腰扭傷完整住院記錄1

1、住院記錄姓名：陳必彥 性別：男 出生日期：上海 年齡：51y 民族：漢族 單位：不詳 家庭地址：楊浦區(qū) 大橋街道 楊樹浦路 2243號 婚姻：已婚 職業(yè)：技術(shù)員 入?yún)^(qū)時間：2010-11-15 15:30:00病史采集時間：2010-11-15 16:00:35 病史陳述者：陳必彥 發(fā)病節(jié)氣：小雪前7天 可靠程度：可靠 【主 訴】跌傷腰背部疼痛2天。【現(xiàn)病史】患者于2天前不慎跌倒后出現(xiàn)腰背部疼痛伴活動受限，立即本院門診就診，x線未見明顯骨折征象，并且未予特殊處理。兩日內(nèi)患者癥情未見明顯好轉(zhuǎn)，遂本院門診擬“急性腰扭傷”收治入院以求進(jìn)一步診治。刻下：腰背部疼痛伴腰部活動受限，無下肢放射癥狀，無惡心

2、嘔吐，納可，夜寐佳，二便調(diào)?！炯韧贰考韧w健，否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)糖尿病及其他慢性病史；否認(rèn)手術(shù)及外傷史；預(yù)防接種具體不詳。【輸血史】否認(rèn)輸血史。【過敏史】否認(rèn)藥食物過敏史。【個人史】生于上海，長于上海，公司職員，否認(rèn)煙酒等不良嗜好，否認(rèn)傳染病疫區(qū)接觸史；否認(rèn)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史；否認(rèn)冶游史?！净橛贰恳鸦橐延?，育1子，配偶及子體?。辉陆?jīng)史：14-5/28-48?！炯易迨贰扛改附≡?；無兄弟姐妹；否認(rèn)家族遺傳傾向疾病史。體格檢查（包括望、聞、切診）t：36.8p：80次/分r：18次/分bp：135 / 85 mmhg神志清楚，精神一般，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，步入病房，自動體

3、位，體檢合作，對答切題全身皮膚，粘膜及鞏膜未見黃染，全身淺表淋巴結(jié)未見腫大。頭顱無畸形，五官端正，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，咽無充血，扁桃體無腫大，伸舌居中。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音；心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，未見腸型及蠕動波，未及壓痛及反跳痛，無肌衛(wèi)，肝脾肋下未觸及，肝頸返流征（-），肝脾區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，雙腎區(qū)無壓痛及叩擊痛。肛門及外生殖器未查。全身未聞及異常氣味及聲音。運動系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)詳見本科檢查。舌暗，苔薄白，脈弦緊?！緦？茩z查】腰椎平直無畸形，l4/5棘突左側(cè)壓痛(+)，

4、腰部廣泛壓痛，叩擊痛（+），疼痛放射至臀部，腰部活動明顯受限，前屈后伸困難，雙下肢直腿抬高試驗（-），加強(qiáng)試驗（-），股神經(jīng)牽拉試驗（-），雙膝跟腱反射未引出，踝陣攣（-），髕陣攣（-），雙下肢肌力、肌張力正常，足背動脈正常。生理反射存在，病理反射未引出。【輔助檢查】x線（10-11-13）未見明顯骨折征象。【初步診斷】西醫(yī)診斷：急性腰扭傷中醫(yī)診斷：傷筋病，氣滯血瘀證（張明才）住院醫(yī)生（簽名）：主治醫(yī)生（簽名）：日期：首次病程記錄2010-11-15 16:12:08患者，男，51歲，因“跌傷腰背部疼痛2天”，由門診擬“急性腰扭傷”于2010-11-1515:30:00收治入院?！静∈诽攸c】患

5、者于2天前不慎跌倒后出現(xiàn)腰背部疼痛伴活動受限，立即本院門診就診，x線未見明顯骨折征象，并且未予特殊處理。兩日內(nèi)患者癥情未見明顯好轉(zhuǎn)，遂本院門診擬“急性腰扭傷”收治入院以求進(jìn)一步診治?？滔拢貉巢刻弁窗檠炕顒邮芟?，無下肢放射癥狀，無惡心嘔吐，納可，夜寐佳，二便調(diào)?！倔w格檢查】t：36.8p：80次/分r：18次/分bp：135 / 85 mmhg神志清楚，精神一般，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，步入病房，自動體位，體檢合作，對答切題全身皮膚，粘膜及鞏膜未見黃染，全身淺表淋巴結(jié)未見腫大。頭顱無畸形，五官端正，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，咽無充血，扁桃體無腫大，伸舌居中。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及

