《腎性骨營養(yǎng)不良》PPT課件

1、腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良 慢性腎病時(shí)礦物及骨代謝異常的臨床綜合癥：慢性腎病時(shí)礦物及骨代謝異常的臨床綜合癥： 礦物（礦物（Ca、P）VitD和和PTH的紊亂的紊亂; 骨代謝異常骨代謝異常; 骨骼外（血管或軟組織）鈣化骨骼外（血管或軟組織）鈣化; CKD-礦物和骨?。ǖV物和骨?。–KD-MBD） 腎性骨營養(yǎng)不良的分類腎性骨營養(yǎng)不良的分類 高運(yùn)轉(zhuǎn)骨?。ǜ哌\(yùn)轉(zhuǎn)骨?。╤igh turnover bone disease） 纖維性骨炎（纖維性骨炎（osteitis fibrosa） 低運(yùn)轉(zhuǎn)骨?。ǖ瓦\(yùn)轉(zhuǎn)骨?。╨ow turnover bone disease） 骨軟化（骨軟化（osteomalacia）

2、 無力性骨?。o力性骨?。╝dynamic bone disease，ABD） 鋁相關(guān)骨?。ㄤX相關(guān)骨?。ˋluminium related bone disease） 混合性骨?。ɑ旌闲怨遣。╩ixed bone disease） 纖維性骨炎纖維性骨炎 由甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致，故又稱由甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致，故又稱甲旁亢骨病甲旁亢骨??； PTH破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞代謝活躍，故稱高破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞代謝活躍，故稱高 運(yùn)轉(zhuǎn)型骨??；運(yùn)轉(zhuǎn)型骨??； 破骨細(xì)胞活性強(qiáng)于成骨細(xì)胞破骨細(xì)胞活性強(qiáng)于成骨細(xì)胞骨吸收作用強(qiáng)于骨骨吸收作用強(qiáng)于骨 形成作用形成作用囊腔形成囊腔形成纖維組織填充纖維組織填充纖維囊性骨纖維囊性骨

3、骨炎。骨炎。 腎性骨病的病理分型：正常骨組織 汪關(guān)煜等 中華內(nèi)科雜志 1993，32（7）：448 腎性骨病的病理分型高運(yùn)轉(zhuǎn)骨病 纖維性骨炎的病因及發(fā)病機(jī)制（纖維性骨炎的病因及發(fā)病機(jī)制（） 1,25(OH)2D3缺乏缺乏 CRF時(shí)，腎實(shí)質(zhì)和健存腎單位減少時(shí)，腎實(shí)質(zhì)和健存腎單位減少 1 羥化酶羥化酶 缺乏缺乏 1,25(OH)2D3 生成不足；生成不足； 1,25(OH)2D3 可抑制甲狀旁腺細(xì)胞可抑制甲狀旁腺細(xì)胞PTH基因轉(zhuǎn)錄基因轉(zhuǎn)錄 和和mRNA信息的表達(dá)信息的表達(dá)抑制抑制PTH的合成與分泌；的合成與分泌； 該抑制作用強(qiáng)于該抑制作用強(qiáng)于Ca 2+ 對(duì)對(duì)PTH分泌的抑制作用，分泌的抑制作用，

4、且作用更持久。且作用更持久。 纖維性骨炎的病因及發(fā)病機(jī)制（纖維性骨炎的病因及發(fā)病機(jī)制（） 甲狀旁腺細(xì)胞甲狀旁腺細(xì)胞1,25(OH)2D3受體（受體（VDR）減少）減少及對(duì)及對(duì) 1,25(OH)2D3 作用的抵抗作用的抵抗 Merke 發(fā)現(xiàn)：雙腎全切發(fā)現(xiàn)：雙腎全切 6天，大鼠或狗天，大鼠或狗甲狀旁腺甲狀旁腺 細(xì)胞細(xì)胞VDR數(shù)量僅為對(duì)照動(dòng)物的數(shù)量僅為對(duì)照動(dòng)物的 50% Naveh 報(bào)告：正常大鼠喂飼報(bào)告：正常大鼠喂飼1,25(OH)2D3可引起劑可引起劑 量依賴的甲狀旁腺量依賴的甲狀旁腺VDRmRNA表達(dá)上調(diào)表達(dá)上調(diào) 提示：提示：1,25(OH)2D3可調(diào)節(jié)其甲狀旁腺細(xì)胞上受體可調(diào)節(jié)其甲狀旁腺細(xì)胞

