《中國(guó)危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持常見并發(fā)癥預(yù)防管理專家共識(shí)(2021版)》要點(diǎn)

1、中國(guó)危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持常見并發(fā)癥預(yù)防管理專家共識(shí)（ 2021 版）要點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)支持作為危重癥患者臨床治療的重要環(huán)節(jié)之一，在患者的疾病預(yù)后中發(fā)揮著重要的作用。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是危重癥患者首選的喂養(yǎng)方式，不僅能改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，同時(shí)能保持患者腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，促進(jìn) 疾病的康復(fù)。但在臨床實(shí)踐中，危重癥患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，極易發(fā)生腹 瀉、誤吸、高水平胃殘余量（ GRV ）和腹脹等并發(fā)癥。如何科學(xué)、規(guī)范地 預(yù)防和管理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持期間常見的并發(fā)癥顯得尤為重要。1 腹瀉1.1 定義：排便次數(shù)每日超過 3 次，含水量在 80% 以上且不成形。 A 級(jí)推薦，強(qiáng) 致性（ 100% 一致）【背景與證據(jù)】1.2

2、 評(píng)估1.2.1 當(dāng)患者使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)腹瀉時(shí)，推薦采用 Hart 腹瀉計(jì)分法來進(jìn)行腹瀉評(píng)估。 A 級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（ 96.55% 一致）1.2.2 對(duì)可能導(dǎo)致腹瀉的感染性或其他疾病進(jìn)行評(píng)估， 評(píng)估內(nèi)容包括： 腹 部檢查、排便量、糞便性狀、糞便細(xì)菌培養(yǎng)、電解質(zhì)檢查、藥物治療的使 用等。 A 級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（ 96.55% 一致）背景與證據(jù)】1.3 腹瀉危險(xiǎn)因素1.3.1 一般情況下， 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)腹瀉并發(fā)癥由多因素造成， 包括患者的 病情、營(yíng)養(yǎng)液的種類、供給營(yíng)養(yǎng)液的技術(shù)、腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)液刺激而發(fā)生的分 泌反應(yīng)、低蛋白血癥、使用抗菌藥物的時(shí)間、禁食等。 A 級(jí)推薦，強(qiáng)一 致性（ 96.55% 一

3、致）1.3.2 應(yīng)減少抗菌藥物的不合理應(yīng)用，以減少抗菌藥物相關(guān)性腹瀉。 A級(jí)推薦，一致性（ 89.66% 一致）1.3.3 對(duì)于行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的危重癥患者， 應(yīng)盡早糾正低蛋白血癥， 減少抑酸 藥和口服鉀制劑的應(yīng)用。 A 級(jí)推薦，一致性（ 89.21% 一致）1.3.4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)性腹瀉，需考慮患者的藥物使用情況，如甘露醇、乳果糖 口服液等異山梨糖醇、碳水化合物作為輔料的藥物。 B 級(jí)推薦，一致性 （ 79.31% 一致）【背景與證據(jù)】1.4 營(yíng)養(yǎng)配方 / 制劑選擇1.4.1 根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估、 疾病狀況、 胃腸道功能狀況和重癥 患者液體管理要求，選擇合適熱量和劑量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。 A 級(jí)推

4、薦， 強(qiáng)一致性（ 96.55% 一致）1.4.2 針對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)腹瀉的患者，可通過改變營(yíng)養(yǎng)配方/ 方案，如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑增加可溶性纖維素（ 20g/L ）來減輕腹瀉。 B 級(jí)推薦，一致 性（ 75.86% 一致）1.4.3 避免在營(yíng)養(yǎng)制劑里添加水或有色物質(zhì)。 B 級(jí)推薦，一致性（ 75.86% 一致）【背景與證據(jù)】1.5 藥物干預(yù)1.5.1 建議使用酵母菌或益生菌來預(yù)防由腸道菌群移位引起的腹瀉。 級(jí)推薦，一致性（ 86.21% 一致）1.5.2 通過實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合持續(xù)胰島素泵入注射， 可改善血糖控制不佳的糖尿病患者的腹瀉問題。B級(jí)推薦，一致性（89.66% 致）【背景與證據(jù)】1.6 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