6、腫大，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音；心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，未見腸型及蠕動波，未及壓痛及反跳痛，無肌衛(wèi)，肝脾肋下未觸及，肝頸返流征（-），肝脾區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，雙腎區(qū)無壓痛及叩擊痛。肛門及外生殖器未查。全身未聞及異常氣味及聲音。運動系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)詳見本科檢查。舌暗，苔薄白，脈弦緊。專科檢查：腰椎平直無畸形，l4/5棘突左側(cè)壓痛(+)，腰部廣泛壓痛，叩擊痛（+），疼痛放射至臀部，腰部活動明顯受限，前屈后伸困難，雙下肢直腿抬高試驗（-），加強(qiáng)試驗（-），股神經(jīng)牽拉試驗（-），雙膝跟腱反射未引出，踝陣攣（-），髕陣攣（-），雙下肢肌力

7、、肌張力正常，足背動脈正常。生理反射存在，病理反射未引出。【輔助檢查】x線（10-11-13）未見明顯骨折征象?！境醪皆\斷】西醫(yī)診斷：急性腰扭傷中醫(yī)診斷：傷筋病，氣滯血瘀證【辨病辯證分析】患者，男，51歲，因“跌傷腰背部疼痛2天”，收治入院，癥見腰背部疼痛伴腰部活動受限，無下肢放射癥狀，無惡心嘔吐，納可，夜寐佳，二便調(diào)，舌暗，苔薄白，脈弦緊。四診合參病證結(jié)合，病屬祖國醫(yī)學(xué)傷筋病范疇，證屬氣滯血瘀證，患者外傷后腰背部經(jīng)絡(luò)受傷，局部氣滯血瘀，不通則痛，故見腰背部疼痛，活動受限，舌脈皆佐證?！疚麽t(yī)診斷依據(jù)】1.癥狀：患者因“跌傷腰背部疼痛2天”收治入院，癥見腰背部疼痛伴腰部活動受限，無下肢放射癥狀，

8、無惡心嘔吐，納可，夜寐佳，二便調(diào)。2.體征：腰椎平直無畸形，l4/5棘突左側(cè)壓痛(+)，腰部廣泛壓痛，叩擊痛（+），疼痛放射至臀部，腰部活動明顯受限，前屈后伸困難，雙下肢直腿抬高試驗（-），加強(qiáng)試驗（-），股神經(jīng)牽拉試驗（-），雙膝跟腱反射未引出，踝陣攣（-），髕陣攣（-），雙下肢肌力、肌張力正常，足背動脈正常。生理反射存在，病理反射未引出。3.輔檢：x線（10-11-13）未見明顯骨折征象?！疚麽t(yī)鑒別診斷】本病可與腰突癥相鑒別：兩者都有腰腿疼痛，但本病表現(xiàn)為緩發(fā)行、持續(xù)性的下腰和腿痛，及典型間歇性跛行，臥床休息后癥狀可明顯減輕，腰部后伸受限，背伸試驗陽性，x線可見椎體、小關(guān)節(jié)突增生肥大，椎間

9、隙狹窄，椎板厚，椎間孔前后徑變小，可資鑒別。【中醫(yī)類證鑒別】本證當(dāng)與肝腎虧虛證相鑒別：肝腎虧虛證腰腿痛綿綿，痛處隱隱，腿膝乏力，勞累更甚，臥則痛減，日輕夜重，而氣滯血瘀證腰部板硬，俯仰旋轉(zhuǎn)受限，痛處拒按。舌紫暗，或有瘀斑，舌苔薄，脈弦緊或澀?！驹\療計劃】1.傷科級護(hù)理，普食；2.完善相關(guān)輔檢：三大常規(guī)及隱血，肝腎功能電解質(zhì)血糖血脂，esr，crp，心電圖，腹部泌尿b超；3.避風(fēng)寒，暢情志，調(diào)飲食，慎起居；4.結(jié)合患者主訴、舌脈，病屬祖國醫(yī)學(xué)之傷筋病范疇，證屬氣滯血瘀，治以活血化瘀，行氣止痛，方藥暫緩；5.針灸推拿結(jié)外用青鵬膏舒筋活絡(luò)。（張明才）住院醫(yī)師：（簽名）_主治醫(yī)師：（簽名）_簽修日期：

