ABL800血?dú)夥治鰞x資料：05_動(dòng)脈血?dú)庹`差分析

1、1 動(dòng)脈血?dú)庹`差動(dòng)脈血?dú)庹`差分析分析 2 NCCLS “Blood gas and pH analysis has more immediacy and potential impact on the patient care than any other laboratory determination. In blood gas analysis, an incorrect result can often be worse for the patient than no result at all.” NCCLS Document C27-A, Approved Guideline, A

2、pril 1993. 美國(guó)國(guó)家臨床檢驗(yàn)委員會(huì)美國(guó)國(guó)家臨床檢驗(yàn)委員會(huì) “血?dú)夥治鲋?，一個(gè)不準(zhǔn)確的結(jié)果對(duì)于病人比沒有結(jié)果更糟糕！血?dú)夥治鲋?，一個(gè)不準(zhǔn)確的結(jié)果對(duì)于病人比沒有結(jié)果更糟糕！” 影響血?dú)饨Y(jié)果的因素影響血?dú)饨Y(jié)果的因素 3 實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室 世界上少數(shù)幾個(gè)獲得公認(rèn)的提供初級(jí)緩沖液標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室之一世界上少數(shù)幾個(gè)獲得公認(rèn)的提供初級(jí)緩沖液標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室之一 PHPH值波動(dòng)：值波動(dòng)：0.0016 定標(biāo)過程是決定和檢查儀器測(cè)量的精度定標(biāo)過程是決定和檢查儀器測(cè)量的精度 自動(dòng)定標(biāo)自動(dòng)定標(biāo) 在同類產(chǎn)品中每日定標(biāo)時(shí)間最短在同類產(chǎn)品中每日定標(biāo)時(shí)間最短 定標(biāo)時(shí)可以被打斷，且可重新開始定標(biāo)時(shí)可以被打斷，且可重新開始 質(zhì)控過

3、程是確保儀器的作用是好的質(zhì)控過程是確保儀器的作用是好的 根據(jù)各地臨檢中心的要求執(zhí)行根據(jù)各地臨檢中心的要求執(zhí)行 RadiometerRadiometer建議進(jìn)行建議進(jìn)行4 4水平質(zhì)控水平質(zhì)控 精準(zhǔn)的分析儀精準(zhǔn)的分析儀 4 影響血?dú)夥治鼋Y(jié)果的其他因素影響血?dú)夥治鼋Y(jié)果的其他因素 u 體溫體溫 u 藥物藥物 u 吸氧吸氧 u 分析前誤差分析前誤差 5 v患者體溫會(huì)影響患者體溫會(huì)影響pHpH、PaCO2PaCO2 、PaO2PaO2 的測(cè)定值。的測(cè)定值。 v患者體溫高于患者體溫高于3737，每增加，每增加11，PaO2PaO2 將增加將增加7.2%7.2%，PaCO2PaCO2 增加增加 4.4%4.4

4、%，pHpH降低降低0.015;0.015; v體溫低于體溫低于3737時(shí)，對(duì)時(shí)，對(duì)pHpH和和PaCO2PaCO2 影響不明顯，而對(duì)影響不明顯，而對(duì)PaO2PaO2影響較顯影響較顯 著，體溫每降低著，體溫每降低11，PaO2PaO2 將降低將降低7.2%7.2% 必須在化驗(yàn)單上注明患者的實(shí)際體溫必須在化驗(yàn)單上注明患者的實(shí)際體溫，實(shí)驗(yàn)室測(cè)定時(shí)即可應(yīng)用，實(shí)驗(yàn)室測(cè)定時(shí)即可應(yīng)用 儀器中的儀器中的“溫度校正溫度校正”按鈕，校正到患者的實(shí)際溫度，保證測(cè)定按鈕，校正到患者的實(shí)際溫度，保證測(cè)定 結(jié)果的準(zhǔn)確性結(jié)果的準(zhǔn)確性 患者體溫的影響患者體溫的影響 6 含脂肪乳劑的血標(biāo)本會(huì)嚴(yán)重干擾血?dú)怆娊赓|(zhì)測(cè)定，還會(huì)影響儀