5、上受體 的數(shù)量的數(shù)量 纖維性骨炎的病因及發(fā)病機(jī)制（纖維性骨炎的病因及發(fā)病機(jī)制（） 甲狀旁腺增生甲狀旁腺增生 彌漫型（早期）和結(jié)節(jié)型（中晚期）彌漫型（早期）和結(jié)節(jié)型（中晚期） 甲狀旁腺增生甲狀旁腺增生VDR密度下降密度下降 鈣敏感受體（鈣敏感受體（calcium-sensing receptor, CaSR） 結(jié)節(jié)性增生甲狀旁腺結(jié)節(jié)性增生甲狀旁腺VDR和和CaSR密度較彌漫性增生者更低密度較彌漫性增生者更低 自分泌機(jī)制自分泌機(jī)制：即甲狀旁腺：即甲狀旁腺 PTH 的分泌不受高水平的分泌不受高水平Ca或藥理劑量或藥理劑量 的的1,25(OH)2D3的抑制的抑制 甲狀旁腺嚴(yán)重增生時(shí)（最多可達(dá)正常的甲狀

6、旁腺嚴(yán)重增生時(shí)（最多可達(dá)正常的 50-100倍），倍），PTH大量分泌大量分泌 Progression of parathyroid hyperplasia and management strategy 纖維性骨炎的病因及發(fā)病機(jī)制（纖維性骨炎的病因及發(fā)病機(jī)制（） 低鈣血癥和鈣調(diào)定點(diǎn)低鈣血癥和鈣調(diào)定點(diǎn)(set-point)的升高的升高 低低Ca 2+ PTH ，高，高Ca 2+ PTH 鈣調(diào)定點(diǎn)：最大鈣調(diào)定點(diǎn)：最大PTH分泌量下降分泌量下降50時(shí)的血時(shí)的血 清鈣水平清鈣水平, 正常人為正常人為1.0mmol/L，慢性腎衰，慢性腎衰 病人為病人為 纖維性骨炎的病因及機(jī)制（纖維性骨炎的病因及機(jī)制（

7、） 磷潴留（直接作用，轉(zhuǎn)錄后水平）磷潴留（直接作用，轉(zhuǎn)錄后水平） 刺激刺激PTH的合成與分泌的合成與分泌 可能機(jī)制：可能機(jī)制： 影響甲狀旁腺細(xì)胞膜磷脂成分影響甲狀旁腺細(xì)胞膜磷脂成分 影響細(xì)胞內(nèi)外鈣的流通影響細(xì)胞內(nèi)外鈣的流通 降低降低VDRVDR 刺激甲狀旁腺細(xì)胞增生，刺激甲狀旁腺細(xì)胞增生，VDR密度降低，使其對(duì)密度降低，使其對(duì) 1,25(OH)2D3的作用產(chǎn)生抵抗的作用產(chǎn)生抵抗 纖維性骨炎的病因及發(fā)病機(jī)制纖維性骨炎的病因及發(fā)病機(jī)制() 磷潴留（間接作用）磷潴留（間接作用） 低鈣血癥低鈣血癥 CaPTH分泌分泌 抑制抑制1 羥化酶活性羥化酶活性 1 羥化酶活性羥化酶活性 1,25(OH)2D3

8、水水 平平 PTH合成和分泌合成和分泌 纖維性骨炎的病因及發(fā)病機(jī)制（纖維性骨炎的病因及發(fā)病機(jī)制（） 骨骼對(duì)骨骼對(duì)PTH作用的抵抗作用的抵抗 磷潴留磷潴留 1,25(OH)2D3水平水平 PTH受體受體 其它其它PTH片段（片段（PTH7-4）的作用）的作用 纖維性骨炎的病因及發(fā)病機(jī)制（纖維性骨炎的病因及發(fā)病機(jī)制（） 其它其它 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 酸中毒酸中毒尿鈣排泄尿鈣排泄負(fù)鈣平衡負(fù)鈣平衡CaPTH； 酸中毒酸中毒 1 羥化酶活性羥化酶活性 1,25(OH)2D3 水平水平 PTH合成和分泌合成和分泌 骨軟化骨軟化 概念概念 骨形成率和礦化率均降低，但骨礦化作用明骨形成率和礦化率均降低，

