生命體征的觀察與護理完整版

1、 生命體征生命體征 (Vital Signs) 體溫體溫 ( (temperaturetemperature) ) 脈搏脈搏 ( (PulsePulse) ) 呼吸呼吸 ( (respirationrespiration) ) 血壓血壓 ( (blood pressureblood pressure) ) 體溫的觀察及護理體溫的觀察及護理 observation and nursing of temperature 學習目標：學習目標： 1、掌握正常體溫的范圍、發(fā)熱的護理以及體 溫的測量和注意事項。 2、熟悉體溫計的消毒與檢測。 一、體溫的產(chǎn)生與調(diào)節(jié)一、體溫的產(chǎn)生與調(diào)節(jié) 體溫：體溫：也稱體腔溫

2、度，是指身體胸腔、 腹腔和中樞神經(jīng)的溫度，其特點是相 對穩(wěn)定且較皮膚溫度高。 皮膚溫度也稱體表溫度，皮膚溫度也稱體表溫度，可受環(huán)境溫度的 影響且低于正常溫度。 正常體溫及生理變化正常體溫及生理變化 部位部位 平均溫度平均溫度 正常范圍正常范圍 口溫口溫 37 37 36.336.337.237.2 肛溫肛溫 37.5 37.5 36.536.537.737.7 腋溫腋溫 36.5 36.5 36.036.037.037.0 異常體溫的觀察異常體溫的觀察 體溫過高又稱體溫過高又稱發(fā)熱發(fā)熱： 指機體在指機體在致熱原致熱原的作用下使體溫調(diào)節(jié)中的作用下使體溫調(diào)節(jié)中 樞的調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高

3、樞的調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高 。 判斷標準判斷標準: : 腋溫腋溫3737, ,口溫口溫37.537.5或一晝夜或一晝夜 體溫波動在體溫波動在11以上以上 。 原因：原因：感染性發(fā)熱、非感染性發(fā)熱感染性發(fā)熱、非感染性發(fā)熱 體溫過高的臨床分度體溫過高的臨床分度 分度分度 溫度范圍溫度范圍 低熱低熱 37.538.0 中等熱中等熱 38.139.0 高熱高熱 39.141.0 超高熱超高熱 41以上以上 體溫過高的臨床過程體溫過高的臨床過程 1 1、體溫上升期、體溫上升期 表現(xiàn)：表現(xiàn)：驟升、漸升，畏寒、皮膚蒼白、無汗驟升、漸升，畏寒、皮膚蒼白、無汗。 護理：護理：保暖、給予熱飲保暖、給予熱

4、飲 2 2、高熱持續(xù)期、高熱持續(xù)期 表現(xiàn)：表現(xiàn)：皮膚潮紅、灼熱、呼吸快、深皮膚潮紅、灼熱、呼吸快、深 護理：護理：對因治療，物理或藥物降溫對因治療，物理或藥物降溫 3 3、退熱期、退熱期 表現(xiàn)：表現(xiàn)：皮膚溫度降低、出汗皮膚溫度降低、出汗 護理：護理：及時更換衣被、保暖，密切觀察病情及時更換衣被、保暖，密切觀察病情 異常體溫的護理異常體溫的護理 發(fā)熱患者的護理： 降低體溫降低體溫 病情觀察病情觀察 維持水電解質(zhì)平衡維持水電解質(zhì)平衡 補充營養(yǎng)補充營養(yǎng) 增進病人舒適，預防增進病人舒適，預防 并發(fā)癥并發(fā)癥 保證休息保證休息 心理護理心理護理 五、體溫的測量五、體溫的測量 體溫計的主要種類：水銀體溫計、

5、水銀體溫計、 電子體電子體 溫計溫計 、可棄式體溫計、可棄式體溫計、 紅外成像快速紅外成像快速 測溫系統(tǒng)測溫系統(tǒng) 水銀體溫計水銀體溫計 mercury thermometer 最常用最常用 腋 表 口口 表表 肛肛 表表 電子體溫計電子體溫計 可棄式體溫計（化學點式體可棄式體溫計（化學點式體 溫計）溫計） 電子耳溫計（耳式紅電子耳溫計（耳式紅 外測溫計）外測溫計） 體溫測量目的體溫測量目的* 1.1.判斷體溫有無異常。判斷體溫有無異常。 2.2.動態(tài)監(jiān)測體溫變化，分析熱型及動態(tài)監(jiān)測體溫變化，分析熱型及 伴隨癥狀。伴隨癥狀。 3.3.協(xié)助診斷，為預防、治療、康復、協(xié)助診斷，為預防、治療、康復、