10、_2010-11-16 10:13:23 王翔主治醫(yī)師首次查房一、【今日查房】： 今日查房，患者訴腰背部疼痛伴腰部活動受限，無下肢放射癥狀，無惡心嘔吐，納可，夜寐佳，二便調(diào)。pe：腰椎平直無畸形，l4/5棘突左側(cè)壓痛(+)，腰部廣泛壓痛，叩擊痛（+），疼痛放射至臀部，腰部活動明顯受限，前屈后伸困難，雙下肢直腿抬高試驗（-），加強(qiáng)試驗（-），股神經(jīng)牽拉試驗（-），雙膝跟腱反射未引出，踝陣攣（-），髕陣攣（-），雙下肢肌力、肌張力正常，足背動脈正常。生理反射存在，病理反射未引出。王翔主治醫(yī)師查房后分析如下二、【目前診斷】： 西醫(yī)診斷：急性腰扭傷中醫(yī)診斷：傷筋病，氣滯血瘀證三、【診斷依據(jù)】： 1.癥

11、狀：患者因“跌傷腰背部疼痛2天”收治入院，癥見腰背部疼痛伴腰部活動受限，無下肢放射癥狀，無惡心嘔吐，納可，夜寐佳，二便調(diào)。2.體征：腰椎平直無畸形，l4/5棘突左側(cè)壓痛(+)，腰部廣泛壓痛，叩擊痛（+），疼痛放射至臀部，腰部活動明顯受限，前屈后伸困難，雙下肢直腿抬高試驗（-），加強(qiáng)試驗（-），股神經(jīng)牽拉試驗（-），雙膝跟腱反射未引出，踝陣攣（-），髕陣攣（-），雙下肢肌力、肌張力正常，足背動脈正常。生理反射存在，病理反射未引出。3.輔檢：x線（10-11-13）未見明顯骨折征象。四、【西醫(yī)鑒別診斷】： 梨狀肌綜合征相鑒別：兩者均勻可有臀部及下肢的放射痛，但梨狀肌的壓痛點在臀部無腰部疼痛及壓痛，

12、梨狀肌綜合征可見梨狀肌緊張試驗陽性可資鑒別。五、【中醫(yī)辨病辯證分析】： 患者，男，51歲，因“跌傷腰背部疼痛2天”，收治入院，癥見腰背部疼痛伴腰部活動受限，無下肢放射癥狀，無惡心嘔吐，納可，夜寐佳，二便調(diào)，舌暗，苔薄白，脈弦緊。四診合參病證結(jié)合，病屬祖國醫(yī)學(xué)傷筋病范疇，證屬氣滯血瘀證，患者體位不正，或腰部持續(xù)勞損及腰部扭挫傷后腰背部經(jīng)絡(luò)受傷，脈絡(luò)受損則絡(luò)氣不和，局部氣滯血瘀，氣滯血瘀則局部經(jīng)絡(luò)阻塞不通，不通則痛，故見腰背部疼痛，活動受限，舌脈皆佐證。六、【治療原則】： 1.傷科級護(hù)理，普食；2.完善相關(guān)輔檢：三大常規(guī)及隱血，肝腎功能電解質(zhì)血糖血脂，esr，crp，心電圖，腹部泌尿b超；3.避風(fēng)

