支氣管肺炎診療規(guī)范

1、支氣管肺炎診療規(guī)范【概述】支氣管肺炎(bronchopneumonia)是累及支氣管壁和肺泡的炎癥， 為小兒時期最常見的肺炎， 2 歲以內(nèi)兒童多發(fā)。一年四季均可發(fā)病， 北方多發(fā)生于冬春寒冷季節(jié)及氣候驟變時。 室內(nèi)居住擁擠、通風不良、 空氣污濁，致病微生物增多，易發(fā)生肺炎。此外有營養(yǎng)不良、維生素 D缺乏性佝僂病、先天性以及病等并存癥及低出生體重兒、免疫缺陷 者均易發(fā)生本病?！静∫颉孔畛榧毦筒《荆部捎刹《?、細菌“混合感染” 。發(fā)達國家 小兒肺炎病原以病毒為主，主要有 RSV ADV流感及副流感病毒等； 發(fā)展中國家則以細菌為主。 細菌感染仍以肺炎鏈球菌多見， 近年來肺 炎支原體、 衣原體和流感

2、嗜血桿菌有增加趨勢。 病原體常由呼吸道入 侵，少數(shù)經(jīng)血行入肺?！九R床表現(xiàn)】2 歲以下的嬰幼兒多見， 起病多數(shù)較急， 發(fā)病前數(shù)日多先有上呼 吸道感染，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、肺部固定性的中、細 濕啰音。1. 主要癥狀 發(fā)熱：熱型不定，多為不規(guī)則發(fā)熱，亦可為弛張 熱或稽留熱。 值得注意的是新生兒、 重度營養(yǎng)不良患兒體溫可不升或 低于正常?？人裕狠^頻繁，在早期為刺激性干咳，極期咳嗽反而減 輕，恢復期咳嗽有痰。 氣促： 多在發(fā)熱、咳嗽后出現(xiàn)。 全身癥狀： 精神不振、食欲減退、煩躁不安，輕度腹瀉或嘔吐。2. 體征 呼吸增快：4080次/分，并可見鼻翼扇動和三凹征。 發(fā)紺：口周、鼻唇溝和指趾端發(fā)紺

3、，輕癥病兒可無發(fā)紺。肺部啰 音：早期不明顯，可有呼吸音粗糙、減低，以后可聞及較固定的中、 細濕啰音，以背部兩側下方及脊柱兩旁較多，于深吸氣末更為明顯。肺部叩診多正常，病灶融合時，可出現(xiàn)實變體征。3重癥肺炎 的表現(xiàn) 重癥肺炎由于嚴重的缺氧及毒血癥， 除呼吸 系統(tǒng)改變外，可發(fā)生循環(huán)、神經(jīng)和消化等系統(tǒng)功能障礙。（1）循環(huán)系統(tǒng)：可發(fā)生心肌炎、心力衰竭。肺炎合并心衰的表 現(xiàn)：呼吸突然加快60次/分。心率突然180次/分。突然極 度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白或發(fā)灰，指（趾）甲微血管再充盈 時間延長。以上三項不能用發(fā)熱、肺炎本身和其他合并癥解釋者。 心音低鈍、奔馬律，頸靜脈怒張。肝臟迅速增大。尿少或無尿，

4、 眼瞼或雙下肢水腫。具備前 5 項即可診斷為肺炎合并心力衰竭。（ 2）神經(jīng)系統(tǒng)： 肺炎并發(fā)中毒性腦病至今尚無可靠的診斷方法， 在確認肺炎后出現(xiàn)下列癥狀與體征者， 可考慮為中毒性腦?。?煩躁、 嗜睡，眼球上竄、凝視；球結膜水腫，前囟隆起；昏睡、昏迷、 驚厥；瞳孔改變：對光反應遲鈍或消失；呼吸節(jié)律不整，呼吸心 跳解離（有心跳，無呼吸）：有腦膜刺激征，腦脊液檢查除壓力增 高外，其他均正常。在肺炎的基礎上，除外高熱驚厥、低血糖、低血 鈣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（腦炎、腦膜炎），如有項提示腦水腫， 伴其他一項以上者可確診。（ 3）消化系統(tǒng)：一般為食欲減退、嘔吐和腹瀉。發(fā)生中毒性腸 麻痹時表現(xiàn)為嚴重腹脹， 膈肌