9、但骨礦化作用明 顯落滯后于骨形成作用，即主要表現(xiàn)為骨的礦顯落滯后于骨形成作用，即主要表現(xiàn)為骨的礦 化障礙，而致板層骨樣組織堆積?；系K，而致板層骨樣組織堆積。 腎性骨病的病理分型低運(yùn)轉(zhuǎn)骨病 骨軟化的病因及發(fā)病機(jī)制骨軟化的病因及發(fā)病機(jī)制 鋁沉積鋁沉積 抑制羥磷灰石的形成和生長抑制羥磷灰石的形成和生長 抑制骨細(xì)胞的增殖抑制骨細(xì)胞的增殖 抑制骨細(xì)胞的活性抑制骨細(xì)胞的活性 1,25(OH)2D3的缺乏。的缺乏。 無力型骨病無力型骨病 無力型骨病又稱再生不良性骨?。o力型骨病又稱再生不良性骨?。╝plastic bone disease， ABD）；）； 骨轉(zhuǎn)化率和礦化度降低，且骨礦化障礙與骨形成障礙相

10、骨轉(zhuǎn)化率和礦化度降低，且骨礦化障礙與骨形成障礙相 平行，故骨樣組織量不增加；平行，故骨樣組織量不增加； 本病首先報(bào)告于本病首先報(bào)告于20世紀(jì)世紀(jì)80年代，年代，90年代以來，其發(fā)病率年代以來，其發(fā)病率 進(jìn)行性上升。近年報(bào)告，透析患者進(jìn)行性上升。近年報(bào)告，透析患者ABD的發(fā)病率介于的發(fā)病率介于 15-60%之間，透析前患者可高達(dá)之間，透析前患者可高達(dá)30%。 無力型骨病的病因及發(fā)病機(jī)制（無力型骨病的病因及發(fā)病機(jī)制（） 其確切的發(fā)病機(jī)理尚不明確，可能相關(guān)因素：其確切的發(fā)病機(jī)理尚不明確，可能相關(guān)因素： 相對(duì)甲狀旁腺功能低下（或相對(duì)甲狀旁腺功能低下（或PTH的過度抑制）的過度抑制） 鈣鹽攝入過多鈣鹽攝

11、入過多 透析液鈣濃度過高透析液鈣濃度過高 活性使用過度活性使用過度 無力型骨病的病因及發(fā)病機(jī)制（無力型骨病的病因及發(fā)病機(jī)制（） 無力型骨病的可能相關(guān)因素：無力型骨病的可能相關(guān)因素： 老年老年; 糖尿病糖尿病; 尿毒癥毒素尿毒癥毒素; 某些生長因子和細(xì)胞因子的作用。某些生長因子和細(xì)胞因子的作用。 鋁相關(guān)骨病鋁相關(guān)骨病 由于鋁在骨中沉積，影響骨的礦化和生長：由于鋁在骨中沉積，影響骨的礦化和生長： 骨軟化；骨軟化； 無力型骨病無力型骨病 90年代中期以前，發(fā)病率可高達(dá)年代中期以前，發(fā)病率可高達(dá)50-66%； 近些年來，由于減少了含鋁磷結(jié)合劑的使用和近些年來，由于減少了含鋁磷結(jié)合劑的使用和 透析用水的

12、改善，使其發(fā)病率已大為降低，僅為透析用水的改善，使其發(fā)病率已大為降低，僅為 4%。 腎性骨病的病理分型 鋁線 汪關(guān)煜，朱萍等，中華內(nèi)科雜志，1996，35（1）：36-40 鋁相關(guān)骨病的原因及發(fā)病機(jī)制鋁相關(guān)骨病的原因及發(fā)病機(jī)制 可能與下列因素有關(guān)可能與下列因素有關(guān) 鋁的排泄障礙鋁的排泄障礙; 含鋁磷結(jié)合劑的應(yīng)用；含鋁磷結(jié)合劑的應(yīng)用； 透析用水鋁污染；透析用水鋁污染； 鐵缺乏，可增加鋁中毒的危險(xiǎn)；鐵缺乏，可增加鋁中毒的危險(xiǎn)； 其它。其它。 腎性骨營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)（腎性骨營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)（） 慢性腎病早期，常無明顯癥狀；慢性腎病早期，常無明顯癥狀； 晚期可表現(xiàn)為：晚期可表現(xiàn)為： 肌肉酸痛、無力

