兒童持續(xù)性腎替代療法

1、-作者xxxx-日期xxxx兒童持續(xù)性腎替代療法【精品文檔】兒童持續(xù)性腎替代療法首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院 劉小榮一、定義持續(xù)性腎臟替代治療 （ CRRT ，即連續(xù)血液凈化） 是指一組體外血液凈化治療技術(shù)，要持續(xù)治療 24 小時，它的主要原理為彌散、對流以及吸附。腎臟的替代療法包括腹膜透析、血液透析。持續(xù)性腎臟替代療法對于危重病人其是血液循環(huán)容量不穩(wěn)定的兒童具有重大意義。二、適應證（一）腎臟病對于急性腎衰竭伴有血流動力學不穩(wěn)定和需要持續(xù)性清除過多容量或毒性物質(zhì)時，可以應用持續(xù)性血液替代治療。慢性腎衰竭伴有急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學不穩(wěn)定時，也可以考慮用持續(xù)性血液凈化療法。（

2、二）非腎臟病非腎臟病也可以用 CRRT 治療，如多器官功能障礙綜合征、急性壞死性胰腺炎、慢性心力衰竭、嚴重的液體 潴留 / 需要大量補液、全身炎癥反應綜合征、擠壓綜合征、心肺旁路、電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂以及藥物和毒物中毒，均可考慮用 CRRT 治療。（三）急性腎衰竭治療時機2000 年 Ronco 和 Bellomo 提出急性腎衰竭 CRRT 指征包括： 1. 非梗阻性少尿 (UO200mL/12h) 或無尿 (UO30mmol/L) ； 3. 高鉀血癥 (K+6.5mmol/L) 或血鉀迅速升高； 4. 重度代謝性酸中毒 (pH160mmol/L 或 39.5 ) ； 10. 病理性凝血障礙需

3、要大量血制品。 以上符合任何 1 項可以開始 CRRT ，符合任何 2 項必須開始 CRRT 。( 四 ) 兒童 CRRT 的適應證1 代謝危象，如先天代謝缺陷、高氨血癥、高氨酸血癥；2 敗血癥伴有或者不伴有急性腎衰竭， CRRT 可以去除大量的炎性介質(zhì)。（五） 慢性腎衰竭治療時機符合慢性腎衰竭標準，同時合并有肺水腫、腦水腫、血流動力學不穩(wěn)定、頑固性心衰、透析或者超濾不充分。三、模式CRRT 的模式有：緩慢持續(xù)性超濾（ SCUF ）、持續(xù)性靜 - 靜脈血液濾過（ CVVH ）、持續(xù)性靜 - 靜脈血液透析（ CVVHD ）、持續(xù)性靜 - 靜脈血液透析濾過（ CVVHDF ）。緩慢持續(xù)性超濾（ S

4、CUF ）的特點是：能夠緩慢持續(xù)超濾維持液體平衡；無明顯對流清除溶質(zhì)；無需透析或置換液。它的適應證主要有：容量超負荷（無論有無腎衰竭）， 如腎病頑固性水腫，難治性充血性心衰容量負荷過多。持續(xù)靜 - 靜脈血液濾過（ CVVH ）的特點是：通過對流清除溶質(zhì)；溶質(zhì)清除充分；通過超濾清除水分，需要置換液， 用放于透析器前（稀釋前）或透析器后（稀釋后）的消毒置換液，部分或全部替代超濾液 。 適應證 ： 如腎損害合并膿毒癥等，以清除中大分子為主。持續(xù)性的靜 - 靜脈血液透析（ CVVHD ）的特點： 通過彌散清除溶質(zhì)、可以通過超濾清除過多液體、需要透析液透析器內(nèi)透析液反向流動，通過彌散清除溶質(zhì)（小分子）。

5、適應證：以清除小分子毒素為主，如單純急慢性腎衰竭。持續(xù)靜 - 靜脈血液透析濾過 特點：結(jié)合了 CVVH 與 CVVHD 的特點、具有濾過和透析的雙重優(yōu)勢、對流和彌散清除溶質(zhì)、通過超濾清除液體、需要置換液和透析液。適應證：清除小分子及中大分子，如腎衰竭合并 MODS 或高分解代謝狀態(tài)。 在腎衰竭合并多臟器功能衰竭時或者是有高風險狀態(tài)時可選用 CVVHDF 的方式，對于患兒的溶質(zhì)清除以及超濾過多的液體是較好的方式。PPT12 中表格為 CRRT 常用模式比較，可以看出： SCUF 的血流量低（ 50 100ml/min ）， CVVH 、 CVVHD 、 CVVHDF 在 50-200ml/ mi