5、升高，加重了呼吸困難，聽診腸鳴音消失。重癥患兒還可嘔吐咖 啡樣物，大便潛血陽性或柏油樣便。（ 4）抗利尿激素異常分泌綜合征（ syndrome of inappropriate secretion of antidiuretichormone , SIADH）:血鈉w 130 mmol/L, 血滲透壓270 mmol/L；腎臟排鈉增加，尿鈉20 mmol/L；臨床 上無血容量不足, 皮膚彈性正常； 尿滲透克分子濃度高于血滲透克 分子濃度；腎功能正常；腎上腺皮質(zhì)功能正常； ADH升高。若 ADH不升高，貝何能為稀釋性低鈉血癥。SIAHD與中毒性腦病有時表 現(xiàn)類似,但治療卻完全不同。（5） DIC

6、:可表現(xiàn)為血壓下降，四肢涼，脈速而弱，皮膚、黏膜 及胃腸道出血。【并發(fā)癥】早期合理治療者并發(fā)癥少見。 若延誤診斷或病原體致病力強者可 引起并發(fā)癥，如膿胸、膿氣胸、肺大泡等，多見于金黃色葡萄球菌肺 炎和某些革蘭陰性桿菌肺炎。予 X 線胸片及可診斷。【診斷標準】1、病史及癥狀 ：發(fā)病前可先有上呼吸道感染，起病多急驟，以 發(fā)熱、咳嗽、氣促為主要癥狀。 小嬰兒常伴拒乳、 嘔吐、腹脹、腹瀉。 重癥者可見煩躁不安或精神委靡、 有嚴重喘憋、 鼻煽、三凹征及發(fā)紺。2、體征：鼻翼煽動，三凹征，口唇和鼻唇溝及趾指端發(fā)紺，肺 部體征早期可不明顯或僅有呼吸音變粗或稍降低， 以后可聞及固定的 中、細濕羅音。3、輔助檢查

7、 ：胸部 X 線可見非特異性小斑片狀肺實質(zhì)浸潤陰影， 中內(nèi)帶較多，少數(shù)可出現(xiàn)大片狀影，并可伴有肺不張或肺氣腫，并發(fā) 膿氣胸、肺大皰時可見相應的改變。 外周血白細胞數(shù)及 C 反應蛋白有 助于判斷感染病原為細菌或是病毒，細菌性肺炎血白細胞大多數(shù)增 加，病毒性肺炎血白細胞正?；驕p低。細菌感染時血清CRP直多上升， 而非細菌感染時則上升不明顯。 細菌培養(yǎng)和涂片可明確細菌性致病菌 和治療有指導性意義。亦可作涂片染色鏡檢，進行初篩試驗。咳嗽時 間較長時可行肺炎支原體檢查，排除有無支原體肺炎。還應盡可能明確導致反復感染的原發(fā)疾病或誘因， 如原發(fā)性或繼 發(fā)性免疫缺陷病、呼吸道局部畸形或結構異常、支氣管異物、先

8、天性 心臟病、營養(yǎng)性障礙和環(huán)境因素等。此外，還要注意是否有并發(fā)癥。 【鑒別診斷】1急性支氣管炎 一般不發(fā)熱或低熱，全身狀況好， 以咳嗽為主 要癥狀，肺部可聞及干濕啰音，多不固定，隨咳嗽而改變。 X 線示肺 紋理增多、排列紊亂。若鑒別困難，則按肺炎處理。2支氣管異物 有異物吸入史，突然出現(xiàn)嗆咳， 可有肺不張和肺 氣腫，可資鑒別。 但有的病程遷延，有繼發(fā)感染則類似肺炎或合并肺 炎，需注意鑒別。3支氣管哮喘 兒童哮喘可無明顯喘息發(fā)作， 主要表現(xiàn)為持續(xù)性8咳嗽，X線示肺紋理增多、排列紊亂和肺氣腫，易與本病混淆。患兒 具有過敏體質(zhì)，肺功能檢查及激發(fā)和舒張試驗有助于鑒別。4肺結核 一般有結核接觸史，結核菌