13、，肌肉酸痛、無力， 骨骼疼痛、病理性骨折或變形，骨骼疼痛、病理性骨折或變形， 關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)疼痛， 自發(fā)性跟腱斷裂；自發(fā)性跟腱斷裂； 腎性骨營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)（腎性骨營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)（） 轉(zhuǎn)移性鈣化（包括心血管、皮膚、關(guān)節(jié)周圍、轉(zhuǎn)移性鈣化（包括心血管、皮膚、關(guān)節(jié)周圍、 眼和內(nèi)臟等）；眼和內(nèi)臟等）； 皮膚瘙癢，嚴(yán)重者可出現(xiàn)皮膚潰瘍、壞死和皮膚瘙癢，嚴(yán)重者可出現(xiàn)皮膚潰瘍、壞死和 尿毒癥性小動(dòng)脈鈣化?。蚨景Y性小動(dòng)脈鈣化?。?即即“鈣化防御鈣化防御” ） 兒童生長發(fā)育遲緩。兒童生長發(fā)育遲緩。 腎性骨營養(yǎng)不良的診斷（腎性骨營養(yǎng)不良的診斷（） 骨組織活檢骨組織活檢 診斷腎性骨營養(yǎng)不良金標(biāo)準(zhǔn)；診斷腎性骨

14、營養(yǎng)不良金標(biāo)準(zhǔn)； 具有創(chuàng)傷性，患者不易接受；具有創(chuàng)傷性，患者不易接受； 需配備有一定經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)技術(shù)人員；需配備有一定經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)技術(shù)人員； 因此，作為腎性骨病的臨床診斷方法，骨活因此，作為腎性骨病的臨床診斷方法，骨活 檢未能得到普及，亦未能成為腎性骨營養(yǎng)不良檢未能得到普及，亦未能成為腎性骨營養(yǎng)不良 的常規(guī)檢查；的常規(guī)檢查； 腎性骨營養(yǎng)不良的診斷（腎性骨營養(yǎng)不良的診斷（） 骨組織活檢骨組織活檢 若出現(xiàn)以下情況，則應(yīng)考慮骨活檢檢查，有利于骨若出現(xiàn)以下情況，則應(yīng)考慮骨活檢檢查，有利于骨 病的診斷：病的診斷： 非外傷骨折；非外傷骨折； 懷疑鋁相關(guān)骨病；懷疑鋁相關(guān)骨?。?PTH在在400-600pg/ml

15、時(shí)，發(fā)生持續(xù)性高鈣血癥。時(shí)，發(fā)生持續(xù)性高鈣血癥。 腎性骨營養(yǎng)不良的診斷（腎性骨營養(yǎng)不良的診斷（） 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 放射線放射線 雙能雙能X線吸光測(cè)定法線吸光測(cè)定法(DEXA) 、定量、定量CT(QCT) 具有精確度高、時(shí)間短及射線量低等特點(diǎn)，常用于骨密具有精確度高、時(shí)間短及射線量低等特點(diǎn)，常用于骨密 度的檢測(cè)；度的檢測(cè)； 但是，骨密度與骨組織形態(tài)學(xué)改變的相關(guān)性差，因此放但是，骨密度與骨組織形態(tài)學(xué)改變的相關(guān)性差，因此放 射線檢查對(duì)腎性骨病的診斷幫助不大；且其敏感性又不射線檢查對(duì)腎性骨病的診斷幫助不大；且其敏感性又不 如甲狀旁腺激素（如甲狀旁腺激素（PTH）等生化指標(biāo)；）等生化指標(biāo)； 腎性骨

