ACCFACGAHA更新氯吡格雷與PPI聯(lián)合應(yīng)用專家共識(shí)

1、ACCF/ACG/AHA更新氯毗格雷與PPI聯(lián)合應(yīng)用專家共識(shí)關(guān)鍵詞：ACCF/ACG/AHA冠心病 動(dòng)脈粥樣硬化 抗血小板治療PPI司匹林和氯毗格雷為代表的抗血小板藥物是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾 病一、二級(jí)預(yù)防的基石,但此類藥物具有増加胃腸道出血的潛在風(fēng)險(xiǎn)。為 降低此類風(fēng)險(xiǎn)，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基全會(huì)（ACCF ）、美國(guó)胃腸道疾病學(xué)會(huì) （ACG）以及美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA ）于2008年聯(lián)合發(fā)表專家共識(shí),建議 為接受抗血小板或/和NSAIDs治療的患者積極應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（PPI ）。 然而2009年初所公布的一項(xiàng)大型病例對(duì)照硏究卻發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用氯毗格 雷與PPI可能會(huì)增加不良心血管事件的發(fā)生,但是隨后

2、陸續(xù)發(fā)表的數(shù)項(xiàng)研 究所的結(jié)論卻不盡一致，為臨床醫(yī)生帶來(lái)諸多困惑。為此， ACCF/ACG/AHA三家學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)對(duì)2008版專家共識(shí)進(jìn)行了更新。新共識(shí) 對(duì)新近所發(fā)表的研究證據(jù)進(jìn)行了梳理與評(píng)估，對(duì)聯(lián)合應(yīng)用氯毗格雷與PPI 提出了新建議，其要點(diǎn)如下：1. 氯毗格雷是預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病患者血栓事件的有 效藥物；2. 與單獨(dú)使用阿司匹林相比，聯(lián)合應(yīng)用氯毗格雷與阿司匹林可以 進(jìn)一步降低冠心病患者以及支架植入術(shù)后患者的血栓事件風(fēng)險(xiǎn)；3. 氯毗格雷與阿司匹林單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用可以增加胃腸道出血風(fēng)4. 胃腸道岀血的高危人群包括：曾有胃腸道出血史，高齡，同時(shí) 應(yīng)用抗凝劑、類固醇或NSAIDs （包括阿司匹林），

3、以及幽門螺桿菌感染 者。存在上述多種危險(xiǎn)因素者發(fā)生胃腸道出血的危險(xiǎn)性進(jìn)一步增高；5. 與單用抗血小板藥物相比，加用PPI或H2受體拮抗劑可以降 低上消化道出血危險(xiǎn)性，而PPI的療效優(yōu)于H2受體拮抗劑；6. 對(duì)于需要應(yīng)用抗血小板治療的患者,建議為曾有胃腸道出血史 者預(yù)防性應(yīng)用PPI ,存在多種其他出血高危因素者也可考慮應(yīng)用PPI預(yù)防 胃腸道出血；7. 對(duì)于上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)較低者不建議常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用PPI或 H2受體拮抗劑；8. 對(duì)于每例患者需要謹(jǐn)慎的權(quán)衡利弊,評(píng)估其心血管獲益與胃腸 道出血并發(fā)癥之間的平衡，然后決定是否需要在應(yīng)用抗血小板的同時(shí)預(yù)防 性服用PPI ；9. 藥理學(xué)硏究顯示，同時(shí)應(yīng)用氯