5、器測(cè)含脂肪乳劑的血標(biāo)本會(huì)嚴(yán)重干擾血?dú)怆娊赓|(zhì)測(cè)定，還會(huì)影響儀器測(cè) 定的準(zhǔn)確性和損壞儀器定的準(zhǔn)確性和損壞儀器 應(yīng)盡量在輸注乳劑之前取血，或在輸注完脂肪乳劑應(yīng)盡量在輸注乳劑之前取血，或在輸注完脂肪乳劑12h12h后，血漿中后，血漿中 已不存在乳糜后才能送檢已不存在乳糜后才能送檢 而且血?dú)馍暾?qǐng)單上必須注明病人使用脂肪乳劑及輸注結(jié)束時(shí)間而且血?dú)馍暾?qǐng)單上必須注明病人使用脂肪乳劑及輸注結(jié)束時(shí)間* * 臨床用堿性藥物、大劑量青霉素鈉鹽、氨芐青霉素等輸入人體后短臨床用堿性藥物、大劑量青霉素鈉鹽、氨芐青霉素等輸入人體后短 期內(nèi)會(huì)引起酸堿平衡暫時(shí)變化，從而掩蓋了體內(nèi)真實(shí)的酸堿紊亂，期內(nèi)會(huì)引起酸堿平衡暫時(shí)變化，從而掩

6、蓋了體內(nèi)真實(shí)的酸堿紊亂， 以致造成誤診，因此采血應(yīng)在病人用藥前以致造成誤診，因此采血應(yīng)在病人用藥前30min30min進(jìn)行進(jìn)行 * 楊小麗楊小麗.血?dú)夥治鲇嘘P(guān)問題探討血?dú)夥治鲇嘘P(guān)問題探討.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1999，8（1）:57-59. 藥物的影響藥物的影響 7 吸氧及吸氧濃度對(duì)吸氧及吸氧濃度對(duì)PaOPaO2 2 有直接的影響有直接的影響 采血前，如患者情況允許，應(yīng)停止吸氧采血前，如患者情況允許，應(yīng)停止吸氧30min30min* * 或者采血時(shí)要記錄給氧濃度。當(dāng)改變吸氧濃度時(shí)，要經(jīng)過或者采血時(shí)要記錄給氧濃度。當(dāng)改變吸氧濃度時(shí)，要經(jīng)過 15min15min以上的穩(wěn)定時(shí)間再

7、采血以上的穩(wěn)定時(shí)間再采血* * * 同樣，機(jī)械通氣病人取血前同樣，機(jī)械通氣病人取血前30min30min呼吸機(jī)設(shè)置應(yīng)保持不變呼吸機(jī)設(shè)置應(yīng)保持不變* * * * 楊小麗楊小麗.血?dú)夥治鲇嘘P(guān)問題探討血?dú)夥治鲇嘘P(guān)問題探討.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1999，8（1）:57-59. * 李翠萍李翠萍.血?dú)夥治鰳?biāo)本采集及誤差控制血?dú)夥治鰳?biāo)本采集及誤差控制.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1998，29（增刊）（增刊）:110-111. 吸氧的影響吸氧的影響 8 分析前階段是分析前階段是 PFC的薄弱環(huán)節(jié)的薄弱環(huán)節(jié) 在整個(gè)分析過程中，分在整個(gè)分析過程中，分 析前階段是一個(gè)主要的析前階段是

8、一個(gè)主要的 產(chǎn)生誤差的階段，同時(shí)產(chǎn)生誤差的階段，同時(shí) 也是最容易被忽視的階也是最容易被忽視的階 段段 由于氣體的不穩(wěn)定性和由于氣體的不穩(wěn)定性和 新陳代謝的影響，血?dú)庑玛惔x的影響，血?dú)?參數(shù)特別容易受分析前參數(shù)特別容易受分析前 階段誤差的影響階段誤差的影響 9 正確處理樣本的重要性正確處理樣本的重要性 NCCLS: 美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì) NCCLS “Collection of a blood specimen, as well as its handling and transport, are key factors in the accuracy of cli

9、nical laboratory analysis and ultimately in delivering quality patient care.” 血樣的采集、處理和運(yùn)送，是臨床實(shí)驗(yàn)室分析準(zhǔn)確血樣的采集、處理和運(yùn)送，是臨床實(shí)驗(yàn)室分析準(zhǔn)確 性，并且最終正確處理患者的關(guān)鍵因素。性，并且最終正確處理患者的關(guān)鍵因素。 NCCLS Document H11-A; Percutaneous Collection of Arterial Blood for Laboratory Analysis; Approved Standard 10 分析前階段的四步驟分析前階段的四步驟 采樣前準(zhǔn)備采樣前準(zhǔn)備

