強(qiáng)直性脊柱炎臨床路徑

1、強(qiáng)直性脊柱炎臨床路徑（2016年版）一、強(qiáng)直性脊柱炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為強(qiáng)直性脊柱炎（ICD-10 : M45.X00 ）或2009年中軸型脊柱關(guān)節(jié)病的分類診斷（二）診斷依據(jù)。一）根據(jù)1984年修訂的紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床標(biāo)準(zhǔn)：1下腰痛持續(xù)至少3個(gè)月，活動(dòng)（而非休息）后可緩解；2. 腰椎在垂直和水平面的活動(dòng)受限；3. 擴(kuò)胸度較同年齡、性別的正常人減少。確診標(biāo)準(zhǔn)：具備單側(cè)3-4級(jí)或雙側(cè)2-4級(jí)X線骶髂關(guān)節(jié)炎，加上臨 床標(biāo)準(zhǔn)3條中至少1條。二）或2009年中軸型脊柱關(guān)節(jié)病的分類診斷：腰背痛3個(gè)月且發(fā)病年齡小于 45歲的患者（無(wú)論是否有外周臨床表現(xiàn)），符合下面其中一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn):1.

2、 影像學(xué)顯示骶髂關(guān)節(jié)炎且具有1個(gè)脊柱關(guān)節(jié)炎特征2.HLA-B27陽(yáng)性且具有2個(gè)脊柱關(guān)節(jié)炎特征脊柱關(guān)節(jié)炎特征包括：1）炎性腰背痛；2 ）關(guān)節(jié)炎；3） 肌腱附著點(diǎn)炎（足跟）；4）葡萄膜炎；5）指（趾）炎；6）銀 屑??；7）克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎；8）NSAID治療有效； 9）具有脊柱關(guān)節(jié)炎家族史；10）HLA-B27陽(yáng)性；11）CRP 升高。（三）治療方案的選擇診斷或分類診斷明確根據(jù)1984修訂的紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)/2010年強(qiáng)直性脊柱炎診 治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)）或 2009年中軸型脊柱 關(guān)節(jié)病的分類診斷，結(jié)合 2006/2010 年ASAS/EULAR 關(guān)于 強(qiáng)直性脊柱炎的治療推薦（四）臨床

3、路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為7 15天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合強(qiáng)直性脊柱炎（ICD-10 : M45.X00）或2009年中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎的分類診斷2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，如果在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以 進(jìn)入路徑。3. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間需特殊 處理、影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，不進(jìn)入路徑。(六) 住院期間檢查項(xiàng)目。1. 必須的檢查項(xiàng)目(1) 體征：如骶髂關(guān)節(jié)和椎旁肌肉壓痛、 脊柱的活動(dòng)度， 外周關(guān)節(jié)腫脹和壓痛數(shù)目以及全身體檢(2) 血常規(guī)(3) 尿常規(guī)(4) 糞便常規(guī)+OB(5) 肝腎功能，血脂，血糖，電解

4、質(zhì)等(6) 血沉和C反應(yīng)蛋白(7) HLA -B27(8) 類風(fēng)濕因子(9)乙肝病毒系列檢查(1 0)骶髂關(guān)節(jié)正位 X線和增強(qiáng)MRI檢查：(1 1)胸部X線和ECG2. 根據(jù)患者情況可選擇：(1) 結(jié)核感染篩查項(xiàng)目、PPD試驗(yàn)、病毒性肝炎系列、 腫瘤標(biāo)志物，骨質(zhì)疏松相關(guān)檢查；抗核抗體譜。(2) 脊柱X線，脊柱和骶髂關(guān)節(jié)增強(qiáng) MRI檢查：超聲心動(dòng)圖、關(guān)節(jié)和肌腱超聲診斷和超聲引導(dǎo)治療、肝腎彩超，骨密度檢查。（七）治療方案與藥物選擇。治療應(yīng)個(gè)體化：根據(jù)患者臨床表現(xiàn)選擇治療， 包括藥物和 非藥物治療相結(jié)合1中軸關(guān)節(jié)受累者：（1）治療非甾體類抗炎藥（NSAIDs ）作為有疼痛和晨 僵癥狀患者對(duì)癥治療和緩

