿沉渣細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)正常后方可恢復(fù)體力 活動。 飲食 對有水腫高血壓者應(yīng)限鹽及水。食鹽以60mg(kgd)為 宜。水分一般以不顯性

10、失水加尿量計(jì)算。有氮質(zhì)血癥者應(yīng) 限蛋白，可給優(yōu)質(zhì)動物蛋白05g(kgd)。 抗感染 有感染灶時(shí)用青霉素1014天 對癥處理 水腫 利尿：經(jīng)控制水鹽人量仍水腫少尿者可用氫氯噻嗪12mg (kgd)，分23次口服。無效時(shí)需用呋噻米，口服劑 量25mg(kgd)，注射劑量12mS(k8次)，每日1 2次，靜脈注射劑量過大時(shí)可有一過性耳聾。 高血壓（患者文文的血壓過高要注意監(jiān)護(hù)） 降壓：凡經(jīng)休息，控制水鹽攝入、利尿而血壓仍高者均應(yīng) 給予降壓藥。硝苯地平：系鈣通道阻滯劑。開始劑量為 025mg(kgd)，最大劑量1mg(kgd)，分三次口服 。在成人此藥有增加心肌梗死發(fā)生率和死亡率的危險(xiǎn)，一 般不單獨(dú)使

11、用?？ㄍ衅绽合笛芫o張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 。初始劑量為0305mg(kgd)，最大劑量56mg (kg，d)，分3次口服，與硝苯地平交替使用降壓效果更 佳 如果出現(xiàn)并發(fā)癥 嚴(yán)重循環(huán)充血的治療嚴(yán)重循環(huán)充血的治療 (1)矯正水鈉潴留，恢復(fù)正常血容量，可使用呋噻米注射。 (2)表現(xiàn)有肺水腫者除一般對癥治療外可加用硝普鈉，5 20mg加入5葡萄糖液100ml中，以1g(kgmin)速度 靜滴，用藥時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測血壓，隨時(shí)調(diào)節(jié)藥液滴速，每分鐘 不宜超過8gkg，以防發(fā)生低血壓。滴注時(shí)針筒、輸液 管等須用黑紙覆蓋，以免藥物遇光分解。 (3)對難治病例可采用腹膜透析或血液濾過治療。 6高血壓腦病的治療高血壓腦病的

12、治療 原則為選用降壓效力強(qiáng)而迅速的 藥物。首選硝普鈉，用法同上。有驚厥者應(yīng)及時(shí)止痙。 7急性腎衰竭的治療急性腎衰竭的治療 預(yù)后 預(yù)后良好，95%的APSGN病例能完全恢復(fù)。 并不像腎病綜合征一樣容易復(fù)發(fā)。 預(yù)防重點(diǎn)是防治感染 另外文文的飲食問題！ 文文的飲食： 鈣片-Ca，過量鈣增加結(jié)石危險(xiǎn)，干擾其他礦物質(zhì)吸收 （鐵，鋅，美） 魚肝油-角鯊烯， AKG， EPA和DHA，維生素A、維生 素D（應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下服用） 小施爾康-維，葉酸，煙酰胺，脂溶性維生素過量可蓄積 中毒 飲料，牛奶代水-高糖飲料，牛奶貧鐵 巧克力-含銅食物，但攝入應(yīng)適量。純能量零食容易導(dǎo)致 肥胖問題。而且大量糖分的攝入容易導(dǎo)致體內(nèi)血糖過高影 響正常飲食，不易培養(yǎng)正常的飲食習(xí)慣。 5歲文文與成人最大的不同在于她正處于生長發(fā)育的階段 ，充足的結(jié)構(gòu)合理的營養(yǎng)有利于其健康成長。 無論是能量過多或能量過少，或是營養(yǎng)素結(jié)構(gòu)不合理都有 可能導(dǎo)致疾病的發(fā)生，妨礙正常的生長發(fā)育。 學(xué)齡前兒童營養(yǎng) 每日飲奶 選擇營養(yǎng)豐富，易消化食物（魚蝦，肝泥） 在良好環(huán)境下規(guī)律進(jìn)餐，重視良好飲食習(xí)慣培養(yǎng)（定時(shí)， 適量，與全家人一同進(jìn)餐，可避免挑食，偏食） 鼓勵(lì)戶外活動，合理安排零食，避免過瘦或肥胖（普通食 物，奶類維D含量不足，需每日1-2小時(shí)戶外活動，零食以 水果乳制品為主，不應(yīng)影響主餐食欲，避免純能量零食攝 入量） 每天足量飲水，少喝