6、n ； CVVHD 和 CVVHDF 有透析液，透析液的流量是 10 20ml/min ； CVVH 、 CVVHD 、 CVVHDF 溶質(zhì)的清除力很大。 CVVH 和 CVVHDF 對中分子的清除力較強； SCUF 、 CVVH 和 CVVHDF 是高通量的血濾器 / 透析器， CVVHD 是低通量； SCUF 和 CVVHD 不需要置換液， CVVH 和 CVVHDF 需要有置換液； CVVH 以對流方式進行溶質(zhì)轉(zhuǎn)運， CVVHD 用彌散方式進行溶質(zhì)轉(zhuǎn)運， CVVHDF 是對流加彌散的使溶質(zhì)進行轉(zhuǎn)運； SCUF 只用于清除過多的液體， CVVH 主要是清除較大分子物質(zhì)， CVVHD 清除小

7、分子物質(zhì)， CVVHDF 主要是清除中小分子物質(zhì)。PPT13 中表格所示為急性腎衰竭各種替代療法的優(yōu)缺點比較：腹膜透析的復雜程度比較低，也適合于低血壓病人，有效性為中度，容量中等，不需要抗凝；間歇性血液透析的復雜性中等，不能用于低血壓，透析效果好，容量控制中等，需要采取抗凝； CVVH 的復雜性中等，為低血壓的首選，它有效性中等，容量控制好，也需要抗凝； CVVHDF 的復雜性更高，低血壓的首選透析方式，有效性很高，溶質(zhì)的控制容量很好，也需要有抗凝質(zhì)的支持。PPT14 中的表格為兒科急性腎衰替代療法選擇：當透析目標是超濾，血壓正常時，可以選用間斷血液透析，如果出現(xiàn)血液動力學狀態(tài)不穩(wěn)定如低血壓，

8、要用持續(xù)血液濾過或腹透的方式；當透析目標是清除尿素，血壓正常時可以考慮間歇性血液透析或腹膜透析，如果患兒有低血壓，可以采用持續(xù)性血液濾過或腹膜透析；對于高鉀血癥，血壓正常或者低血壓均可采用間斷血液透析，因為血液透析對于小分子的清除很快，效果會更加明顯；糾正代謝性酸中毒時，如果血壓正常，各種血液替代治療均可使用，如果有低血壓，最好采用持續(xù)性的血液濾過或者腹膜透析；治療高磷酸鹽血癥時，無論患兒血壓是否正常，各種血液替代治療均可使用，持續(xù)性血液濾過在血壓低時效果更好，可使血液動力學的穩(wěn)定性更高。如果要快速清除水分，可以用間歇性的血液透析或 CRRT ；如果要快速清除液體（透析的毒素，腫瘤溶解綜合征以

9、及癥狀性的高血鉀），可以選擇間斷性的血液透析或者持續(xù)性的 CRRT ；對于血液動力學不穩(wěn)定或者緊急清除液體，首選 CRRT ；對術(shù)后心臟病患兒，有較少量的液體負荷過多，血流動力學不穩(wěn)定，首選腹膜透析。四、 CRRT 通路必備血管通路、血濾器、 CRRT 的機器、置換液及透析液及抗凝劑的選擇是保證 CRRT 治療成功的必要條件。（一）血管通路血管通路是 CRRT 成功的關鍵，通常選擇雙腔靜脈導管，我們醫(yī)院通常使用股靜脈穿刺進行血管通路的臨時建立，如果選擇頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈，安全性相對較小。血管通路型號的選擇參見 PPT18 中表格：如果患兒年齡小于 6 個月，用 5F 的通路血管管路型號，通常

10、在臍靜脈或股靜脈插管；患兒在 6-12 個月，選擇 6.5F 管路型號，選擇的部位也是股靜脈或者臍靜脈； 5-15kg 的患兒可以給 8F 的雙腔管，股靜脈和鎖骨下靜脈以及頸內(nèi)靜脈進行插管； 16-30kg 的患兒可以選擇 9F 的雙腔導管，通常選擇股靜脈、鎖骨下靜脈以及頸內(nèi)靜脈插管；大于 30kg 的患兒通常選擇 11.5F 的雙腔管，優(yōu)先選擇股靜脈插管，或者鎖骨下靜脈及頸內(nèi)靜脈。（二）血濾器國內(nèi)現(xiàn)售的 CRRT 用濾器的規(guī)格見 PPT20 中的表格。濾器和管路的容量的匹配也非常重要，體外循環(huán)血量應該小于有效循環(huán)血量的 10% ：小于 10kg 患兒的血容量最好不要超過 80ml/kg ，體

