《子宮內(nèi)膜癌診斷與治療指南(2021年版)》要點(diǎn)（完整版）

1、子宮內(nèi)膜癌診斷與治療指南（ 2021 年版）要點(diǎn)（全文）子宮內(nèi)膜癌在中國居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的第二位，在發(fā)達(dá)國家居首 位。據(jù) 2019 年國家癌癥中心統(tǒng)計(jì)，中國子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率為 10.28/10 萬，死亡率為 1.9/10 萬。相關(guān)危險(xiǎn)因素包括持續(xù)雌激素暴露如卵巢排 卵功能障礙，分泌雌激素的卵巢腫瘤（無孕激素保護(hù)的雌激素替代治療， 選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑治療，如他莫昔芬等） 、代謝異常（如肥胖、糖 尿病）、初潮早、未育、絕經(jīng)延遲、攜帶子宮內(nèi)膜癌遺傳易感基因，如林 奇綜合征（ Lynch syndrome ）以及高齡等。近年來，由于高脂高熱飲食 和低運(yùn)動(dòng)量生活方式的影響，子宮內(nèi)膜癌在我國的發(fā)

2、病率呈上升趨勢。約有 70 的子宮內(nèi)膜癌診斷時(shí)腫瘤局限于子宮體， 屬臨床早期，預(yù)后較好。 部分患者可能因忽略早期不規(guī)則陰道流血和陰道排液等癥狀而失去早期 診斷和治療的機(jī)會(huì)。子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后與發(fā)病年齡、分期、腫瘤的分化程度、病理學(xué)類型 有關(guān)，高齡、分期晚、低分化的患者預(yù)后更差。臨床上可將子宮內(nèi)膜癌分 為型和型（ Bokhman 分型），型為激素依賴型，病理類型以子宮內(nèi)膜樣癌 為主，預(yù)后較好；型為非激素依賴型，主要包括漿液性癌、透明細(xì)胞癌、 癌肉瘤等，預(yù)后較差。子宮內(nèi)膜癌的主要治療手段為手術(shù)和放化療。近年來，隨著臨床研究的開 展，靶向治療和免疫治療也在子宮內(nèi)膜癌中顯示出良好的療效。此外，基 因檢測

3、的廣泛應(yīng)用， 不僅為 Lynch 綜合征等遺傳性子宮內(nèi)膜癌的診斷提供 依據(jù)，更為子宮內(nèi)膜癌的分子分型和靶向藥物的選擇提供指引。1 遺傳咨詢與干預(yù)子宮內(nèi)膜癌絕大部分為散發(fā)性，但約有 5的患者為遺傳性子宮內(nèi)膜癌。1.1 子宮內(nèi)膜癌患者 Lynch 綜合征的篩查在條件允許時(shí)， 建議對所有子宮內(nèi)膜癌患者行 Lynch 綜合征篩查。 在條件 有限時(shí)，至少對以下子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行 Lynch 綜合征篩查：60歲時(shí)診斷為子宮內(nèi)膜癌。任何年齡被診斷為子宮內(nèi)膜癌，同時(shí)具有以下一個(gè)或幾個(gè)危險(xiǎn)因素：患者 本人同時(shí)或先后患有 Lynch 綜合征相關(guān)癌癥；一位一級(jí)親屬在 60 歲或更 年輕時(shí)患 Lynch 綜合征相關(guān)癌

4、癥；病理學(xué)檢查強(qiáng)烈提示 Lynch 綜合征相 關(guān)癌癥。 針對子宮內(nèi)膜癌組織進(jìn)行 Lynch 綜合征的篩查， 包括采用免疫組 織化學(xué)檢測腫瘤組織 MMR 蛋白，或檢測腫瘤組織微衛(wèi)星不穩(wěn)定性 （MSI ）1.2 Lynch 綜合征患者的管理 對已確診 Lynch 綜合征的患者， 應(yīng)進(jìn)行長期的監(jiān)測和健康管理， 并采取預(yù) 防措施， 及早發(fā)現(xiàn)癌前病變， 降低 Lynch 綜合征相關(guān)惡性腫瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 和死亡率。首先應(yīng)進(jìn)行充分的健康教育， 讓患有 Lynch 綜合征的女性認(rèn)識(shí)到罹患子宮 內(nèi)膜癌、結(jié)直腸癌、 卵巢癌和其他惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。 對子宮內(nèi)膜癌的篩查， 一般可以從 35 歲開始監(jiān)測，亦可根據(jù)患者特定基

