帕金森病藥物治療

1、帕金森病藥物治療引言：帕金森病的治療是一個(gè)永遠(yuǎn)都不會(huì)過時(shí)的話題。 治療的理念和方法隨著我們對(duì)本病的認(rèn)識(shí)程度而逐漸深化， 甚至有所修正。每種藥物各有利弊，在使用的時(shí)候需要?？?醫(yī)生的細(xì)心搭配，才能揚(yáng)長避短?？梢哉f，帕金森病的治療 是一門技術(shù)，更是一門藝術(shù)！帕金森病(Parkinson s disease, PD)是一種以黑質(zhì)紋狀體通路神經(jīng)退行性病變?yōu)橹饕卣鞯?神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。60歲以上人群中，PD發(fā)病率約為1% 2%，是嚴(yán)重影響人類健康的第二大神經(jīng)退行性疾病。 PD 的 治療以藥物治療為主，其主要分為兩大類，即提高紋狀體突 觸前膜多巴胺的含量和改善多巴胺受體的功能。對(duì)于增加多 巴胺含量的藥物

2、，其一是多巴類制劑， PD 癥狀的產(chǎn)生主要 是由于多巴胺缺失，因此用多巴胺替代治療有效。左旋多巴 已經(jīng)成為 PD 運(yùn)動(dòng)癥狀的主要治療藥物，是 PD 的基礎(chǔ)用藥。 目前臨床應(yīng)用的主要是左旋多巴的復(fù)方制劑，例如左旋多巴 與芐絲肼、復(fù)方左旋多巴控釋片、左旋多巴與卡比多巴口服 崩解片、緩釋膠囊制劑等，目的是為了減少不良反應(yīng)，同時(shí) 使到達(dá)腦組織的左旋多巴劑量明顯增加。復(fù)方左旋多巴初始 用量62.5-125mg , 2-3次/d,根據(jù)病情而漸增劑量至療效滿 意和不出現(xiàn)不良反應(yīng)為止，餐前1 h或餐后1.5h服藥?；顒?dòng)性消化道潰瘍者慎用，閉角型青光眼、精神病患者禁用。復(fù)方左旋多巴常釋劑具有起效快的特點(diǎn)，而控釋

3、劑具有維持時(shí) 間相對(duì)長，但起效慢、生物利用度低。 PD 患者經(jīng)過較長時(shí) 間的治療后，可能出現(xiàn)療效減退，表現(xiàn)為癥狀波動(dòng) (motor fluctuation) 和劑末惡化?？赏ㄟ^減少復(fù)方左旋多巴單次劑量 而增加其給藥次數(shù)，也可改用左旋多巴控釋片以緩解運(yùn)動(dòng)障 礙(dyskinesias)?，F(xiàn)有證據(jù)提示早期應(yīng)用小劑量(w 400mg/d)左旋多巴復(fù)方制劑并不增加異動(dòng)癥的發(fā)生，但在應(yīng)用左旋多 巴復(fù)方制劑治療 PD 4-6年后，40%70%的患者依然會(huì)出現(xiàn) 癥狀波動(dòng)和運(yùn)動(dòng)障礙等并發(fā)癥。持續(xù)多巴胺能刺激(continuous dopaminergic stimulation , CDS)的治療策略是近 年

4、來 PD 治療理念的最新進(jìn)展，有望解決運(yùn)動(dòng)波動(dòng)等困擾 PD 患者的難題。 其二是增加腦內(nèi)多巴胺生物利用度的藥物， 多巴胺降解需要兩種酶即 MAO 和 COMT 。 MAO 抑制劑代 表藥物有司來吉蘭、雷沙吉蘭，可單獨(dú)使用，也可與復(fù)方左 旋多巴制劑聯(lián)合使用，聯(lián)合應(yīng)用能推遲運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的出現(xiàn)， 減少左旋多巴用量。雷沙吉蘭應(yīng)用方便，依從性較好，但胃 潰瘍患者應(yīng)慎用，禁與 5-羥色胺再攝取抑制劑合用。COMT抑制劑代表藥物有恩他卡朋、托卡朋，只能與復(fù)方左旋多巴 制劑聯(lián)合應(yīng)用。恩他卡朋可應(yīng)用于有“劑末現(xiàn)象”的 PD 患 者，增加“開期” ，減少“關(guān)期”，并改善 UPDRS 運(yùn)動(dòng)評(píng)分。 最常見不良反應(yīng)的是異

5、動(dòng)癥，其次還可見胃腸功能紊亂、尿 色改變等癥狀。對(duì)于改善多巴胺受體功能的藥物，多巴胺受 體興奮劑 (dopamine agonists， DAs) ，代表藥物有普拉克索、 吡貝地爾、羅匹尼羅、羅替戈汀透皮貼片。尤其是早期、較 年輕 PD 患者可單獨(dú)使用該藥。目前常用的 DAs 優(yōu)勢之一 是其半衰期長，對(duì)多巴胺受體的刺激優(yōu)于復(fù)方左旋多巴的 “脈沖樣刺激” ，是接近生理狀態(tài)的持續(xù)多巴胺能刺激(CDS)。除上述兩大主要分類以外， 其他藥物及輔助用藥包 括金剛烷胺，各個(gè)階段 PD 患者均可考慮選用?？捎糜谡痤?為主或者強(qiáng)直為主的或者對(duì)于長期服藥出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的 患者，加用金剛烷胺可減少左旋多巴用量，從

6、而減少運(yùn)動(dòng)并 發(fā)癥。不良反應(yīng)有幻覺、情緒改變等?？鼓憠A能藥鹽酸苯海 索，主要適用于有震顫的患者，尤其是 65 歲以下患者震顫 明顯而其他抗 PD 藥物效果不佳時(shí) , 可選用抗膽堿能藥。而 對(duì)無震顫的患者一般不用 , 尤其 65 歲以上老年男性患者慎 用。閉角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。其他藥物如鐵螯 合劑、輔酶 Q10 具有神經(jīng)保護(hù)作用可用于 PD 治療。經(jīng)過 不斷探索，帕金森病的藥物治療已有了很大進(jìn)展，但目前帕 金森病仍無法根治，相信隨著對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)的不斷加深，新 藥的研發(fā)、新劑型的突破以及新給藥方式的出現(xiàn)，帕金森病 的藥物治療將會(huì)有更大進(jìn)步。本期文字編輯：劉楠 邢巖參考文獻(xiàn)： 1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng) 病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組 ,中國帕金森病治療指南(第三版) ,中華神經(jīng)科雜志 ,2014,47,6(428-433).2 張雪,張雯 , 杜立達(dá) ,高麗 ,杜冠華 .抗帕金森病藥物及其作用靶點(diǎn)研究進(jìn)展 國際藥學(xué)研究雜志 ,2016,43,1(87-96).3Alberto J. Espay, Fernando L. Pagan,Benjamin L. Walter, et al. Optimizing extended-release carbidopa/