13、寒，暢情志，調(diào)飲食，慎起居；4.結(jié)合患者主訴、舌脈，病屬祖國醫(yī)學(xué)之傷筋病范疇，證屬氣滯血瘀，治以活血化瘀，行氣止痛，方藥暫緩；5.針灸推拿結(jié)外用青鵬膏舒筋活絡(luò)。（張明才）醫(yī)師簽名：主治醫(yī)師簽名：簽修日期：2010-11-17 12:16:28 陳東煜主任醫(yī)師首次查房一、【今日查房】：今日查房，患者訴腰背部疼痛伴腰部活動受限，無下肢放射癥狀，無惡心嘔吐，納可，夜寐佳，二便調(diào)。pe：腰椎平直無畸形，l4/5棘突左側(cè)壓痛(+)，腰部廣泛壓痛，叩擊痛（+），疼痛放射至臀部，腰部活動明顯受限，前屈后伸困難，雙下肢直腿抬高試驗（-），加強(qiáng)試驗（-），股神經(jīng)牽拉試驗（-），雙膝跟腱反射未引出，踝陣攣（-），

14、髕陣攣（-），雙下肢肌力、肌張力正常，足背動脈正常。生理反射存在，病理反射未引出。lab：(11.17)血常規(guī)、糞常規(guī)、凝血全套、血糖、骨標(biāo)志物均正常；尿常規(guī)：管型(尿沉渣)，1.17個/ul，酸堿度(ph)，5.00，余項正常；生化：白蛋白/球蛋白，1.22，直接膽紅素，1.4umol/l，低密度脂蛋白，3.56mmol/l，尿素氮，7.60mmol/l，余正常。（11.17）x線：兩肺未見明顯活動性改變，請隨訪。b超：脂肪肝浸潤，余未見明顯異常。今予患者雪山金籮漢止痛涂膜劑通絡(luò)止痛。陳東煜主任醫(yī)師查房后分析如下：二、【目前診斷】：西醫(yī)診斷：急性腰扭傷中醫(yī)診斷：傷筋病，氣滯血瘀證三、【診斷依

15、據(jù)】：1.癥狀：患者因“跌傷腰背部疼痛2天”收治入院，癥見腰背部疼痛伴腰部活動受限，無下肢放射癥狀，無惡心嘔吐，納可，夜寐佳，二便調(diào)。2.體征：腰椎平直無畸形，l4/5棘突左側(cè)壓痛(+)，腰部廣泛壓痛，叩擊痛（+），疼痛放射至臀部，腰部活動明顯受限，前屈后伸困難，雙下肢直腿抬高試驗（-），加強(qiáng)試驗（-），股神經(jīng)牽拉試驗（-），雙膝跟腱反射未引出，踝陣攣（-），髕陣攣（-），雙下肢肌力、肌張力正常，足背動脈正常。生理反射存在，病理反射未引出。3.輔檢：x線（10-11-13）未見明顯骨折征象。四、【西醫(yī)鑒別診斷】：1.與腰椎狹窄相鑒別：緩發(fā)行、持續(xù)性的下腰和腿痛，及典型間歇性跛行，臥床休息后癥狀

16、可明顯減輕，腰部后伸受限，背伸試驗陽性，x線可見椎體、小關(guān)節(jié)突增生肥大，椎間隙狹窄，椎板厚，椎間孔前后徑變小，可資鑒別。2.與腰突癥相鑒別：兩者都有腰腿疼痛，但腰突癥表現(xiàn)為緩發(fā)行、持續(xù)性的下腰和腿痛，直腿抬高試驗陽性，ct、mri可見椎體增生，椎間隙狹窄，椎間盤突出可資鑒別。五、【中醫(yī)辨病辯證分析】：患者，男，28歲，因“跌傷腰背部疼痛2天”，收治入院，癥見腰背部疼痛伴腰部活動受限，無下肢放射癥狀，無惡心嘔吐，納可，夜寐佳，二便調(diào)，舌暗，苔薄白，脈弦緊。四診合參病證結(jié)合，病屬祖國醫(yī)學(xué)傷筋病范疇，證屬氣滯血瘀證，患者體位不正，或腰部持續(xù)勞損及腰部扭挫傷后腰背部經(jīng)絡(luò)受傷，脈絡(luò)受損則絡(luò)氣不和，血溢脈