5、因突變類型和家族史， 來確定開始監(jiān)測子宮內(nèi)膜的年齡。建議每年進(jìn)行子宮內(nèi)膜取樣或經(jīng)陰道超 聲檢查監(jiān)測子宮內(nèi)膜情況。并建議定期進(jìn)行腸鏡檢查，以降低患結(jié)直腸癌 的風(fēng)險(xiǎn)。2 診斷2.1 癥狀與體征2.1.1 不規(guī)則陰道流血、 排液 約 90 的子宮內(nèi)膜癌患者有不規(guī)則陰道流 血癥狀，通常發(fā)生在絕經(jīng)后。2.1.2 子宮增大及其他晚期表現(xiàn) 因大部分子宮內(nèi)膜癌診斷時(shí)為早期，體 檢往往沒有子宮增大等陽性體征。若腫瘤侵犯子宮頸內(nèi)口，導(dǎo)致子宮腔積 血或積膿，可引起下腹脹痛及痙攣樣疼痛。晚期患者因癌組織侵犯周圍組織或神經(jīng)可引起下腹及腰骶部疼痛。2.2 評(píng)估初次評(píng)估包括現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、影像學(xué)檢查、子宮

6、頸 細(xì)胞學(xué)檢查、子宮內(nèi)膜活檢等。2.2.1 子宮內(nèi)膜活檢 結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和輔助檢查，高度懷疑子宮內(nèi)膜 病變時(shí)，應(yīng)進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢以明確診斷。由于子宮內(nèi)膜病變多灶性的特 點(diǎn)，子宮內(nèi)膜活檢可能存在約 10 的假陰性。2.2.2 影像學(xué)檢查 術(shù)前的影像學(xué)檢查可以了解子宮肌層浸潤深度和腹膜 后淋巴結(jié)狀況，幫助診療方案的制定。超聲檢查是子宮內(nèi)膜癌最常用的檢查方法，盆腔超聲可以初步了解子宮體 大小、子宮內(nèi)膜厚度、肌層浸潤情況、附件有無占位等，經(jīng)陰道彩超檢查 的準(zhǔn)確性更高。盆腹腔增強(qiáng)MRI或增強(qiáng)CT。用于評(píng)估子宮腫瘤累及范圍、CT 掃描。盆腹腔淋巴結(jié)及其他器官累及情況。胸部影像學(xué)檢查推薦胸部 對于有可疑遠(yuǎn)

7、處轉(zhuǎn)移的患者，推薦全身 PET/CT 檢查。2.2.3 腫瘤標(biāo)志物檢測 對于子宮內(nèi)膜癌，尚無特異敏感的腫瘤標(biāo)志物可 用于診斷與隨訪。3 子宮內(nèi)膜癌的分類2020 年世界衛(wèi)生組織（ WHO ）對子宮內(nèi)膜癌病理學(xué)類型進(jìn)行了修訂，并 整合了子宮內(nèi)膜癌的分子分型。3.1 子宮內(nèi)膜癌主要病理學(xué)類型3.2 子宮內(nèi)膜癌分子分型4 手術(shù)病理分期子宮內(nèi)膜癌多采用手術(shù)病理學(xué)分期。5 治療5.1 基本原則 子宮內(nèi)膜癌治療以手術(shù)為主，放療和化療是常用的輔助治療方式。制定治 療方案應(yīng)結(jié)合患者的年齡、病理學(xué)類型和分子分型、臨床（影像）分期、 體能狀態(tài)等綜合考慮決策。手術(shù)可采用開腹、經(jīng)陰道、腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)等方式。5