16、營養(yǎng)不良的診斷（腎性骨營養(yǎng)不良的診斷（） 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 放射線放射線 雙能雙能X線吸光測(cè)定法線吸光測(cè)定法(DEXA) 、定量、定量CT(QCT) 所以臨床工作中對(duì)腎性骨病的診斷，放射學(xué)檢查的所以臨床工作中對(duì)腎性骨病的診斷，放射學(xué)檢查的 應(yīng)用并不多，大多用于對(duì)有骨痛等癥狀患者的檢查；應(yīng)用并不多，大多用于對(duì)有骨痛等癥狀患者的檢查； X線對(duì)血管鈣化的診斷作用要優(yōu)于其對(duì)腎性骨病的線對(duì)血管鈣化的診斷作用要優(yōu)于其對(duì)腎性骨病的 作用。作用。 腎性骨營養(yǎng)不良的診斷（腎性骨營養(yǎng)不良的診斷（） 超聲、超聲、MRI及及CT等等 對(duì)甲狀旁腺，除檢測(cè)血清對(duì)甲狀旁腺，除檢測(cè)血清PTH水平以了解其功能狀態(tài)外，尚可通

17、水平以了解其功能狀態(tài)外，尚可通 過過 超聲、超聲、MRI及及CT等影像學(xué)技術(shù)評(píng)估其形態(tài)和大小；等影像學(xué)技術(shù)評(píng)估其形態(tài)和大?。?甲狀旁腺腺體體積的大小可預(yù)測(cè)繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的輕重和對(duì)甲狀旁腺腺體體積的大小可預(yù)測(cè)繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的輕重和對(duì) 治療的敏感程度。一般地，若腺體的體積超過治療的敏感程度。一般地，若腺體的體積超過0.5 cm3 或直徑超過或直徑超過 1cm 者者,活性維生素活性維生素D的治療常不能縮小增生的腺體，并且難以控制的治療常不能縮小增生的腺體，并且難以控制 血清血清PTH 水平；水平； 因此因此,甲狀旁腺腺體大小的評(píng)估可預(yù)測(cè)甲狀旁腺功能亢進(jìn)和甲狀旁腺腺體大小的評(píng)估可預(yù)測(cè)甲狀旁

18、腺功能亢進(jìn)和/或骨病或骨病 的預(yù)后及對(duì)維生素的預(yù)后及對(duì)維生素D類似物的治療反應(yīng)。類似物的治療反應(yīng)。 腎性骨營養(yǎng)不良的診斷（腎性骨營養(yǎng)不良的診斷（） 生化指標(biāo)生化指標(biāo) PTH PTH是影響骨代謝的重要生長因子之一，是影響骨代謝的重要生長因子之一， PTH水平的高低與骨運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)直接相關(guān)；水平的高低與骨運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)直接相關(guān)； PTH150-200pg/ml，診斷高運(yùn)轉(zhuǎn)骨病時(shí)，診斷高運(yùn)轉(zhuǎn)骨病時(shí)， 敏感性為敏感性為93%，特異性為，特異性為77%； 腎性骨營養(yǎng)不良的診斷（腎性骨營養(yǎng)不良的診斷（） 生化指標(biāo)生化指標(biāo) PTH PTH200pg/ml,同時(shí)時(shí)，診斷高運(yùn)轉(zhuǎn)骨病時(shí)，敏感性為同時(shí)時(shí)，診斷高運(yùn)轉(zhuǎn)骨病時(shí)，敏

19、感性為85%，特，特 異性可達(dá)異性可達(dá)100%； PTH20ng/ml，高度提示高轉(zhuǎn)運(yùn)骨?。?，高度提示高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病； BAP12.9 ng/ ml時(shí)時(shí),診斷低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病的敏感性為診斷低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病的敏感性為100%,特異性為特異性為 93.7%； 其它：其它：骨鈣素（骨鈣素（BGP） 、型前膠原羧基前肽（型前膠原羧基前肽（PICP）及）及型膠原型膠原 羧基調(diào)聚肽（羧基調(diào)聚肽（ICTP ) 。 腎性骨營養(yǎng)不良的診斷（腎性骨營養(yǎng)不良的診斷（） 去鐵胺試驗(yàn)去鐵胺試驗(yàn) 診斷鋁相關(guān)骨病的可靠指標(biāo)；診斷鋁相關(guān)骨病的可靠指標(biāo)； 機(jī)理機(jī)理 去鐵胺為一螯合劑去鐵胺為一螯合劑,可與三價(jià)陽離子如可與三價(jià)陽離子如Al3 或