5、安全輸注1.6.1 患者腹瀉時(shí)， ICU 護(hù)士應(yīng)報(bào)告醫(yī)師， 并與醫(yī)師共同做出是否需要停 止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的臨床決策，不能習(xí)慣性地停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。如果腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 作為腹瀉的原始原因，可以改變腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入速度、調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液配方 或調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度。 A 級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（ 96.55% 一致）1.6.2 推薦對(duì)于重癥患者， 應(yīng)采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵勻速輸送的方式進(jìn)行營(yíng) 養(yǎng)制劑喂養(yǎng)。 A 級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（ 100% 一致）1.6.3 建議對(duì)重癥患者以低劑量起始喂養(yǎng)41.883.7 kJ/h （1020kcal/h ）或 2 092 kJ/d （ 500 kcal/d ），57d 逐漸達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量； 對(duì)

6、于因喂養(yǎng)不耐受導(dǎo)致入住 ICU 710d 仍 未達(dá)60%目標(biāo)喂養(yǎng)量者，建議補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)。A級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（100% 一致）1.6.4 對(duì)于重癥患者， 尤其喂養(yǎng)相關(guān)性腹瀉者， 實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)推薦將營(yíng) 養(yǎng)液溫度調(diào)節(jié)至接近體溫；對(duì)于老年腹瀉患者，營(yíng)養(yǎng)液的溫度應(yīng)維持于3842為宜。A級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（93.10% 致）【背景與證據(jù)】1.7 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施環(huán)境要求：推薦實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的整個(gè)操作過程中，包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑、輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管道及操作臺(tái)面等，均要保持清潔。 A 級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（ 96.55%一致）【背景與證據(jù)】1.8 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給藥護(hù)理：鼻飼給藥時(shí)，應(yīng)查看藥物使用說明書或與管床醫(yī)師共同核對(duì)藥物的使

7、用方 式，并對(duì)藥物的性狀、 能否碾碎等進(jìn)行評(píng)估； 鼻飼給藥前后， 使用至少 30mL的溫水沖洗營(yíng)養(yǎng)管，防止藥物與制劑發(fā)生混合。 A 級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（ 93.10% 一致）【背景與證據(jù)】1.9 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑儲(chǔ)存：記錄腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑開啟的日期與時(shí)間；打開但未使用的營(yíng)養(yǎng)制劑，放入冰箱26儲(chǔ)存，有效期為24h ;正在使用的營(yíng)養(yǎng)液，有效期不超過 24h ; 營(yíng)養(yǎng)制劑的儲(chǔ)存需提供合適的溫度；勿用過期的營(yíng)養(yǎng)制劑。 A 級(jí)推薦， 強(qiáng)一致性（ 100% 一致）【背景與證據(jù)】2 誤吸2.1 定義：誤吸是指進(jìn)食或非進(jìn)食時(shí)，在吞咽過程中有數(shù)量不等的液體或固體的食 物、分泌物、血液等進(jìn)入聲門以下呼吸道的過程。 A 級(jí)推

8、薦，強(qiáng)一致性 （ 100% 一致）背景與證據(jù)】2.2 誤吸危險(xiǎn)因素2.2.1 建議臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)早期識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)誤吸的因素 / 患者，以便采取預(yù)防策略。B級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（100% 一致）2.2.2 高風(fēng)險(xiǎn)誤吸的因素包括高齡（70歲）、鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)期間、機(jī)械通氣期間、吞咽功能障礙、意識(shí)喪失 / 下降、聲門或賁門關(guān)閉功能 遭到破壞、合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神類疾病、使用鎮(zhèn)靜或肌松藥物、院內(nèi) 外轉(zhuǎn)運(yùn)等。 B 級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（ 100% 一致）【背景與證據(jù)】2.3 評(píng) 估推薦采用 ICU 誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)住院的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者進(jìn)行評(píng)估。 A 級(jí) 推薦，強(qiáng)一致性（ 100%一致）【背景與證據(jù)】2.4