6、護理提供依據(jù)。護理提供依據(jù)。 腋溫測腋溫測 (axillary temperature(axillary temperature) ) 肛溫測量肛溫測量 (rectal temperature(rectal temperature) ) 口溫測量口溫測量 (oral temperature) 口溫口溫：進食、進水：進食、進水3030分鐘后再測分鐘后再測 如不慎咬破體溫計如不慎咬破體溫計，應，應 1 1、立即清除玻璃碎屑，以免損傷口腔粘膜。、立即清除玻璃碎屑，以免損傷口腔粘膜。 2 2、口服蛋清或牛奶，以保護消化道粘膜并延緩汞的吸、口服蛋清或牛奶，以保護消化道粘膜并延緩汞的吸 收。收。 3 3、

7、病情允許者，進食粗纖維食物，以加快汞的排出。、病情允許者，進食粗纖維食物，以加快汞的排出。 腋溫：腋溫：擦干腋窩擦干腋窩 肛溫：肛溫：坐浴坐浴3030分鐘以后再測分鐘以后再測 不同方法的注意要點不同方法的注意要點 1 1、口腔測溫法、口腔測溫法 部位：舌系帶兩側(cè)的舌下熱袋部位：舌系帶兩側(cè)的舌下熱袋 時間：時間：3 3 5min 5min 2 2、腋下測溫法、腋下測溫法 部位：腋窩深處部位：腋窩深處 時間：時間：10min10min 3 3、直腸測溫法、直腸測溫法 部位：肛門內(nèi)部位：肛門內(nèi)34cm 34cm 時間：時間：3min3min 脈搏的觀察與護理脈搏的觀察與護理 脈搏：在每一個心動周期，

8、由于心臟的收縮和舒張，在每一個心動周期，由于心臟的收縮和舒張， 動脈內(nèi)壓力發(fā)生周期性變化，導致動脈壁產(chǎn)生有節(jié)動脈內(nèi)壓力發(fā)生周期性變化，導致動脈壁產(chǎn)生有節(jié) 律的搏動，稱為動脈搏動律的搏動，稱為動脈搏動。 脈率：即每分鐘脈搏搏動的次數(shù)。正常成人安靜狀態(tài)下， 脈率為60100次/min；脈律均勻、規(guī)則、間隔時間 相等、跳動力量相等；脈搏強弱相等；動脈壁有彈性。 在正常情況下脈率和心率是一致的，脈率是心率的指 示，當脈率微弱難以測得時，應測心率。 脈搏的測量脈搏的測量 一、測量部位 最常用-橈動脈橈動脈 二、方法 評估 1、30min內(nèi)無劇烈活動、情緒波動 2、患者有無偏癱、功能障礙 實施 1、一般患

9、者，用中等壓力，測 30s30s2 2 2、脈搏微弱觸不清時，聽心率 1min1min 3、脈搏短絀 兩人同時計數(shù)心率和脈搏一 分鐘，由數(shù)心率者發(fā)口令。 血壓的觀察與護理血壓的觀察與護理 血壓：是血管內(nèi)流動的血液對血管壁的側(cè)壓力，一 般是指體循環(huán)的動脈血壓。 血壓的觀察： 正常人的血壓：收縮壓為90-140mmHg，舒張壓： 60-90mmHg，脈壓差為30-40mmHg。 高血壓：正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓為大于等于 140mmHg，舒張壓大于90mmHg。 低血壓:正常成人安靜狀態(tài)下低于90/60mmHg。 血壓水平的定義和分類血壓水平的定義和分類WHO/ISH 類別 收縮壓 舒張壓 理想血