20、或Fe3 離子結(jié)合形成復(fù) 離子結(jié)合形成復(fù) 合物。因此，當(dāng)予患者攝入一定量的去鐵胺后，去鐵胺可與組織內(nèi)合物。因此，當(dāng)予患者攝入一定量的去鐵胺后，去鐵胺可與組織內(nèi) 多余的鋁結(jié)合而進(jìn)入循環(huán)中；多余的鋁結(jié)合而進(jìn)入循環(huán)中； 常用方法常用方法 是以去鐵胺是以去鐵胺40mg/kg體重加入體重加入5%葡萄糖液葡萄糖液200ml中于透系析后中于透系析后30 分鐘內(nèi)靜脈滴注，測(cè)定此次透析前（給去鐵胺前）和下次透析前分鐘內(nèi)靜脈滴注，測(cè)定此次透析前（給去鐵胺前）和下次透析前 （即給藥（即給藥44小時(shí)后）的血清鋁含量，兩者差值超過小時(shí)后）的血清鋁含量，兩者差值超過150g/L者為試者為試 驗(yàn)陽性。驗(yàn)陽性。 腎性骨營養(yǎng)不

21、良的治療腎性骨營養(yǎng)不良的治療 治療目標(biāo)：治療目標(biāo)： 維持正?；蚶硐氲木S持正?；蚶硐氲腃a、P和和CaP及及PTH水平；水平； 防治或逆轉(zhuǎn)繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)；防治或逆轉(zhuǎn)繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)； 防治骨軟化和無力性骨??；防治骨軟化和無力性骨??； 防治轉(zhuǎn)移性鈣化防治轉(zhuǎn)移性鈣化 K/DOQI慢性腎病臨床實(shí)踐指南血慢性腎病臨床實(shí)踐指南血iPTH、 Ca、P和和CaP的目標(biāo)值的目標(biāo)值 CKD GFR iPTH Ca P CaP Stage (ml/min) (pg/ml) (mg/dl) (mg/dl) (mg2/dl2) 3 30-59 35-70 正常正常 2.7-4.6 55 4 15-29 70-11

22、0 正常正常 2.7-4.6 55 5 15 150-300 8.4-9.5 3.5-5.5 55 or dialysis 纖維性骨炎的治療 一、減少磷潴留，糾正高磷血癥一、減少磷潴留，糾正高磷血癥 血磷靶值血磷靶值: 3.50-5.50 mg/dl or 4.03-4.95 mg/dl ? 限制飲食中磷的攝入限制飲食中磷的攝入 600800 mg/d 當(dāng)當(dāng)GFR 7.0 mg/dl 時(shí)使用，使用一般不超過時(shí)使用，使用一般不超過4-6周。周。 磷結(jié)合劑的應(yīng)用（磷結(jié)合劑的應(yīng)用（） 1980-90s 鈣鹽：碳酸鈣鈣鹽：碳酸鈣(40%)、醋酸鈣、醋酸鈣(25%) 劑量劑量(元素鈣元素鈣): 150p

23、g/ml(PTH 150pg/ml(正常值高限的正常值高限的 3 3 倍倍) )； 此法用于治療繼發(fā)性甲旁亢（此法用于治療繼發(fā)性甲旁亢（SHPTSHPT）及腎性骨病已有數(shù)十年；）及腎性骨病已有數(shù)十年； 對(duì)輕中度對(duì)輕中度SHPTSHPT有一定療效有一定療效, ,并可增加骨質(zhì)及骨密度而治療腎性骨?。徊⒖稍黾庸琴|(zhì)及骨密度而治療腎性骨?。?但對(duì)某些嚴(yán)重但對(duì)某些嚴(yán)重SHPTSHPT及嚴(yán)重纖維性骨炎或骨軟化來說及嚴(yán)重纖維性骨炎或骨軟化來說, ,長期服用長期服用 1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3,常由于發(fā)生高鈣血癥而不得不減量或停用常由于發(fā)生高鈣血癥而不得不減量或停用, ,因而難以獲因而難