9、人工氣道管理2.4.1 建議醫(yī)務(wù)人員在建立人工氣道時(shí)， 采用帶錐形或圓錐形氣囊的氣管 導(dǎo)管來預(yù)防微誤吸。B級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（100% 一致）2.4.2 推薦臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將氣管導(dǎo)管的囊內(nèi)壓維持在 2530cmH2O 可采用自動(dòng)充氣泵維持氣囊壓， 無該裝置時(shí)每隔 68h 重新手動(dòng)測(cè)量氣囊 壓，每次測(cè)量時(shí)充氣壓力宜高于理想值 2cmH2O ，并及時(shí)清理測(cè)壓管內(nèi) 的積水。 A 級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（ 96.55% 一致）2.4.3 當(dāng)患者的氣道壓較低或自主呼吸較弱以及吸痰時(shí)， 宜適當(dāng)增加氣囊壓；當(dāng)患者體位改變后， 宜重新測(cè)量氣囊壓。 A 級(jí)推薦， 強(qiáng)一致性（100%一致）2.4.4 推薦臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)氣

10、管插管患者常規(guī)執(zhí)行聲門下分泌物引流技術(shù)，以預(yù)防誤吸，進(jìn)而降低VAP的發(fā)生率。A級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（96.55%一致）【背景與證據(jù)】2.5 體位管理推薦臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì) ICU 機(jī)械通氣患者和 （或） 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者采取半臥位（床頭抬高30 45 ）來預(yù)防誤吸。A級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（100%一致）【背景與證據(jù)】2.6 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理2.6.1 建議改變臨床誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管道的位置或食物輸送的方式，如幽門后/小腸喂養(yǎng)。B級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（96.55% 致）2.6.2 對(duì)于機(jī)械通氣患者， 推薦根據(jù)患者的胃腸耐受性動(dòng)態(tài)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 的量及速率來避免胃擴(kuò)張，進(jìn)而減少誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。 A 級(jí)推薦，強(qiáng)一致

11、性（ 93.10% 一致）2.6.3 對(duì)于誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者，推薦每4h監(jiān)測(cè)1次GRV，有條件的情況下，可采用床邊胃超聲監(jiān)測(cè)評(píng)估 GRVoA級(jí)推薦，一致性（82.76% 一致）【背景與證據(jù)】2.7 藥物干預(yù)2.7.1 對(duì)于誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議使用促胃腸動(dòng)力藥，如甲氧氯普胺、紅 霉素;或止吐藥，如甲氧氯普胺;或抗反流藥物，如枸櫞酸莫沙必利片，來防止誤吸。 B 級(jí)推薦，一致性（ 79.31% 一致）2.7.2 對(duì)于誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的腦卒中患者， 建議使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 促進(jìn)咳嗽和吞咽反射，進(jìn)而減少誤吸。 B 級(jí)推薦，大多一致（ 72.41% 一 致）【背景與證據(jù)】2.8 鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛推薦在病情允許的情

12、況下盡可能降低患者的鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛水平，并盡量減少ICU 患者外出診斷檢查的程序。 A 級(jí)推薦，一致性（ 89.66% 一致）【背景與證據(jù)】2.9 判斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸的標(biāo)志不建議將藍(lán)色食用色素和任何染色劑以及葡萄糖氧化酶條作為判斷腸內(nèi) 營(yíng)養(yǎng)誤吸的標(biāo)志。 B 級(jí)推薦，大多一致（ 72.41% 一致）背景與證據(jù)】3 高水平 GRV3.1 定義：當(dāng)患者連續(xù)2次監(jiān)測(cè) GRV 250mL或GRV監(jiān)測(cè)值超過前2h喂養(yǎng)量的50%時(shí)，即可視為高水平的 GRV。 A級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（93.10% 一致） 【背景與證據(jù)】3.2 評(píng)估推薦每 4h 使用注射器抽吸法或胃超聲監(jiān)測(cè)法對(duì)誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者進(jìn)行 GRV 監(jiān)測(cè)。

13、A 級(jí)推薦，一致性（ 82.76% 一致）【背景與證據(jù)】3.3 干預(yù)方法對(duì)于高水平 GRV 的重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者，推薦使用胃腸動(dòng)力藥物，必要時(shí)更換喂養(yǎng)途徑，可選擇幽門后喂養(yǎng)。 A 級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（ 96.55%致）背景與證據(jù)】4 腹脹4.1 定義：患者主訴腹部有脹氣感，體格檢查可見腹部膨隆，叩診呈鼓音或腹圍較鼻飼前增加且腹部觸診較硬、移動(dòng)度降低、緊張度增高。 A 級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（ 93.10% 一致）【背景與證據(jù)】4.2 評(píng)估4.2.1 可采用測(cè)量腹圍值和腹部深、淺觸診方法對(duì)腹脹進(jìn)行評(píng)估。 A 級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（ 93.10% 一致）【背景與證據(jù)】4.2.2 評(píng)估患者胃腸道功能（如胃脹、