10、采樣采樣 儲(chǔ)存儲(chǔ)存 樣本上機(jī)前準(zhǔn)備樣本上機(jī)前準(zhǔn)備 11 潛在的分析前誤差潛在的分析前誤差 采樣前準(zhǔn)備采樣前準(zhǔn)備 采樣采樣 儲(chǔ)存儲(chǔ)存 樣本上機(jī)前準(zhǔn)備樣本上機(jī)前準(zhǔn)備 抗凝劑種類或劑量錯(cuò)誤抗凝劑種類或劑量錯(cuò)誤 - 用液體肝素導(dǎo)致稀釋用液體肝素導(dǎo)致稀釋 - 電解質(zhì)結(jié)合電解質(zhì)結(jié)合 患者呼吸狀況不穩(wěn)定患者呼吸狀況不穩(wěn)定 采樣前動(dòng)脈導(dǎo)管里的液體未充分排盡采樣前動(dòng)脈導(dǎo)管里的液體未充分排盡 穿刺時(shí)動(dòng)靜脈血混合穿刺時(shí)動(dòng)靜脈血混合 樣本中有氣泡樣本中有氣泡 儲(chǔ)存不當(dāng)儲(chǔ)存不當(dāng) 血細(xì)胞溶血血細(xì)胞溶血 分析前樣本混合不充分分析前樣本混合不充分 注射器頂端凝集的血未排出注射器頂端凝集的血未排出 12 稀釋稀釋 如果使用液體

11、肝素作為抗凝劑，樣本會(huì)發(fā)生稀釋 這可能對(duì)測(cè)量值產(chǎn)生重大影響 13 稀釋稀釋 液體肝素加入血樣，只和血漿混合，稀釋血漿，而不是血細(xì)胞液體肝素加入血樣，只和血漿混合，稀釋血漿，而不是血細(xì)胞 例如：例如：0.05ml 的液體肝素加到的液體肝素加到1.0ml的血樣中，整個(gè)血樣從的血樣中，整個(gè)血樣從1.0ml 稀稀 釋到釋到1.05ml, 即即5% 0.05 mL 0.55 mL 0.45 mL 1.0 mL 1.05 mL 稀釋稀釋 5 % 14 稀釋稀釋- pCO2 例如，例如， pCO2，同時(shí)出現(xiàn)在血漿和血細(xì)胞中，將和整個(gè)樣本稀釋至，同時(shí)出現(xiàn)在血漿和血細(xì)胞中，將和整個(gè)樣本稀釋至 同樣程度同樣程度

12、0.05 mL 0.55 mL 0.45 mL 1.0 mL 1.05 mL 稀釋稀釋 5 % 15 稀釋稀釋 - 血漿電解質(zhì)血漿電解質(zhì) 血漿電解質(zhì)只存在于血漿中，將從血漿電解質(zhì)只存在于血漿中，將從0.55ml稀釋至稀釋至0.60ml 稀釋度達(dá)稀釋度達(dá) 到到10 %. 離子選擇性電極只測(cè)量血漿內(nèi)電解質(zhì)離子選擇性電極只測(cè)量血漿內(nèi)電解質(zhì) 0.05 mL 0.55 mL 0.45 mL 0.55 mL 0.60 mL 稀釋稀釋 10 % 16 電解質(zhì)電解質(zhì) 10 % 稀釋稀釋 如果樣本量更小，遺留于注射器內(nèi)的液體肝素更多，稀釋作用 就會(huì)更大 稀釋作用還取決于血細(xì)胞壓積值 pCO2 5 % 17 稀釋

13、作用因參數(shù)而異稀釋作用因參數(shù)而異 血漿電解質(zhì)值隨血漿稀釋程度線性降低 pCO2, 葡萄糖 和 ctHb隨整個(gè)樣本稀釋程度線性降低 pH 和pO2 基本不受稀釋的影響 pH: CO2和 碳酸氫根的比值相對(duì)不受稀釋影響（同時(shí)隨整個(gè)樣 本線性降低） (1, 2) pO2: 只有2%的O2物理溶解于血漿 分?jǐn)?shù)或%形式的氧合參數(shù)不受影響 1)Brner U, Mller H, Hge R, Hempelmann G. The influence of anticoagulant on acid-base status and blood-gas analysis. Acta Anaesthiol Sca

14、nd 1984; 28: 277-79. 2)Hutchison AS, Ralston SH, Dryburgh FJ, Small M, Fogelmann I. Too much heparin: possible source of error in blood gas analysis. Br Med J 1983; 287: 1131-32. 18 稀釋誤差稀釋誤差 難以校正難以校正 理論上 如果每次操作者遺留相同數(shù)量 的液體肝素，且抽取相同體積 的樣本，稀釋誤差可以固定且 被校正 實(shí)際上實(shí)際上 樣本的稀釋百分比無法固定樣本的稀釋百分比無法固定 l 操作者每次遺留肝素的數(shù)量并不完全