4、毗格雷與PPI可以降低前者的抗 血小板作用，其中以?shī)W美拉瞠對(duì)氯毗格雷的影響最為顯著。但尚不明確這 種影響是否具有重要的臨床意義；10. 關(guān)于同時(shí)應(yīng)用氯毗格雷與PPI是否可以増加不良心血管事件 發(fā)生率，現(xiàn)有硏究未能得出一致性的結(jié)論，仍需更多硏究進(jìn)一步論證；11. 根據(jù)藥物基因?qū)W檢測(cè)或血小板功能測(cè)定評(píng)估氯毗格雷與PPI 之間的相互影響的臨床價(jià)值尚有待論證。附:2008年ACCF/ACG/AHA降低抗血小板藥與非幽體抗炎藥的胃腸道 風(fēng)險(xiǎn)專家共識(shí)要點(diǎn)目前，抗血小板制劑與非當(dāng)體類抗炎藥物（NSAIDs ）的臨床應(yīng)用日益 廣泛。由于這些藥物可能對(duì)胃腸道產(chǎn)生不利影響,因此長(zhǎng)期或大劑量應(yīng)用 時(shí)可能增加患者胃腸

5、道不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。為了有效降低這一風(fēng)險(xiǎn)，新近美 國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基全會(huì)（ACCF ）、美國(guó)胃腸道疾病學(xué)會(huì)（ACG ）、以及美 國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA ）聯(lián)合制定并頒布了專家共識(shí)，對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了闡述。 本共識(shí)主要內(nèi)容如下：1 .由于NSAIDs與抗血小板制劑（特別是阿司匹林）可以増加患 者潰瘍性胃腸道合并癥的危險(xiǎn)，故對(duì)于高?；颊邞?yīng)給于必要的胃腸道保護(hù) 性治療；2 .使用低劑量阿司匹林進(jìn)行心血管病預(yù)防時(shí)可以使上消化道出血 事件危險(xiǎn)性増加2-3倍。腸溶制劑并不能降低出血性并發(fā)癥的危險(xiǎn)。對(duì)于 胃腸道出血性事件危險(xiǎn)較高的患者，需要予以相應(yīng)的胃腸道保護(hù)性治療。 上消化道出血事件的危險(xiǎn)性隨舂阿司匹林劑量的増加而升

6、高，因此對(duì)于長(zhǎng) 期預(yù)防性用藥，不應(yīng)常規(guī)使用81 mg/日以上的阿司匹林；3.聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林與抗凝藥物（包括華法林、晉通肝素和低分 子量肝素）可以顯著增加有臨床意義的出血事件的危險(xiǎn)性,其中多數(shù)為上 消化道出血。因此這種聯(lián)合用藥方式需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,且患者需要同 時(shí)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑。若同時(shí)應(yīng)用華法林與阿司匹林以及氯毗格雷,推薦 將其INR控制在2.0-2.5范圍內(nèi);4不推薦為降低復(fù)發(fā)性潰瘍出血風(fēng)險(xiǎn)而用氯毗格雷替代阿司匹 林，其效果遜于阿司匹林加質(zhì)子泵抑制劑;5 .與單藥治療相比，氯毗格雷與華法林聯(lián)合使用時(shí)可增加嚴(yán)重出 血的危險(xiǎn)性。所以在聯(lián)合使用抗血小板與抗凝藥物時(shí)應(yīng)審慎權(quán)衡利弊與獲 益風(fēng)險(xiǎn)比；6 .為預(yù)防或治療NSAID與阿司匹林所致的胃腸道損害，質(zhì)子泵 抑制劑是首選藥物；7有潰瘍病使的患者，在開(kāi)始啟動(dòng)長(zhǎng)期抗血小板治療之前，建 議首先檢查幽門螺桿菌，若結(jié)果陽(yáng)性應(yīng)首先進(jìn)行殺滅幽門螺桿菌治療；8 .對(duì)于發(fā)生急性潰瘍出血的患者，必須根據(jù)患者具體情況決定是 否停用阿司匹林。此時(shí)需要認(rèn)真評(píng)估患者的心血管系統(tǒng)與胃腸道系統(tǒng)的風(fēng) 險(xiǎn)，權(quán)衡血栓形成傾向與出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的大小，然后決定是否需要停 藥；9對(duì)于接受雙重抗血小板治療的高危心血管病患者，發(fā)生潰瘍 出血后可能需要內(nèi)鏡治療。在此情況下,需要心臟科專家與內(nèi)鏡專家共同 評(píng)估停用雙重抗血小