14、嘔吐、腹瀉）和體格檢查（如胃殘 余體積、聽腸音、觀察腹脹）。A級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（100% 一致）背景與證據(jù)】4.3 體位及用藥干預(yù)4.3.1 患者出現(xiàn)嘔吐或是腹脹，推薦使用胃復(fù)安及床頭抬高30 -45 oA 級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（ 96.55% 一致）4.3.2 益生菌能夠改善 ICU 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的胃腸功能和營(yíng)養(yǎng)狀況，減少 腹瀉、腹脹、嘔吐、便秘的發(fā)生率，縮短達(dá)目標(biāo)喂養(yǎng)量的時(shí)間，改善患者 白蛋白、血紅蛋白水平。 A級(jí)推薦，一致性（82.76% 一致）【背景與證據(jù)】4.3.3 患者腹脹、 便秘或頑固性便秘， 可使用比沙可啶等刺激性緩瀉藥 ；胃排空延遲時(shí)，可使用胃復(fù)安，以預(yù)防或治療腹脹。B級(jí)推薦，大

15、多一致（72.41% 一致）【背景與證據(jù)】可預(yù)防4.4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)4.4.1 采用緩慢加溫鼻飼法可以有效控制鼻飼液的溫度及注入量，腹脹的發(fā)生。 B級(jí)推薦，一致性（86.21% 一致）【背景與證據(jù)】4.4.2 對(duì)于慢性阻塞性肺疾?。?COPD ）急性發(fā)作期機(jī)械通氣患者和 ICU 機(jī)械通氣患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，推薦早期滋養(yǎng)型喂養(yǎng)，以減少腹脹的發(fā)生。A級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（96.55% 一致）【背景與證據(jù)】4.4.3 當(dāng)重癥胰腺炎患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間出現(xiàn)腹脹時(shí)， 應(yīng)減慢輸注遞增速度，給予腹部按摩、肛管排氣等干預(yù)措施。A級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（93.10% 一致）【背景與證據(jù)】4.4.4 其他預(yù)防胃腸道脹氣

16、的方法有向胃腸道提供額外的水分或補(bǔ)充纖維素。額外的水分可以通過使用濃度較低的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑或通過鼻飼管間 斷給予溫水等方式實(shí)現(xiàn)補(bǔ)給，纖維素可促進(jìn)正常排便。B級(jí)推薦，大多一致（ 72.41% 一致）背景與證據(jù)】4.5 IAP 監(jiān)測(cè)4.5.1 腹腔內(nèi)高壓（IAH ）被定義為持續(xù)的或反復(fù)出現(xiàn)病理性IAP 12mmHg。 A級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（93.10% 一致）【背景與證據(jù)】4.5.2 膀胱測(cè)壓法：患者取平臥位， 排空膀胱， 注入無菌生理鹽水 25mL ，3060s后保持尿管與測(cè)壓管相通，以腋中線髂嵴水平為零點(diǎn)，用標(biāo)尺測(cè)量水柱高度，在患者呼氣末讀數(shù)，測(cè)量結(jié)果以 mmHg 為單位。 A 級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（ 96.55% 一致）【背景與證據(jù)】4.5.3 腹部有病理癥狀、 低灌注或液體過負(fù)荷的重癥患者， 在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持期間應(yīng)監(jiān)測(cè)IAP。 A級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（96.55% 一致）【背景與證據(jù)】4.5.4 重癥胰腺炎患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過程中，推薦監(jiān)測(cè)IAP o A級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（ 96.55% 一致）背景與證據(jù)】4.5.5 對(duì)于存在 IAP 增高的患者， 推薦采用間接測(cè)量法監(jiān)測(cè)膀胱內(nèi)壓力和 根據(jù) IAP 調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)方案：至少每 4h 監(jiān)測(cè) 1 次 IAPo IAP12 - 15mmHg 時(shí)，可以繼續(xù)進(jìn)行常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)； IAP 16 - 20 mm