15、相同操作者每次遺留肝素的數(shù)量并不完全相同 l 操作者每次抽取的樣本體積并不完全相同操作者每次抽取的樣本體積并不完全相同 因此，稀釋誤差不固定，不可能被校正因此，稀釋誤差不固定，不可能被校正 在這種情況下，同一患者的前后檢測(cè)結(jié)果的比可在這種情況下，同一患者的前后檢測(cè)結(jié)果的比可 能誤導(dǎo)臨床能誤導(dǎo)臨床 19 結(jié)合電解質(zhì)結(jié)合電解質(zhì) 離子肝素是陰性的，因此肝素結(jié)合血中所有種類的陽離子，例如 Ca2+, K+ 和 Na+ 離子選擇性電極無法檢測(cè)與肝素結(jié)合的電解質(zhì) 這樣，導(dǎo)致最終結(jié)果偏低 這種結(jié)合作用及其產(chǎn)生的錯(cuò)誤結(jié)果以cCa2+ 較大3，（鈣離子是2 價(jià)陽離子，更易與肝素結(jié)合） 3)Toffaletti

16、J, Ernst P, Hunt P, Abrams B. Dry electrolyte-balanced heparinized syringes evaluated for determining ionized calcium and other electrolytes in whole blood; Clin Chem 1991; 37,10: 1730-33. 20 舉例舉例- 結(jié)合鈣結(jié)合鈣 樣本正確的cCa2+ 應(yīng)為 1.15mmol/L 如使用50 I.U. 的未經(jīng)離子平衡 的干肝素時(shí)，測(cè)得的濃度是1.08 mmol/L 4 4)Siggard-Andersen O, Tho

17、de J, Wandrup J. The concentration of free calcium ions in the blood plasma “ionized calcium” (AS79). Copenhagen: Radiometer A/S, Denmark, 1980. 1.15 1.08 21 舉例舉例- 結(jié)合鈣結(jié)合鈣 初看起來，降低0.07 mmol/L并不是很明顯 但是事實(shí)上， 0.07 mmol/L 相當(dāng)于 cCa2+ 參考范圍 (1.15 - 1.29 mmol/L)的 50% 1.15 1.08 0.07 22 要獲悉病人呼吸的真實(shí)情況，病人最好處于穩(wěn)定的通氣狀態(tài)

18、 - 至少休息5分鐘 - 通氣設(shè)置保持30分鐘不變 穿刺所致的疼痛和焦慮可能會(huì)影響呼吸的穩(wěn)定，采血時(shí)應(yīng)注 意盡量減輕疼痛 采樣前病人呼吸狀態(tài)不穩(wěn)定采樣前病人呼吸狀態(tài)不穩(wěn)定 23 采樣前未完全排除管中的液體采樣前未完全排除管中的液體 動(dòng)脈導(dǎo)管中使用的液體必須完全排除，以避免血樣的稀釋 推薦排出量相當(dāng)于導(dǎo)管死腔體積3-6倍 24 采樣前未完全排除管中的液體實(shí)例采樣前未完全排除管中的液體實(shí)例 樣本A和B連續(xù)采自同一病人 在采樣本B前僅放掉1mL 鹽溶液，導(dǎo)管看上去是紅色的 采樣本A前放掉的為推薦量 Sample A ctHb6.2 mmol/L cGlu9.6 mmol/L cK+3.8 mmol/

19、L cNa+130 mmol/L cCa2+1.00 mmol/L cCl-101 mmol/L pH7.271 pCO250.5 mmHg pO2116.7 mmHg Sample B ctHb4.6 mmol/L cGlu6.9 mmol/L cK+2.5 mmol/L cNa+137 mmol/L cCa2+0.61 mmol/L cCl-113 mmol/L pH7.275 pCO235.9 mmHg pO2129.3 mmHg 25 潛在的分析前誤差潛在的分析前誤差 采樣前準(zhǔn)備采樣前準(zhǔn)備 采樣采樣 儲(chǔ)存儲(chǔ)存 樣本上機(jī)前準(zhǔn)備樣本上機(jī)前準(zhǔn)備 抗凝劑種類或劑量錯(cuò)誤抗凝劑種類或劑量錯(cuò)誤 -