11、重大于 10kg 患兒的體外循環(huán)血量血容量最好在 70ml/kg 。濾器膜面積通常不能大于患兒的體表面積，我院常使用金寶的 M100 ，它的預充是 107 ，比較適合體重大于 15kg 的患兒。 M60 的預充是 84ml ，適合于體重大于 5kg 的患兒； M10 的預充是 50ml ，比較適合于新生兒。費森尤斯的 AV70 ，預充是 70ml ，比較適合于新生兒； AV400S 的預充是 100ml ，體重大于 5kg 的患兒可以選用； AV600S 的預充是 100 ，體重大于 15kg 的患兒可以選擇。應該強調(diào)的是全部體外血量不能多于患者血容量的 10% ( 即 8ml/kg) ，如果

12、 10% 患者血容量，應補充血（全血或非全血）或 5% 白蛋白輸注。（三）置換液置換液有前稀釋法和后稀釋法，通常置換率是 30-50ml/kg/hr ，或者是 2000 ml/ 1.73m2 /hr ，最小是 100ml/hr ，最大量為 2000ml/hr 。（四）抗凝劑抗凝劑的使用是保證 CRRT 成功的重要因素，可以選用肝素、低分子肝素以及局部的 枸櫞酸鹽抗凝。當血小板小于 50000 或者 INR 大于 2 ，或者 APTT 大于 60 秒，不需要抗凝劑?？鼓齽┦走x肝素，首劑通常是 20-50 U/kg ，維持劑量通常是 5-20 U/kg/hr ，在抗凝的過程中要保證活化凝血時間達到

13、 170 210 秒。局部抗凝的效果依賴于檸檬酸鹽與鈣的鰲合能力，需要不含鈣的檸檬酸鹽置換液， 氯化鈣也可以通過另外的通道給予，需要性能好的濾過器。低鈣血癥的危險以及代謝性堿中毒均用 枸櫞酸。五、 CRRT 處方通常有 4 個方面：血流量通常是 4-6ml/kg/min ；可以采取的方式有 CVVH 、 CVVHD 或者 CVVHDF ；在 CVVH 和 CVVHDF 方式中，置換液的量通常是 2000ml/1.73m2/h ，透析液通常給 2000 ml/1.73m2/h ；抗凝選擇肝素、局部 枸櫞酸鹽抗凝。六、 CRRT 的并發(fā)癥主要有血管通路的出血（主要和抗凝劑有關），其次是過量超濾，再

14、次有低體溫；另外， AN69 膜在使用時盡量避免使用轉(zhuǎn)化酶抑制劑，可引起緩激肽釋放綜合征，出現(xiàn)低血壓及其他反應；最后，可以出現(xiàn)電解質(zhì)的失衡，如低鉀血癥。CRRT 增加除脂肪以外的營養(yǎng)素（如氨基酸、糖及微量元素）的丟失，每升超濾液中氨基酸丟失量為 0.2g ， 急性腎功能衰竭（ ARF ）重癥患者應當補充蛋白質(zhì) 1.5 -2.5 g /kg.d 。七、 CRRT 藥物劑量調(diào)整抗生素是重癥患者治療中最常用藥物，其調(diào)整原則有：分布容積大（親脂性）藥物較分布容積小（親水性）藥物不易被 CRRT 清除，一般不需補充 劑 量；主要經(jīng)非腎臟代謝藥物一般不需額外補充劑量； 調(diào)整時 查詢說明書或相關手冊；個別藥

15、物需要檢測血藥濃度。八、 CRRT 的優(yōu)缺點急性腹透的優(yōu)點有：簡單，建立 PD 通道快速、容易，配套設備非特異，花費較低，不需要額外的人員；適用于病情不穩(wěn)定的患者；持續(xù)、緩慢的移除液體和清除溶質(zhì)；透析液可補充額外的熱量。 缺點有 : 超濾和清除溶質(zhì)較慢，不適用于嚴重的液體超載和嚴重高血鉀。 不適用于： 肺功能不良 、 廣泛腹部手術(shù) 、 嚴重乳酸酸中毒 、 存在漏出問題和功能障礙 、 高血糖等。間歇性血液透析的優(yōu)點：可在最短時間內(nèi)進行透析；快速清除溶質(zhì)及液體（如藥物中毒、腫瘤溶解綜合征、尿素循環(huán)缺陷造成的高血氨）；可糾正某些酶缺陷造成的溶質(zhì)紊亂 ( 如高血氨 ) ；可單獨行超濾；在缺失 CRRT 的中心，可進行長期緩慢的透析治療 (SLED) 。 缺點 : 小嬰兒建立血管通路較難