中國(guó)2型糖尿病自我管理處方專家共識(shí)

1、中國(guó)2型糖尿病自我管理處方專家共識(shí)流行病學(xué)調(diào)查顯示,我國(guó)成年人2型糖尿病患病率為9.7%11.6%1,2,已成為全球糖尿病患者最多的國(guó)家。糖尿病作為慢性終身性疾病， 患者生活質(zhì)量的提高有賴于自身管理4。有效的糖尿病自我管理教育和 支持(diabetes self - management education/support , DSME/S ) 是協(xié)助糖尿病患者管理和維持自身健康行為的基礎(chǔ)5。我國(guó)的糖尿病教育 管理起步于20世紀(jì)90年代中期，最初是醫(yī)護(hù)人員組織住院糖尿病患者進(jìn) 行授課，模式單一，患者學(xué)習(xí)比較被動(dòng)。隨著國(guó)外的成功經(jīng)驗(yàn)不斷引入， 以專業(yè)人員小組授課、個(gè)體化自我管理技能培訓(xùn)及病友同伴

2、教育相結(jié)合的 DSME模式開(kāi)始出現(xiàn)6。但目前我國(guó)糖尿病教育存在諸多問(wèn)題：如內(nèi)容單 調(diào)(以書本知識(shí)為主)、講者隨意性強(qiáng)、缺少系統(tǒng)評(píng)估和隨訪、教育與行 為改變脫節(jié)、脫離患者需求、缺乏個(gè)體化的教育和飲食、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃以及制 定的DSME計(jì)劃無(wú)法很好地落實(shí)等7,8,9,10。研究顯示，DSME處方可改善治療質(zhì)量11L為了指導(dǎo)廣大醫(yī)護(hù)工作 者更加規(guī)范、科學(xué)地運(yùn)用指南，結(jié)合個(gè)體化需求，選擇合適時(shí)機(jī)，量化確 定自我管理的內(nèi)容、目標(biāo)、預(yù)期效果,與患者一起制定實(shí)施計(jì)劃，確定復(fù) 診時(shí)間，以提高患者生活質(zhì)量，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)糖尿病教育與管 理學(xué)組組織專家編寫中國(guó)2型糖尿病自我管理處方專家共識(shí)。本共識(shí)將 從DSME

3、處方的定義、理論依據(jù)、內(nèi)容、形式、實(shí)踐流程、應(yīng)用時(shí)機(jī)、團(tuán) B2J持瘟頻幕駒潁焊攀蚩菟攘靠I啤10.俠栄軋涅辰前埃逮毓芾 怨10俠阡植汀澄銀嗓 氧蹂絞健鶴都戀取# ?）個(gè)性化食譜：需 要考慮患者的飲食習(xí)慣制定個(gè)性化食譜。（3）食物量的衡量和估算：利 用食物交換份、手掌法則、食物模型等方法和工具,幫助患者理解食物 份的概念，學(xué)會(huì)并應(yīng)用粗略估算食物大小的方法。（4 ）飲食技巧：根據(jù) 患者的飲食行為問(wèn)題及飲食管理的疑惑，教給患者實(shí)用的飲食技巧,如外 出就餐技巧、食物選擇技巧、認(rèn)識(shí)食物標(biāo)簽、血糖生成指數(shù)及血糖負(fù)荷指 數(shù)表、碳水化合物計(jì)算等。4運(yùn)動(dòng)管理：運(yùn)動(dòng)鍛煉在糖尿病患者的全面管理中占重要地位。規(guī)律運(yùn)動(dòng)