20、用液體肝素導(dǎo)致稀釋用液體肝素導(dǎo)致稀釋 - 電解質(zhì)結(jié)合電解質(zhì)結(jié)合 患者呼吸狀況不穩(wěn)定患者呼吸狀況不穩(wěn)定 采樣前動(dòng)脈導(dǎo)管里的液體未充分排盡采樣前動(dòng)脈導(dǎo)管里的液體未充分排盡 穿刺時(shí)動(dòng)靜脈血混合穿刺時(shí)動(dòng)靜脈血混合 樣本中有氣泡樣本中有氣泡 儲(chǔ)存不當(dāng)儲(chǔ)存不當(dāng) 血細(xì)胞溶血血細(xì)胞溶血 分析前樣本混合不充分分析前樣本混合不充分 注射器頂端凝集的血未排出注射器頂端凝集的血未排出 26 動(dòng)靜脈血混合動(dòng)靜脈血混合 當(dāng)進(jìn)行動(dòng)脈穿刺時(shí)，避免與靜脈血混合很重要 這可能發(fā)生于，例如，在定位到動(dòng)脈之前穿到了靜脈 即使只混合了少量的靜脈血，也會(huì)使結(jié)果發(fā)生明顯誤差，尤其是 pO2和sO2 靜脈靜脈 動(dòng)脈動(dòng)脈 pO2 = 40 m

21、mHg sO2 = 76 % pO2 = 100 mmHg sO2 = 98 % 27 樣本中有氣泡樣本中有氣泡 抽取樣本后，氣泡應(yīng)盡早排除抽取樣本后，氣泡應(yīng)盡早排除 在和肝素在和肝素混勻之前混勻之前 在樣本在樣本冷藏之前冷藏之前 28 樣本中有氣泡樣本中有氣泡 一個(gè)相對(duì)注射器內(nèi)血量0.5 -1.0 % 的氣泡可能造成顯著誤差 氣泡影響的實(shí)例 樣本樣本A 和和 B連續(xù)采自同一個(gè)病人連續(xù)采自同一個(gè)病人 沒氣泡的樣本沒氣泡的樣本A采集后立即分析采集后立即分析 樣本樣本B（1ml) 加了加了100 L氣體，冷藏（氣體，冷藏（ 0-4 C）了）了30分鐘，混分鐘，混 合合3分鐘，然后分析分鐘，然后分析

22、 樣本樣本 A pO2 71.0 mmHg 樣本樣本 B pO288.3 mmHg (氣泡氣泡 pO2150 mmHg) 29 潛在的分析前誤差潛在的分析前誤差 采樣前準(zhǔn)備采樣前準(zhǔn)備 采樣采樣 儲(chǔ)存儲(chǔ)存 樣本上機(jī)前準(zhǔn)備樣本上機(jī)前準(zhǔn)備 抗凝劑種類或劑量錯(cuò)誤抗凝劑種類或劑量錯(cuò)誤 - 用液體肝素導(dǎo)致稀釋用液體肝素導(dǎo)致稀釋 - 電解質(zhì)結(jié)合電解質(zhì)結(jié)合 患者呼吸狀況不穩(wěn)定患者呼吸狀況不穩(wěn)定 采樣前動(dòng)脈導(dǎo)管里的液體未充分排盡采樣前動(dòng)脈導(dǎo)管里的液體未充分排盡 穿刺時(shí)動(dòng)靜脈血混合穿刺時(shí)動(dòng)靜脈血混合 樣本中有氣泡樣本中有氣泡 儲(chǔ)存不當(dāng)儲(chǔ)存不當(dāng) 血細(xì)胞溶血血細(xì)胞溶血 分析前樣本混合不充分分析前樣本混合不充分 注射器頂端凝集的血未排出注射器頂端凝集的血未排出 30 樣本儲(chǔ)存樣本儲(chǔ)存 由于氣體的不穩(wěn)定性和血液新陳代謝，儲(chǔ)存時(shí)間應(yīng)盡量減少-室溫下少于 10分鐘 如樣本需儲(chǔ)存超過10分鐘，應(yīng)冷卻(0-4 C) 來降低新陳代謝（在冰水中 冷卻樣本，不要直接放在冰中） 采樣及儲(chǔ)存過程中多個(gè)步驟可能發(fā)生溶血 混勻時(shí)動(dòng)作過于猛烈 在零度以下儲(chǔ)存樣本 吸樣過猛 31 樣本儲(chǔ)存樣本儲(chǔ)存 雷度推薦