17、外，氣為血之帥，氣滯則無力行血攝血，局部氣滯血瘀，氣滯血瘀則局部經(jīng)絡(luò)阻塞不通，不通則痛，故見腰背部疼痛，活動受限，舌脈皆佐證。六、【導(dǎo)向】：完善相關(guān)檢查，明確診斷后，積極對癥治療，適當(dāng)配合腰背肌功能鍛煉。七、【治療原則】：1.傷科級護(hù)理，普食；2.完善相關(guān)輔檢；3.避風(fēng)寒，暢情志，調(diào)飲食，慎起居；4.結(jié)合患者主訴、舌脈，病屬祖國醫(yī)學(xué)之傷筋病范疇，證屬氣滯血瘀，治以活血化瘀，行氣止痛，方藥暫緩；5.針灸推拿結(jié)外用青鵬膏舒筋活絡(luò)。八、【注意事項】：1.此癥以臥床休息為主，后期強(qiáng)調(diào)指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。2.腰痛較劇烈時注意手法操作宜輕柔。九、【預(yù)后】：此病預(yù)后與患者的體質(zhì)，感受邪氣輕重，以及疾病調(diào)攝

18、有著密切的關(guān)系，初起多為實證，正氣未虛，邪氣未盛，以氣滯血瘀多見，如積極治療，可使病情大獲痊愈。初起失治或誤治，病情遷延不愈，耗氣傷血，損及肝腎致正虛邪戀，本虛標(biāo)實。病邪深入，由經(jīng)絡(luò)肌腠而漸至于血脈、筋脈、脈絡(luò)，甚則損及內(nèi)臟，則病情纏綿難愈，預(yù)后較差?；颊吣鼙３至己眯那?，積極對待自己病癥，良好配合醫(yī)生治療，則預(yù)后較好。十、【中醫(yī)學(xué)術(shù)進(jìn)展】：本病癥屬傳統(tǒng)中醫(yī)臨床之常見病，目前康復(fù)措施較好，但需臨床醫(yī)治結(jié)合功能鍛煉、飲食調(diào)攝，以及心理支持，綜合以治之。（張明才）醫(yī)師簽名：主任醫(yī)師簽名：簽修日期： 2010-11-19 09:13:04今日查房，患者訴腰背部疼痛稍緩解，腰部活動受限稍好轉(zhuǎn)，無下肢放射

19、癥狀，納可，夜寐佳，二便調(diào)。pe：腰椎平直無畸形，l4/5棘突左側(cè)壓痛(+)，腰部廣泛壓痛，叩擊痛（+），疼痛放射至臀部，腰部活動受限，前屈后伸困難，雙下肢直腿抬高試驗（-），加強(qiáng)試驗（-），股神經(jīng)牽拉試驗（-），雙膝跟腱反射未引出，踝陣攣（-），髕陣攣（-），雙下肢肌力、肌張力正常，足背動脈正常。生理反射存在，病理反射未引出。治療方法同前，繼觀。（張韻）醫(yī)師簽名：2010-11-20 09:15:27 王翔主治醫(yī)師查房今日查房，患者自訴腰背部疼痛緩解，腰部活動受限稍好轉(zhuǎn)，無下肢放射癥狀，納可，夜寐佳，二便調(diào)。pe：腰椎平直無畸形，l4/5棘突左側(cè)壓痛(+)，腰部廣泛壓痛，叩擊痛（+），疼痛放

20、射至臀部，腰部活動受限，前屈后伸較困難，雙下肢直腿抬高試驗（-），加強(qiáng)試驗（-），股神經(jīng)牽拉試驗（-），雙膝跟腱反射未引出，踝陣攣（-），髕陣攣（-），雙下肢肌力、肌張力正常，足背動脈正常。生理反射存在，病理反射未引出。治療方法同前，繼觀。（張韻）記錄醫(yī)師簽名：主治醫(yī)師簽名：簽修日期：2010-11-22 09:17:26 王翔主治醫(yī)師查房今日查房，患者自訴眼睛干澀稍痛，腰背部疼痛緩解較明顯，腰部活動受限稍好轉(zhuǎn)，無下肢放射癥狀，納可，夜寐佳，二便調(diào)。pe：腰椎平直無畸形，l4/5棘突左側(cè)壓痛(+)，叩擊痛（+），腰部活動受限，前屈后伸稍有困難，雙下肢直腿抬高試驗（-），加強(qiáng)試驗（-），股神經(jīng)牽