5、解病情的一線用藥；（2）單用或聯(lián)合應(yīng)用抗腫瘤壞死因子（TNF- a拮抗劑）;（3）對(duì)于持續(xù)而明顯的病情活動(dòng)患者，可持續(xù)使用NSAIDs和抗腫瘤壞死因子 （TNF- a拮抗劑）等生物制劑治 療。2. 有外周關(guān)節(jié)和其他關(guān)節(jié)外組織器官等受累者：選用改 變病情抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）,如柳氮磺吡啶等。3. 關(guān)節(jié)炎和肌腱端炎：必要時(shí)糖皮質(zhì)激素局部注射4 .病情需要時(shí)，可用止痛要和中藥等5 .骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療， 必要時(shí)給予口服鈣劑、 肌注 維生素D3注射液及磷酸鹽類等藥物的應(yīng)用。6 .給予質(zhì)子泵抑制劑（PPI）和其他胃保護(hù)藥口服，以保護(hù)胃粘膜，預(yù)防消化道出血。對(duì)已有胃腸道出血病史的患者，給予胃鏡下止

6、血或手術(shù)治療7 .針對(duì)難治性重癥患者，有條件的醫(yī)院可考慮在專家組 指導(dǎo)下使用免疫吸附、血漿置換或免疫細(xì)胞治療。8. 康復(fù)治療和心里治療等9. 必要時(shí)，疾病共患病的治療（按相關(guān)疾病路徑進(jìn)行）（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 癥狀和體征有所好轉(zhuǎn)2血沉、C反應(yīng)蛋白等有所下降，血常規(guī)和肝腎功能無(wú)明顯異常3. 根據(jù)臨床醫(yī)師的綜合判斷患者可以出院（九）有無(wú)變異及原因分析。1. 有影響疾病預(yù)后的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2. 治療出現(xiàn)肺部感染、 呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭等，需要延長(zhǎng)治療時(shí)間。3. 周末、節(jié)假日4. 患者有其它原因不同意出院、強(qiáng)直性脊柱炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為強(qiáng)直性脊柱炎的患者（ICD

7、-10 : M45.X00 ） 患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日 出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10- 14日日期住院第1天主要 診療 工作 詢問(wèn)病史，體格檢查；關(guān)節(jié)功能狀態(tài)評(píng)價(jià) 初步診斷，確定藥物治療方案；開化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單； 完成首次病程記錄和病 歷記錄向患者及家屬交待病情重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：風(fēng)濕免疫科護(hù)理常規(guī)護(hù)理級(jí)別飲食既往基礎(chǔ)用藥藥物醫(yī)囑 解熱鎮(zhèn)痛及非甾體抗炎藥 生物制劑 腎上腺皮質(zhì)激素 免疫抑制劑 PPI和其他胃腸保護(hù)藥治療 骨質(zhì)疏松藥物 中成藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)生化全項(xiàng)凝血功能檢查血沉，CRP骨代謝和骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)免疫細(xì)胞水平檢查

8、 抗核抗體譜、AKA APF CCP等 HLA-B27結(jié)核和肝炎相關(guān)指標(biāo)檢查骨密度胸片心電圖 關(guān)節(jié)放射片（X線或CT或MR）超聲心動(dòng)圖肌電圖關(guān)節(jié)B超關(guān)節(jié)穿刺檢查主要 護(hù)理 工作入院宣教及護(hù)理評(píng)估正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化風(fēng)濕免疫病慢病管理內(nèi)容（疾病病情評(píng)估、心理、康復(fù)、病人自我評(píng)估、用藥指 導(dǎo)、數(shù)據(jù)庫(kù)錄入病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第2-10天住院第10-1 5天 （出院日）診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房，完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 評(píng)估輔助檢查結(jié)果，分析病因；向患者 及家屬介紹病情根據(jù)病情調(diào)整治療方案必要時(shí)相應(yīng)科室會(huì)診上級(jí)醫(yī)生查房 觀察病情變化，評(píng)估輔助檢查結(jié)果， 再次向患者及家屬介紹病情及出院后注 意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)科治療 如果患者不能出院，在“病程記錄”中 說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案。重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：風(fēng)濕免疫科護(hù)理常規(guī)護(hù)理級(jí)別飲食既往基礎(chǔ)用藥 臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查異常的檢查根據(jù)特殊病史選擇相應(yīng)檢查 相關(guān)科室會(huì)診 藥物醫(yī)囑 解熱鎮(zhèn)痛及非甾體抗炎藥 生物制劑 腎上腺皮質(zhì)激素 改變病情抗風(fēng)濕藥 PPI和其他胃腸保護(hù)藥治療 骨質(zhì)疏松藥物 中成藥出院醫(yī)囑：出院帶藥定期門診隨訪主要 護(hù)理 工作正確執(zhí)行醫(yī)囑觀