9、素試驗陽性， X 線示肺部 有結核病灶可資鑒別。 粟粒性肺結核可有氣急和發(fā)紺， 從而與肺炎極 其相似，但肺部啰音不明顯?！局委煶Ｒ?guī)】 原則：采用綜合治療，原則為控制炎癥、改善通氣功能、對癥治 療、防止和治療并發(fā)癥。1一般治療及護理：退熱、補液、吸氧、霧化、肺部理療等。 2抗感染治療（ 1）抗生素治療 ：明確為細菌感染或病毒感染繼發(fā)細菌感染者 應使用抗生素。1）原則：根據(jù)病原菌選用敏感藥物：在使用抗菌藥物前應采 集合適的呼吸道分泌物進行細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，以便指導治 療；在未獲培養(yǎng)結果前，可根據(jù)經(jīng)驗選擇敏感的藥物；選用的藥物 在肺組織中應有較高的濃度；早期用藥；聯(lián)合用藥；足量、足 療程。重者

10、患兒宜靜脈聯(lián)合用藥。2）根據(jù)不同病原選擇抗生素： 肺炎鏈球菌：青霉素敏感者首 選青霉素或阿莫西林； 青霉素低度耐藥者仍可首選青霉素， 但劑量要 加大，青霉素過敏者選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素等； 金黃色葡 萄球菌： 甲氧西林敏感者首選苯唑西林鈉或氯唑西林鈉， 耐藥者選用 萬古霉素或聯(lián)用利福平； 流感嗜血桿菌： 首選阿莫西林加克拉維酸（或加舒巴坦）；大腸桿菌和肺炎桿菌：首選頭孢曲松或頭孢噻肟， 銅綠假單胞菌 （綠膿桿菌） 首選替卡西林加克拉維酸； 卡他莫拉菌： 首選阿莫西林加克拉維酸； 肺炎支原體和衣原體： 首選大環(huán)內(nèi)酯類 抗生素如紅霉素、羅紅霉素及阿奇霉素。藥物劑量和用法可參照表一， 基層醫(yī)療

11、機構應選用 國家基本藥 物處方集的藥物，如表中有的藥物，其中有的藥物為二線抗感 染藥物，限主治醫(yī)生及以上醫(yī)生使用。表一支氣管肺炎常用抗微生物藥物的劑量和用法抗微生物藥物劑量mg/（kg 次）最大劑量給藥間隔和給藥途徑（g/ 次）青霉素類青霉素G常用劑量2.5萬-5萬U/q6h肌肉注射或靜脈滴注(kg 次)q6h肌肉注射或靜脈滴注青霉素V大劑量5萬-10萬U /q6-8 h 口服氨卞西林(kg 次)2q6-8h 口服或肌注或靜脈滴8-12注阿莫西林常用劑量15-252大劑量50-75q6-8 h 口服羧卞西林常用劑量10-152美洛西林大劑量25-303q6h肌肉注射或靜脈滴注哌拉西林25-50

12、2q6-8h肌肉注射或靜脈滴注苯唑西林752q6-8h肌肉注射或靜脈滴注氯唑西林25-502q6-8h靜脈滴注氨卞西林+舒巴25-501/0.5q6-8h靜脈滴注坦12.5-25q6-8h靜脈滴注2:1注射劑1/0.2 阿莫西林+克(25 /12.5)-(75 /37.5)1/0.143q6-8h靜脈滴注拉維酸5:1注射劑(25 /5)q 8 h 口服7:1 口服劑(20 /2.85)-(30頭抱菌素類/ 4.29)1頭抱拉定1q6-8h肌注或靜脈滴注或口頭抱唑啉15-251服頭抱羥氨卞15-250.5q6-8h肌注或靜脈滴注頭抱克洛15-251q12h 口服頭抱呋辛10-152q8h 口服頭

13、抱噻肟15-252q8h肌肉注射或靜脈滴注頭抱曲松15-502q8h靜脈滴注頭抱哌酮50-802qd靜脈滴注或肌肉注射頭抱他啶15-502/1q8h肌肉注射或靜脈滴注頭抱哌酮+舒巴15-30坦2:1注射劑型q8h靜脈滴注常用劑量(15/7.5 )- (30/15)大劑量(40 /20)-(60 / 30)0.5大環(huán)內(nèi)酯類0.15紅霉素10-150.5q 8 h 口服；q12h靜脈滴注羅紅霉素3-50.5q12h 口服阿奇霉素10qd連服3d,停藥4d為一療克拉霉素5-100.45程其他0.5q12h 口服克林霉素10甲硝唑12.5q8-12h 口服或靜脈滴注q12 h 口服為國家基本藥物處方集