8、.2 子宮內(nèi)膜癌初始治療5.2.1 病灶局限于子宮體5.2.2 子宮頸疑有 / 已有腫瘤浸潤5.2.3 病變超出子宮5.3 術(shù)后輔助治療5.3.1 低危子宮內(nèi)膜癌5.3.2 中危子宮內(nèi)膜癌5.3.3 高- 中危子宮內(nèi)膜癌5.3.4 高危子宮內(nèi)膜癌5.3.5 晚期子宮內(nèi)膜癌有術(shù)后殘留病灶的輔助治療5.4 已行不完全分期手術(shù)患者的處理5.4.1 觀察5.4.2 陰道近距離放療5.4.3 補(bǔ)充分期手術(shù)5.4.4 系統(tǒng)治療盆腔外照射陰道近距離放療6 要求保留生育功能患者的治療及監(jiān)測6.1 保留生育功能患者需滿足的條件6.2 保留生育功能治療的方法7 子宮內(nèi)膜癌的放療7.1 放療原則放療主要用于子宮內(nèi)膜

9、癌的術(shù)后輔助治療。對于不適合手術(shù)的各期子宮內(nèi)膜癌的患者，也可選擇放療，包括體外照射和（或）近距離腔內(nèi)照射。放療前必須進(jìn)行影像學(xué)檢查以評(píng)估局部照射范圍和排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。一般體外放療包括盆腔區(qū)域和（或）腹主動(dòng)脈區(qū)域。單獨(dú)近距離放療可以用于術(shù)前 或術(shù)后的輔助放療。7.2 放療范圍及劑量8 子宮內(nèi)膜癌的系統(tǒng)治療8.1 系統(tǒng)治療原則基于目前的研究結(jié)果，大部分子宮內(nèi)膜癌患者不需要接受系統(tǒng)治療。對于 轉(zhuǎn)移性 / 復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌患者， 或高危型患者術(shù)后的輔助治療， 在能耐受 的前提下，聯(lián)合化療方案是系統(tǒng)治療的首選。激素治療主要用于廣泛轉(zhuǎn)移、雌激素受體（ ER） /孕激素受體（PR）陽性、 分化好的子宮內(nèi)膜樣癌

10、患者。目前，分子靶向藥物用于子宮內(nèi)膜癌治療的原則是：有陽性的生物標(biāo)志物； 用于二線及以上的治療8.2 化療方案8.3 激素治療方案8.4 生物標(biāo)志物導(dǎo)向的二線系統(tǒng)治療9 復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移子宮內(nèi)膜癌的治療對復(fù)發(fā)患者， 通常以系統(tǒng)治療為主， 需要綜合考慮復(fù)發(fā)的部位、 病灶數(shù)量、 既往是否接受過放療、相關(guān)分子指標(biāo)等情況，由 MDT 會(huì)診討論制定治療 方案。常用的治療方法包括放療、手術(shù)治療、化療、分子靶向藥物和激素 治療等。9.1 局部復(fù)發(fā)的治療9.1.1 既往未接受過放療或僅接受近距離放療9.1.2 放療野內(nèi)的復(fù)發(fā)9.2 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移9.2.1 孤立病灶9.2.2 廣泛轉(zhuǎn)移10 子宮內(nèi)膜癌患者治療后的隨訪10.1 隨訪周期大多數(shù)復(fù)發(fā)出現(xiàn)在治療后 3年內(nèi)。因此，在治療結(jié)束后的 23年內(nèi)，應(yīng) 每36個(gè)月復(fù)查1次，之后每半年1次，5年后每年1次。10.2 隨訪內(nèi)容詢問癥狀：有無陰道出血、血尿、血便、食欲減退、體重減輕、疼痛、咳 嗽、呼吸困難、下肢水腫或腹脹等。體格檢查：每次復(fù)查時(shí)應(yīng)特別注意進(jìn) 行全身淺表淋巴結(jié)檢查和婦科檢查。對無癥狀患者，不推薦常規(guī)進(jìn)行陰道 細(xì)胞學(xué)檢查， 特別是短期內(nèi)接受過近距離陰道放療后的患者