4、可増加胰 島素敏感性，有助于控制血糖，減少心血管危險(xiǎn)因素，減輕體重，提升幸 福感。如有運(yùn)動(dòng)禁忌證，可能需要轉(zhuǎn)診至專業(yè)運(yùn)動(dòng)康復(fù)師咨詢并獲取專業(yè) 建議。自我管理運(yùn)動(dòng)處方包括：（1 ）個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案：運(yùn)動(dòng)方案設(shè)定原則 為在保證安全的前提下，選擇適合患者運(yùn)動(dòng)條件的運(yùn)動(dòng)形式，并盡量達(dá)到 降糖或降脂的效果。設(shè)定運(yùn)動(dòng)目的：如增加機(jī)體糖代謝、脂代謝、增強(qiáng)骨 骼肌力量、發(fā)展平衡能力等；確定運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)：如餐后1小時(shí)；制定運(yùn)動(dòng)項(xiàng) 目、運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)頻率（如5天/周）、運(yùn)動(dòng)時(shí)有效心率等 計(jì)劃。提供工具幫助患者達(dá)到理想的運(yùn)動(dòng)效果，如不同運(yùn)動(dòng)能量消耗對(duì)照 表、自覺(jué)疲勞程度（ratings of perceived

5、 exertion ）量表等。（2 ）運(yùn)動(dòng) 注意事項(xiàng)：說(shuō)明運(yùn)動(dòng)前、中、后的注意事項(xiàng)，確?；颊哌\(yùn)動(dòng)的安全性;明 確應(yīng)避免參加的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目；運(yùn)動(dòng)時(shí)自我觀察的指標(biāo)（血糖、血壓等）以及 當(dāng)指標(biāo)出現(xiàn)異常時(shí)運(yùn)動(dòng)終止的標(biāo)準(zhǔn)（如低血糖癥狀）等。5用藥管理：主要為糖尿病患者用藥依從性管理。用藥不依從可降低糖尿病治療的 達(dá)標(biāo)率，對(duì)健康造成不良影響，浪費(fèi)衛(wèi)生資源，是糖尿病控制中的重要問(wèn) 題。通過(guò)用藥依從性評(píng)估和個(gè)性化的指導(dǎo)教育，可以有效地提高糖尿病患 者的用藥依從性，延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量19。用藥管理教育處方：制定合理的用藥教育方案,如遵醫(yī)囑用藥的重要 性、藥物的作用特點(diǎn)、為什么需要使用此用藥方案，提醒

6、用藥的辦法等。6胰島素及其他注射藥物管理:胰島素是目前糖尿病治療最有效的藥物之一，但據(jù)硏究顯示，我國(guó)即使在已經(jīng)使用胰島素的患者中，血糖達(dá)標(biāo)率也只有37%20,而患者對(duì)胰 島素注射技術(shù)掌握不到位可能是重要原因之一。近年來(lái)，胰高血糖素樣肽 1類似物也開(kāi)始廣泛應(yīng)用于臨床,其不規(guī)范注射同樣影響患者血糖達(dá)標(biāo)情 況。注射技術(shù)自我管理處方包括:（1）注射技術(shù)教育：根據(jù)患者注射技 術(shù)的問(wèn)題實(shí)施個(gè)體化教育，需要考慮患者的經(jīng)濟(jì)能力、教育水平、年齡、 影響操作的其他因素等。（2）胰島素泵使用教育：胰島素泵治療是采用 人工智能控制的胰島素輸入裝置,通過(guò)持續(xù)皮下輸注胰島素的方式,最大 程度模擬胰島素的生理性分泌模式，從

7、而達(dá)到更好控制血糖的一種胰島素 治療方法。泵治療適用于1型糖尿病患者、需要短期胰島素強(qiáng)化治療的2 型糖尿病以及妊娠期糖尿病等。對(duì)于胰島素泵治療的教育內(nèi)容包括：選擇 注射部位、胰島素泵的安裝、胰島素泵報(bào)警的處理、意外血糖異常的原因 排查（電池、泵故障、管路松動(dòng)堵塞、儲(chǔ)藥器破裂、埋植部位硬結(jié)感染等）、 胰島素泵耗材使用及護(hù)理規(guī)范等。7糖尿病并發(fā)癥的篩查與防治（自我管理處方）：（1 ）預(yù)防和延緩并發(fā)癥：對(duì)于尚未確診糖尿病并發(fā)癥的患者，自我 管理處方需要包含預(yù)防和延緩糖尿病并發(fā)癥的實(shí)用措施，如：糖尿病急慢 性并發(fā)癥的識(shí)別、糖尿病并發(fā)癥篩查表（包括檢查的項(xiàng)目、時(shí)間、頻率、 意義等）、并發(fā)癥的預(yù)防措施等；