14、的藥物為二線抗感染藥物，限主治醫(yī)生及以上醫(yī)生使用3) 用藥時間：一般應持續(xù)至體溫正常后 57天，癥狀、體征 消失后3天停藥。支原體肺炎至少使用抗菌藥物23周。葡萄球菌 肺炎在體溫正常后23周可停藥，一般總療程6周。(2)抗病毒 治療：利巴韋林(病毒唑)：可滴鼻、霧化吸入、肌注和靜脈點滴， 肌注和靜點的劑量為1015 mg/ (kg d),可抑制多種 RNA和DNA 病毒；a -干擾素(in terfero n- a, IFN- a) : 57天為一療程， 亦可霧化吸入。3. 對癥治療(1)氣道管理：及時清除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰，以保持呼 吸道通暢，改善通氣功能。氣道的濕化非常重要，有利于痰液

15、的排出。 霧化吸入有助于解除支氣管痙攣和水腫。 分泌物堆積于下呼吸道，經(jīng) 濕化和霧化仍不能排除，使呼吸衰竭加重時，應行氣管插管以利于清 除痰液。嚴重病例宜短期使用機械通氣（人工呼吸機） 。接受機械通 氣者尤應注意氣道濕化、變換體位和拍背，保持氣道濕度和通暢。（ 2）其他：高熱患兒可用物理降溫，如 35酒精擦浴；冷敷， 冰袋放在腋窩、腹股溝及頭部；口服對乙酰胺基酚或布洛芬等。若伴 煩躁不安可給予氯丙嗪、異丙嗪各 0.51. Omg/（kg 次）肌注，或苯巴比妥5 mg/ （kg 次）肌注。4. 糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素可減少炎癥滲出，解除支氣管痙攣，改善血管通透性和微循環(huán)，降低顱內(nèi)壓。使用指征為：

16、嚴重憋喘或呼吸衰竭；全身中毒癥狀明顯；合并感染中毒性休克；出現(xiàn)腦 水腫。上述情況可短期應用激素?？捎苗晁釟浠傻乃?510 mg/（kg d）或用地塞米松0.10.3mg/ （kg d）加入瓶中靜脈點滴， 療程 3 5 天。5. 并發(fā)癥及并存癥的治療（ 1 ）肺炎合并心力衰竭的治療：吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、強心、血 管活性藥物。利尿：可用咲塞米、依他尼酸，劑量為1 mg/（kg 次） 稀釋成2 mg/ml，靜注或加滴壺中靜點；亦可口服咲塞米、依他尼酸 或雙氫克尿噻等。強心藥：可使用地高辛或毛花苷丙靜脈注射。 血管活性藥物：常用酚妥拉明0.51.0 mg/ / kg 次）,最大劑量不 超過10 mg

17、/次，肌注或靜注，必要時隔14小時重復使用；亦可用 巰甲丙脯酸和硝普鈉。（ 2）肺炎合并中毒性腦病的治療：脫水療法、改善通氣、擴血 管、止痙、糖皮質(zhì)激素、促進腦細胞恢復。脫水療法：主要使用甘露醇，根據(jù)病情輕重每次0.250.51.0 g/kg，每6小時1次。改善通氣：必要時應予人 工輔助通氣、間歇正壓通氣，療效明顯且穩(wěn)定后應及時改為正常通氣。 擴血管藥物： 可緩解腦血管痙攣、 改善腦微循環(huán)， 從而減輕腦水腫， 常用酚妥拉明、654-2。酚妥拉明0.51.0 mg/ /kg 次），新生兒 每次w 3 mg嬰幼兒每次w 10 mg靜脈快速滴注，每24小時一次， 也可靜脈滴注維持。止痙：一般選用地西泮0.20.3 mg/（kg 次） 靜脈注射，12小時可重復一次；也可采用人工冬眠療法。糖皮 質(zhì)激素的使用：可非特異性抗炎、減少血管與血 - 腦屏障的通透性， 故可用于治療腦水腫。常用地塞米松 0.25 mg/ (kg 次)，靜脈滴注， 每6小時一次，23天后逐漸減量或停藥。促進腦細胞恢復的藥 物：常用的有三磷酸腺苷(ATP、胞磷膽堿、維生素B1和維生素B6 等。(3) SIADH的治療：與肺炎合并稀釋性低鈉血癥治療是相同的。 原則為限制水入量，補充高滲鹽水。當血鈉為120130 mmol/L,無明顯癥狀時，主要措施是限制水的攝