24、以獲 得滿意的療效得滿意的療效 (二二) 1,25(OH)2D3沖擊療法沖擊療法 1,25(OH)2D3 2.0-4.0 g 2-3次次/周周 po 1,25(OH)2D3 2.0-4.0 g 2-3次次/周周 iv 應(yīng)用時(shí)機(jī)：應(yīng)用時(shí)機(jī)：PTH PTH 正常值高限的正常值高限的 5-6 5-6 倍倍 優(yōu)點(diǎn)：迅速達(dá)到血優(yōu)點(diǎn)：迅速達(dá)到血1,25(OH)2D3峰值濃度峰值濃度; 療效更快、更好；療效更快、更好； 高鈣、高磷血癥發(fā)生率更低；高鈣、高磷血癥發(fā)生率更低； 對(duì)大部分嚴(yán)重或頑固性對(duì)大部分嚴(yán)重或頑固性SHPT仍然有效仍然有效 K/DOQI慢性腎病臨床實(shí)踐指南推薦的慢性腎病臨床實(shí)踐指南推薦的 1,

25、25(OH)2D3用法用法 1,25(OH)2D3 iPTH Ca P CaP 靜脈靜脈 口服口服 (pg/ml) (mg/dl) (mg/dl) (mg2/dl2) (g/次次,3/w) (g/次次,3/w) 0.5-1.5 300-600 9.5 5.5 55 1.0-3.0 1.0-4.0 600-1000 9.5 5.5 1000 10.0 5.5 300 pg/mlPTH 300 pg/ml時(shí)開始應(yīng)用。時(shí)開始應(yīng)用。 五、甲狀旁腺局部注射五、甲狀旁腺局部注射1,25(OH)2D3（） 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 腺體直徑腺體直徑1cm 或體積或體積3，PTH水平難以控制，水平難以控制， 1,25(O

26、H)2D3沖擊治療常有抵抗；沖擊治療常有抵抗； 方法方法 超聲引導(dǎo)下；超聲引導(dǎo)下； 局部局部1,25(OH)2D3溶液溶液(1g/ml) ， 3次次/周周(非透析日非透析日)； 注射的溶液量為增注射的溶液量為增 生腺體容積的生腺體容積的70-90%,； 2周后繼以周后繼以1,25(OH)2D3口服沖擊治療。口服沖擊治療。 甲狀旁腺局部注射甲狀旁腺局部注射1,25(OH)2D3 （） 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 抑制抑制PTHPTH合成和分泌的作用更強(qiáng)合成和分泌的作用更強(qiáng) 高鈣高磷血癥的發(fā)生率更低高鈣高磷血癥的發(fā)生率更低 不足不足 有一定創(chuàng)傷性有一定創(chuàng)傷性 局部注射局部注射1,25(OH)1,25(OH)2 2D

27、 D3 3的劑量及療程的劑量及療程 ? ? 六、甲狀旁腺局部注射乙醇（六、甲狀旁腺局部注射乙醇（） 機(jī)理機(jī)理 硬化增生的腺體組織硬化增生的腺體組織, ,抑制抑制PTHPTH的合成和的合成和/ /或分泌及或分泌及 甲狀旁腺組織增生；甲狀旁腺組織增生； 增加甲狀旁腺組織對(duì)增加甲狀旁腺組織對(duì)1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3治療的敏感性。治療的敏感性。 方法方法 超聲引導(dǎo)下甲狀旁腺注射乙醇；超聲引導(dǎo)下甲狀旁腺注射乙醇； 注射劑量：甲狀旁腺體積的注射劑量：甲狀旁腺體積的70%,70%,若腺體直徑超過若腺體直徑超過 1cm,1cm,則為其體積的則為其體積的50%,50%,每周一次，可重復(fù)

28、注射；每周一次，可重復(fù)注射； 甲狀旁腺局部注射乙醇療法（甲狀旁腺局部注射乙醇療法（） 若各個(gè)腺體均增大若各個(gè)腺體均增大,首次注射甲狀旁腺增生首次注射甲狀旁腺增生 最顯著者最顯著者, ,并按大小順序分別注射乙醇。并按大小順序分別注射乙醇。 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)PTHPTH水平變化水平變化, ,必要時(shí)可續(xù)以必要時(shí)可續(xù)以1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3 口服沖擊療法；口服沖擊療法； 乙醇注射療法的適應(yīng)癥及注射次數(shù)和劑量等乙醇注射療法的適應(yīng)癥及注射次數(shù)和劑量等 有待進(jìn)一步研究有待進(jìn)一步研究。 七、甲狀旁腺次全切除術(shù)七、甲狀旁腺次全切除術(shù)（） 指征指征 合并頑固性高鈣血癥；合并頑固性高鈣血癥； P