21、拉試驗（-），雙膝跟腱反射未引出，踝陣攣（-），髕陣攣（-），雙下肢肌力、肌張力正常，足背動脈正常。生理反射存在，病理反射未引出。予患者信利妥滴眼液潤燥止痛，余治同前，繼觀。（張韻）記錄醫(yī)師簽名：主治醫(yī)師簽名：簽修日期：2010-11-24 09:16:18 陳東煜主任查房記錄今日陳東煜主任醫(yī)師查房，患者自訴腰背部疼痛緩解較明顯，腰部活動受限好轉(zhuǎn)，無下肢放射癥狀，納可，夜寐佳，二便調(diào)。pe：腰椎平直無畸形，l4/5棘突左側(cè)壓痛(+)，叩擊痛（+），腰部活動稍受限，前屈后伸稍有困難，雙下肢直腿抬高試驗（-），加強(qiáng)試驗（-），股神經(jīng)牽拉試驗（-），雙膝跟腱反射未引出，踝陣攣（-），髕陣攣（-），雙

22、下肢肌力、肌張力正常，足背動脈正常。生理反射存在，病理反射未引出。治療方法同前，繼觀。（張韻）醫(yī)師簽名：主任醫(yī)師簽名：簽修日期： 2010-11-26 09:23:20今晨查房，患者訴腰背部疼痛明顯緩解，腰部活動受限好轉(zhuǎn)，無下肢放射癥狀，眼部不適緩解，納可，夜寐佳，二便調(diào)。pe：腰椎平直無畸形，l4/5棘突左側(cè)壓痛(+)，叩擊痛（+），腰部活動稍受限，前屈后伸稍困難，雙下肢直腿抬高試驗（-），加強(qiáng)試驗（-），股神經(jīng)牽拉試驗（-），雙膝跟腱反射未引出，踝陣攣（-），髕陣攣（-），雙下肢肌力、肌張力正常，足背動脈正常。生理反射存在，病理反射未引出。治療方法同前，繼觀。（張韻）醫(yī)師簽名：2010-1

23、1-27 09:24:43 王翔主治醫(yī)師查房今晨查房，患者訴腰背部疼痛明顯緩解，腰部活動仍有少許受限，無下肢放射癥狀，眼部不適緩解，納可，夜寐佳，二便調(diào)。pe：腰椎平直無畸形，l4/5棘突左側(cè)壓痛(+)，叩擊痛（+），腰部活動稍受限，前屈后伸尚可，雙下肢直腿抬高試驗（-），加強(qiáng)試驗（-），股神經(jīng)牽拉試驗（-），雙膝跟腱反射未引出，踝陣攣（-），髕陣攣（-），雙下肢肌力、肌張力正常，足背動脈正常。生理反射存在，病理反射未引出。治療方法同前，繼觀。（張韻）記錄醫(yī)師簽名：主治醫(yī)師簽名：簽修日期：2010-11-29 09:26:29 王翔主治醫(yī)師查房今晨查房，患者訴腰背部疼痛基本消失，腰部活動仍有少

24、許受限，無下肢放射癥狀，眼部不適緩解，納可，夜寐佳，二便調(diào)。pe：腰椎平直無畸形，l4/5棘突左側(cè)壓痛()，腰部廣泛壓痛，叩擊痛（+），腰部活動稍受限，前屈后伸尚可，雙下肢直腿抬高試驗（-），加強(qiáng)試驗（-），股神經(jīng)牽拉試驗（-），雙膝跟腱反射未引出，踝陣攣（-），髕陣攣（-），雙下肢肌力、肌張力正常，足背動脈正常。生理反射存在，病理反射未引出。治療方法同前，繼觀。（張韻）記錄醫(yī)師簽名：主治醫(yī)師簽名：簽修日期： 2010-12-01 09:27:33今晨查房，患者訴腰背部疼痛基本消失，腰部活動尚可，無下肢放射癥狀，眼部不適緩解，納可，夜寐佳，二便調(diào)。pe：腰椎平直無畸形，l4/5棘突左側(cè)壓痛(-