8、（2）并發(fā)癥的自我管理與日常保?。簩?duì)于已經(jīng)患有糖尿病并發(fā)癥的 患者，根據(jù)患者的并發(fā)癥類型提供自我管理處方，包括定期復(fù)查（包括復(fù) 查項(xiàng)目、復(fù)查頻次、在哪里復(fù)查、復(fù)查前注意事項(xiàng)等）、自我保健（如糖 尿病足的日常護(hù)理、皮膚護(hù)理、牙齒護(hù)理等）、注意事項(xiàng)（如糖尿病腎病 患者需要注意蛋白質(zhì)的攝取、糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者需要注意運(yùn)動(dòng)的強(qiáng) 度等）。衛(wèi)生資源支持包括：1. 自我教育管理網(wǎng)站、應(yīng)用程序（application , APP ）及其他新媒 體形式的學(xué)習(xí)資源推薦，如E糖書，掌控糖尿病等。2. 教育課堂，如課堂講座或小組座談。3. 急救聯(lián)系方式等。四、自我管理處方的形式自我管理處方的形式可根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的

9、條件選擇使用電子式或 電子式。1 .非電子式：將處方必須要素制成固定模板，制定時(shí)只需填寫并打印。紙質(zhì)處方最 好患者和醫(yī)務(wù)人員各保留一份，便于處方執(zhí)行的跟蹤和優(yōu)化。2電子式：借助網(wǎng)絡(luò)智能糖尿病管理平臺(tái)的患者信息收集模塊、數(shù)據(jù)評(píng)估與智能 分析模塊、醫(yī)務(wù)人員制定處方方案模塊來(lái)實(shí)現(xiàn)處方制定?；颊叩男畔⒂涗?和儲(chǔ)存實(shí)現(xiàn)電子化，醫(yī)務(wù)人員填寫和制定處方的方案也能夠被存儲(chǔ)，供后 期的修改和優(yōu)化。智能化設(shè)計(jì)的軟件系統(tǒng)可以輔助醫(yī)務(wù)人員分析，智能生 成相應(yīng)的處方方案，節(jié)省醫(yī)務(wù)人員處方制定時(shí)間等。附錄提供了 2型糖尿病生活方式自我管理處方和胰島素使用自我管 理處方范例。五、自我管理處方實(shí)施流程國(guó)內(nèi)外硏究證明21,22

10、,23，對(duì)患者進(jìn)行糖尿病DSME ,包括健康飲 食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、正確服藥、充足的社會(huì)支持等,能提高患者對(duì)飲食控制、 血糖監(jiān)測(cè)、檢查足部的依從性，有效降低患者的體重、血糖、糖化血紅蛋 白，提高生活質(zhì)量。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)等學(xué)術(shù)組織積極推動(dòng)各級(jí)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)普及糖尿病教育，有些地區(qū)糖尿病DSME/S現(xiàn)已被納入到醫(yī)療門診及 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心常規(guī)診療項(xiàng)目。實(shí)施自我管理處方的關(guān)鍵是與患者及其家屬建立伙伴關(guān)系，在充分評(píng) 估的基礎(chǔ)上，幫助患者認(rèn)識(shí)自身的問(wèn)題,制定一份適合患者的切實(shí)可行的 目標(biāo)、措施和行動(dòng)計(jì)劃,同時(shí)為患者提供可利用資源的長(zhǎng)期支持。自我管 理處方的實(shí)施流程如圖1所示。首先，糖尿病教育者接受由其他醫(yī)務(wù)