29、THPTH水平嚴(yán)重升高伴難以控制的瘙癢；水平嚴(yán)重升高伴難以控制的瘙癢； 明顯的軟組織鈣化明顯的軟組織鈣化( (尤其是心血管鈣尤其是心血管鈣 化、纖維性骨炎而內(nèi)科治療難以控制者化、纖維性骨炎而內(nèi)科治療難以控制者) )； 缺血性軟組織損傷伴潰瘍及壞死者。缺血性軟組織損傷伴潰瘍及壞死者。 七、甲狀旁腺次全切除術(shù)七、甲狀旁腺次全切除術(shù)(II) 術(shù)后宜注意術(shù)后宜注意 低鈣血癥低鈣血癥, ,宜補(bǔ)充鈣劑、調(diào)整透析液鈣濃度或予活宜補(bǔ)充鈣劑、調(diào)整透析液鈣濃度或予活 性維生素性維生素D D3 3治療；治療； 低磷血癥低磷血癥(3.0mg/dl),(3.0mg/dl),宜停用磷結(jié)劑；宜停用磷結(jié)劑； 甲狀旁腺功能減低

30、甲狀旁腺功能減低, ,可能與手術(shù)切除甲狀旁腺組織可能與手術(shù)切除甲狀旁腺組織 過多或甲狀旁腺全切除有關(guān)過多或甲狀旁腺全切除有關(guān), ,較少見；較少見； 甲旁亢復(fù)發(fā)甲旁亢復(fù)發(fā), ,較多見較多見, ,可能與手術(shù)余留的甲狀旁腺可能與手術(shù)余留的甲狀旁腺 組織增生有關(guān)組織增生有關(guān), ,需予活性需予活性D D3 3治療或再次手術(shù)治療治療或再次手術(shù)治療 八、其它八、其它 降鈣素降鈣素(calcitonin,CT)(calcitonin,CT)的應(yīng)用的應(yīng)用 CTCT可促進(jìn)鈣向骨轉(zhuǎn)移可促進(jìn)鈣向骨轉(zhuǎn)移, ,增強(qiáng)骨的礦化作用；增強(qiáng)骨的礦化作用； 減輕骨痛減輕骨痛, ,該作用可能與增加內(nèi)菲肽分泌有關(guān)；該作用可能與增加內(nèi)菲

31、肽分泌有關(guān)； 鈣離子阻滯劑的應(yīng)用，阻滯鈣離子阻滯劑的應(yīng)用，阻滯PTHPTH促進(jìn)鈣離子的促進(jìn)鈣離子的 細(xì)胞內(nèi)沉積作用；細(xì)胞內(nèi)沉積作用； 析液鈣濃度的調(diào)節(jié)析液鈣濃度的調(diào)節(jié)； 腎上腺能阻滯劑的應(yīng)用腎上腺能阻滯劑的應(yīng)用: :如心得安，可降低血如心得安，可降低血 PTHPTH水平水平, ,其機(jī)制尚不清楚；其機(jī)制尚不清楚； 轉(zhuǎn)基因治療轉(zhuǎn)基因治療 鋁相關(guān)骨病的治療鋁相關(guān)骨病的治療 減少鋁的攝入減少鋁的攝入 避免使用含鋁磷結(jié)合劑；避免使用含鋁磷結(jié)合劑； 透析中應(yīng)用反滲水等，透析用水鋁含量透析中應(yīng)用反滲水等，透析用水鋁含量g/L。 去鐵胺治療（去鐵胺治療（） 機(jī)理機(jī)理 通常血清中鋁通常血清中鋁80-90%與蛋白結(jié)合，只有與蛋白結(jié)合，只有10-20%的游的游 離鋁可經(jīng)血透清除；離鋁可經(jīng)血透清除； 去鐵胺可動(dòng)員組織內(nèi)儲(chǔ)存鋁，以鋁胺和鐵胺復(fù)合物的去鐵胺可動(dòng)員組織