10、壓 120 80 正常血壓 130 =180 =110 單純收縮期高血壓 =140 90 亞組臨界收縮期高血壓 140-149 90 注意事項： 血壓過高或過低都是嚴重的病理情況，如血壓過 高可增加心臟的功能，引發(fā)小血管破裂等；血壓 過低可影響全身組織器官的血液供應，引起缺氧 導致臟器的功能障礙。因此應該重視血壓的測量。 發(fā)現(xiàn)異常應及時報告醫(yī)生。 測量方法（臺式血壓計）測量方法（臺式血壓計） 測量部位：以常在上肢肘窩的肱動脈處測量為方便。 用物：血壓計、聽診器、記錄本、筆。 坐位坐位 袖帶袖帶 血壓計血壓計 操作流程： 量前休息（15-30min） 體位適宜（坐位或仰臥位被測肢體與心臟平行）

11、纏好袖帶（手掌向上，肘部伸直，袖帶下緣距肘窩2-3cm， 一指為宜） 正確測量：聽診器置于肱動脈搏動最明顯處，關(guān)閉氣門，充 氣置肱動脈搏動消失在升高20-30hhmg，緩慢放氣，第一 聲搏動音為收縮壓，搏動音消失或減弱為舒張壓。 整理用物 記錄結(jié)果 注意事項：注意事項： 重復測量時，先將袖帶內(nèi)氣 體驅(qū)盡，將汞柱降至“0”點。 盡量做到定時、定部位、定 體位和定血壓計測量。 血壓計應平穩(wěn)放置，不可倒 置，用后袖帶內(nèi)氣體要放盡， 平卷。 打氣不可過高、過猛，否則 造成水銀外泄。慢慢放開氣 門，不要把氣囊閥放得太松， 以免掉落丟失. 血壓計抬起向右傾斜30-35度， 使水銀完全進入水銀壺內(nèi)， 然后關(guān)

12、閉血壓計開關(guān)。 測量方法（電子血壓計）測量方法（電子血壓計） 1.將手臂（偏癱患者應在健側(cè)上肢進行測量）放在 與心臟同一水平的高度(即坐時手臂應與第四肋骨 在同一高度上，仰臥時手臂應與腋中線保持水平) 并外展45度。測量時取下左手腕上的所有飾物， 卷起衣袖。 2.手掌朝上，將腕套套入您的左手腕，腕套邊距手 掌末端約1cm。 3.扣緊手腕套，保持血壓計與心臟同一水平線。 4.按開始鍵，開始測量。 注意事項： 1.自動測壓過程，患者不能有動作（避免講話、移 動身體、肢體等干擾因素），否則因肌肉運動出 現(xiàn)的假波，使測壓失敗或血壓值偏高。 2.在測血壓前，先靜坐片刻，使精神安靜下來。 3.情緒緊張和激

13、動之后不可馬上測血. 4.劇烈運動之后和勞動之后不可馬上測血壓. 5.手臂平放，手心向上，上臂和心臟在同一水平位 上，肌肉要放松。如果是臥式，也要使上臂和心 臟處于同一水平，不能過高或過低 呼吸的觀察及護理呼吸的觀察及護理 呼吸的定義： 呼吸是指機體在新陳代謝過程中，不斷地從外界 吸取氧氣，排出二氧化碳的過程，即機體和環(huán)境 之間的氣體交換。 正常呼吸：成人安靜狀態(tài)下呼吸為16-20次/分，節(jié) 律規(guī)則，頻率與深淺度均勻平穩(wěn)，呼吸無聲不費 力。 呼吸增快：呼吸頻率每分鐘超過24次。 呼吸過緩：呼吸頻率每分鐘低于12次。 呼吸的測量呼吸的測量 1.護士仍保持診脈手勢，觀察病人胸部或腹部起伏 （一起一伏為一次呼吸） 2.測量30s，將所得值乘以2，即為呼吸頻率，如病 人呼吸不規(guī)則及嬰兒應測1min。 3.為重病人呼吸微弱不宜觀察時，可用少許棉花置 于病人鼻孔前，觀察棉花纖維吹動情況，計數(shù) 1min。 注意事項：測呼吸時應轉(zhuǎn)移病人注意力，使其處于 自然的呼吸狀態(tài)，以保持測量的準確性。 血氧飽和度的監(jiān)測血氧飽和度的監(jiān)測 血氧飽和度(SpO2)：是血液中被氧結(jié)合的氧合血紅 蛋白(