11、人員 轉(zhuǎn)診來(lái)的患者。其次，教育者全面評(píng)估患者相關(guān)的知識(shí)與技能。其三，為 患者制定自我管理處方和行動(dòng)計(jì)劃圖2 .為方便患者應(yīng)用,本文單位均采 取中文習(xí)慣用法，如分鐘（不用min），天（不用d ）等。最后，根據(jù)個(gè) 體需要進(jìn)行跟蹤隨訪，填寫患者自我管理行動(dòng)反饋表（圖3）。按照每3 個(gè)月訪視一次,評(píng)估患者的行為改變情況。必要時(shí)調(diào)整行動(dòng)目標(biāo)和計(jì)劃。E1自裁苣i里處方鴿實(shí)施疣程個(gè)人標(biāo)計(jì)制m 個(gè)人妁腔帶II標(biāo)足為了詁窮這個(gè)II探牝務(wù)冏夭多少旳多步陽(yáng)1+冊(cè)W| Z少旳鄉(xiāng)非分4上典個(gè)人tt!UIJfcft= _為了達(dá)弭建個(gè)“體.館夭爭(zhēng)少次/參少分!WMJ參少旳鄉(xiāng)少分伶IBOX: HR!: 二丄逢殛釘粋蘭恥升人琳

12、笏JS；HR；-圖2總考行動(dòng)目探和計(jì)劃gnara訪記錄R916I1W!-命i：,Il標(biāo)達(dá)出情況！兒乎術(shù)詁訓(xùn)了沈卜權(quán)遲粥半散侑況卜確達(dá)為從木達(dá)到$4?21第：個(gè)日懷達(dá)戎侑況；兒乎揶詁刑了九參故愉況下能詁斜*的慚況F能達(dá)卿從未達(dá)訶54嘆弄人=【1嘰囹3自駝管謹(jǐn)隨訪惑書反協(xié)記錄圖1自我管理處方的實(shí)施流程圖2患者行動(dòng)目標(biāo)和計(jì)劃圖3自我管理隨訪患者反饋記錄6. 自我管理處方的時(shí)機(jī)DSME/S是促進(jìn)糖尿病自我保健知識(shí)、技能和能力的一個(gè)持續(xù)性過(guò) 程。2015年發(fā)表的聯(lián)合立場(chǎng)聲明中強(qiáng)調(diào)了評(píng)估、實(shí)施、調(diào)整DSME/S的 4個(gè)關(guān)鍵時(shí)機(jī)，包括：確診時(shí)、年度教育、出現(xiàn)影響自我管理新的復(fù)雜影 響因素時(shí)、管理方案發(fā)生改變

13、時(shí)24。這4個(gè)關(guān)鍵時(shí)機(jī)也應(yīng)該是自我管理 處方的評(píng)估、制定和修改的重要標(biāo)志，建議如下：1確診時(shí)：為新確診的糖尿病患者制定自我管理處方之前應(yīng)進(jìn)行全面的自我管 理能力及其影響因素（如文化因素、健康信仰、經(jīng)濟(jì)狀況、讀寫能力等） 的評(píng)估，關(guān)注并解答糖尿病診斷相關(guān)問(wèn)題并給予情感支持。自我管理處方 內(nèi)容包括：個(gè)性化自我管理方案、治療及自我管理的目標(biāo)、突發(fā)情況的解 決方法（如用藥安全相關(guān)、低血糖處理等）、教育和支持的資源獲取建議 （如飲食指南、糖尿病學(xué)習(xí)網(wǎng)站、糖尿病論壇、醫(yī)院的就診和科室信息等）。2年度評(píng)估時(shí)：對(duì)患者的自我管理、解決問(wèn)題的能力進(jìn)行審查與評(píng)估，關(guān)注和解決患 者所面臨的問(wèn)題,積極根據(jù)患者的需要調(diào)整

14、治療方案。內(nèi)容包括：回顧再 評(píng)估糖尿病知識(shí)、技能及行為、體重的變化和管理、調(diào)整或強(qiáng)化自我管理 的目標(biāo)、增加并發(fā)癥及生活質(zhì)量改善相關(guān)的教育指導(dǎo)。3岀現(xiàn)影響自我管理新的復(fù)雜因素時(shí):指出現(xiàn)新的健康狀況如腎臟疾病、卒中及需要復(fù)雜藥物；出現(xiàn)身體機(jī) 能受限如視力受損、移動(dòng)受限；出現(xiàn)情感因素如焦慮和抑郁；出現(xiàn)基本生 活需求如食物獲取和經(jīng)濟(jì)能力有限時(shí)。需要及時(shí)調(diào)整自我管理處方,調(diào)整 內(nèi)容包括：個(gè)性化的行為改變及健康應(yīng)對(duì)的策略、增加所需要的特殊自我 護(hù)理技能，以延緩糖尿病并發(fā)癥進(jìn)展及預(yù)防新的并發(fā)癥發(fā)生，必要時(shí)提供 和抑郁相關(guān)的情感支持。4管理方案發(fā)生改變時(shí)：生活環(huán)境改變?nèi)缱≡夯颊叱鲈?、年齡相關(guān)因素變化如出現(xiàn)認(rèn)知