25、)，腰部廣泛壓痛，叩擊痛（+），腰部活動尚可，前屈后伸尚可，雙下肢直腿抬高試驗（-），加強(qiáng)試驗（-），股神經(jīng)牽拉試驗（-），雙膝跟腱反射未引出，踝陣攣（-），髕陣攣（-），雙下肢肌力、肌張力正常，足背動脈正常。生理反射存在，病理反射未引出。治療方法同前，繼觀。（張韻）醫(yī)師簽名：2010-12-03 09:28:54 王翔主治醫(yī)師查房今晨查房，患者訴腰背部疼痛基本消失，腰部活動尚可，無下肢放射癥狀，納可，夜寐佳，二便調(diào)。pe：腰椎平直無畸形，l4/5棘突左側(cè)壓痛(-)，腰部廣泛壓痛，叩擊痛（-），腰部活動尚可，前屈后伸尚可，雙下肢直腿抬高試驗（-），加強(qiáng)試驗（-），股神經(jīng)牽拉試驗（-），雙膝跟腱

26、反射未引出，踝陣攣（-），髕陣攣（-），雙下肢肌力、肌張力正常，足背動脈正常。生理反射存在，病理反射未引出?，F(xiàn)患者經(jīng)診治，癥情明顯好轉(zhuǎn)，情況穩(wěn)定，經(jīng)上級醫(yī)生同意，準(zhǔn)予出院。（張韻）記錄醫(yī)師簽名：主治醫(yī)師簽名：簽修日期：2010-12-03 09:44:52 出院記錄【入院情況】患者，男，51歲，因“跌傷腰背部疼痛2天”入院。癥見腰背部疼痛伴腰部活動受限，無下肢放射癥狀，無惡心嘔吐，納可，夜寐佳，二便調(diào)，舌暗，苔薄白，脈弦緊。查體：腰椎平直無畸形，l4/5棘突左側(cè)壓痛(+)，腰部廣泛壓痛，叩擊痛（+），疼痛放射至臀部，腰部活動明顯受限，前屈后伸困難，雙下肢直腿抬高試驗（-），加強(qiáng)試驗（-），股神

27、經(jīng)牽拉試驗（-），雙膝跟腱反射未引出，踝陣攣（-），髕陣攣（-），雙下肢肌力、肌張力正常，足背動脈正常。生理反射存在，病理反射未引出?！救朐涸\斷】西醫(yī)診斷：急性腰扭傷中醫(yī)診斷：傷筋病，氣滯血瘀證【診療經(jīng)過】患者入院后傷科級護(hù)理，普食，完善相關(guān)輔檢。結(jié)合患者主訴、舌脈，病屬祖國醫(yī)學(xué)之傷筋病范疇，證屬氣滯血瘀，治以活血化瘀，行氣止痛，予針灸推拿結(jié)合外用雪山金籮漢止痛涂膜劑舒筋活絡(luò)止痛?，F(xiàn)患者經(jīng)治療癥情明顯好轉(zhuǎn)，情況穩(wěn)定，經(jīng)上級醫(yī)生同意，準(zhǔn)予出院?！境鲈呵闆r】患者腰背部疼痛基本消失，腰部活動尚可，無下肢放射癥狀，納可，夜寐佳，二便調(diào)。pe：腰椎平直無畸形，l4/5棘突左側(cè)壓痛(-)，腰部廣泛壓痛，叩擊痛（-），腰部活動尚可，前屈后伸尚可，雙下肢直腿抬高試驗（-），加強(qiáng)試驗（-），股神經(jīng)牽拉試驗（-），雙膝跟腱反射未引出，踝陣攣（-），髕陣攣（-），雙下肢肌力、肌張力正常，足背動脈正常。生理反射存在，病理反射未引出?！境鲈涸\斷】西醫(yī)診斷：急性腰扭傷中醫(yī)診斷：傷筋病，氣滯血瘀證【出院醫(yī)囑】1.門診隨訪兩周，陳東煜主治醫(yī)師專家門診時間：周二下午。2.避風(fēng)寒，適勞作，暢情志，調(diào)飲食。3.積極功能鍛煉，勞逸結(jié)合。醫(yī)師簽名：出院記錄科室：中醫(yī)傷科 床號：80 姓名：陳必彥 性別：男 年齡：51y住院號：01013720 入院時間：2010-11-15 14:27:00出院時間：2010-12-