15、功能和 自我管理障礙等問(wèn)題。此時(shí)在建立新的管理方案之前，自我管理處方需要 包含：與糖尿病管理團(tuán)隊(duì)中的其他成員溝通，為患者制定糖尿病管理方案 過(guò)渡計(jì)劃，后期再制定新的管理方案和教育支持計(jì)劃。七、自我管理處方的多方團(tuán)隊(duì)與技術(shù)糖尿病自我管理指患者為應(yīng)對(duì)病情所采取的行動(dòng)和選擇，包括使用一 系列技能、知識(shí)和應(yīng)對(duì)策略。自我管理的任務(wù)包括25:(1)醫(yī)療或行為管理：照顧自己的健康問(wèn)題、定期服藥或醫(yī)學(xué)檢查、改變膳食和其他高危行為、使用儀器。(2 )角色管理：建立和保持在社會(huì)、工作、家庭和朋友中的角色， 從而正常參加工作、與人相處。(3)情緒管理：處理和應(yīng)對(duì)疾病帶來(lái)的情緒障礙。通常，教育團(tuán)隊(duì)由內(nèi)分泌科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)

16、師、糖尿病專科護(hù)士組成,共 同為患者提供DSMEO不同成員的角色分工不同，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)建議所 有糖尿病患者都需要做以下三個(gè)方面的評(píng)估和轉(zhuǎn)診：(1 )營(yíng)養(yǎng)教育：由 注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師提供醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與治療；(2)糖尿病教育：在4個(gè)關(guān)鍵時(shí) 機(jī)由糖尿病教育護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估、提供和調(diào)整DSME/S ; (3)心理 健康咨詢：必要情況下轉(zhuǎn)診至專業(yè)心理醫(yī)師。此外，患者可能需要康復(fù)治 療和運(yùn)動(dòng)管理專家的指導(dǎo)。隨著信息化技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，智能化的遠(yuǎn)程教育服務(wù)應(yīng)用廣 泛26?；谥改霞皩＜夜沧R(shí)構(gòu)建知識(shí)庫(kù),設(shè)置健康評(píng)估提醒功能，智能 化輔助識(shí)別潛在危險(xiǎn)因素，在多學(xué)科管理患者的同時(shí),將自我管理處方加 入大數(shù)據(jù)和人

17、工智能技術(shù)，實(shí)現(xiàn)線上線下、院內(nèi)居家閉環(huán)管理的智能化處 方系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生。美國(guó)移動(dòng)醫(yī)療公司W(wǎng)ell Doc硏發(fā)了首個(gè)獲美國(guó)食品藥 品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的可幫助醫(yī)師優(yōu)化開(kāi)具處方的手機(jī)應(yīng)用BlueStar。在一 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，驗(yàn)證了其對(duì)糖化血紅蛋白的降低效果達(dá)2.03%27。 So等28開(kāi)發(fā)了交互式虛擬網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)亞洲糖尿病聯(lián)合評(píng)估（Joint Asia Diabetes Evaluation , JADE ）,并證實(shí)亞洲不同國(guó)家和地區(qū)使用JADE 平臺(tái)的可行性和有效性。隨著國(guó)內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的進(jìn)步及大數(shù)據(jù)時(shí)代的快速 發(fā)展，智能化處方系統(tǒng)（掌控糖尿病智能管理網(wǎng)絡(luò)終端、APP端、微信端） 也已在多家醫(yī)院投入使用，且該系統(tǒng)通過(guò)與中國(guó)疾病預(yù)防控制中