高阻力病變中鈣化的處理策略

1、高阻力病變中鈣化的處理策略高阻力病變是目前PCI中遇到的較常見的復(fù)雜病變,通常表現(xiàn)為器 械通過困難甚至通過不了病變段，導(dǎo)致后續(xù)操作困難。高阻力病變主要 由中重度纖維化病變，鈣化病變，CTO病變組成。主要類型包括血管 內(nèi)膜的鈣化、偏心性鈣化、嚴(yán)重突入管腔的鈣化病變、深層的鈣化,IVUS 根據(jù)鈣化病變范圍分為IIV級(jí)，I級(jí)為鈣化范圍小于90 ; II級(jí)為鈣 化范圍在91。180。之間;HI級(jí)為鈣化范圍在181。270之間;IV級(jí) 為大于271。的鈣化病變。由于鈣化密度較高，超聲不能穿透，IVUS只 能探測(cè)到鈣化病變的前緣而不能檢測(cè)其厚度。鈣化病變處理的挑戰(zhàn)在于 三個(gè)主要方面：一、鈣化病變往往伴有血

2、管的成角、扭曲，增加了介入 相關(guān)器械通過的難度，如支架難以到達(dá)病變處；增加了 PCI相關(guān)并發(fā)癥 如支架脫落等的發(fā)生。二、鈣化病變屬于高阻力病變，球曩難以充分 擴(kuò)張，甚至?xí)l(fā)生球曩破裂等情況。高壓擴(kuò)張后，發(fā)生血管夾層、穿孔 及血管破裂的機(jī)率也明顯增加。三、在未充分?jǐn)U張的鈣化病變段內(nèi)植 入支架，容易出現(xiàn)支架膨脹不全、貼壁不良等情況。對(duì)于嚴(yán)重鈣化病變, 如不經(jīng)過斑塊旋磨處理,很難達(dá)到支架的滿意釋放，是引起急性、亞急 性和晚期支架內(nèi)血栓發(fā)生的高危因素。鈣化病變除了會(huì)產(chǎn)生不良缺血事件,也會(huì)對(duì)PCI手術(shù)造成極大的影 響。研究顯示鈣化可能在PCI手術(shù)各個(gè)階段引起手術(shù)并發(fā)癥。在PCI 術(shù)前，鈣化會(huì)導(dǎo)致在球曩擴(kuò)

3、張或預(yù)擴(kuò)時(shí)發(fā)生夾層、甚至球曩孔狀破裂， 以及球囊充分?jǐn)U張困難;在PCI術(shù)中，鈣化會(huì)導(dǎo)致支架擴(kuò)張不全、輸送 無法到位、貼壁不良等多種并發(fā)癥;在PCI術(shù)后，鈣化病變會(huì)刮蹈支架 涂層，導(dǎo)致藥物釋放不充分和術(shù)后再狹窄。處理高阻力病變的方法很多，包括使用支撐力好的導(dǎo)絲，指引導(dǎo)管, 通過性好的球曩支架等。甚至需要使用特殊器械例如切割球囊， Guidezilla延長(zhǎng)導(dǎo)管和旋磨等處理高阻力病變。這里我們討論一下旋磨 治療。冠狀動(dòng)脈鈣化病變的治療策略中，對(duì)于嚴(yán)重鈣化病變使用斑塊旋磨 術(shù)聯(lián)合DES置入具有較好的即刻和遠(yuǎn)期效果。建議介入心臟病學(xué)醫(yī)師 首先要正確識(shí)別和評(píng)估鈣化病變，有條件的醫(yī)院盡量用IVUS評(píng)價(jià)鈣化

4、病變,掌握不同程度鈣化病變的治療策略,認(rèn)真了解旋磨術(shù)的適應(yīng)證和 禁忌證,熟練掌握旋磨術(shù)相關(guān)器械的操作流程,掌握旋磨術(shù)相關(guān)并發(fā)癥 的預(yù)防和治療措施旋磨術(shù)主要適用于鈣化病變和球曩無法通過或擴(kuò)張的病變。冠脈鈣 化病變是PCI術(shù)者的大敵，處理不當(dāng)可導(dǎo)致冠脈夾層、閉塞、破裂、支 架脫載、支架血栓等幾乎所有的嚴(yán)重并發(fā)癥。旋磨術(shù)以其強(qiáng)大的去除斑 塊能力，可以有效減輕鈣化負(fù)荷,改良病變的順應(yīng)性，是處理嚴(yán)重鈣化 病變的有效方法。還有一些球囊無法通過或者球囊無法擴(kuò)開的病變，如 果使用高壓球曩硬擴(kuò)，會(huì)導(dǎo)致氣壓性損傷（如夾層、撕裂,甚至穿孔）O 此時(shí)旋磨術(shù)可以有效開通管腔，方便球囊通過并擴(kuò)張，在植入支架后保 證支架的

5、貼壁。部分CTO病變，導(dǎo)絲能通過，球曩不能通過，如果旋 磨導(dǎo)絲可以通過閉塞血管段進(jìn)入遠(yuǎn)端血管真腔，也可使用旋磨術(shù)磨通管 腔，為后續(xù)器械的輸送帶來幫助。處理方法：輕度淺表的鈣化病變與無鈣化病變患者的治療大致相同。鈣化位于 斑塊基底部（深部鈣化）,造影表現(xiàn)為明顯與血管走行相同條索狀鈣化 陰影，對(duì)PCI操作影響不大，無需旋磨術(shù)治療。斑塊位于內(nèi)膜（淺表鈣 化）而且鈣化較嚴(yán)重者會(huì)使球囊擴(kuò)張困難，通常需要切割球囊或旋磨術(shù) 治療。多數(shù)鈣化病變用球曩以V 16 atm的壓力即可展開，當(dāng)球囊擴(kuò)張 壓力達(dá)到16 atm未充分?jǐn)U張病變時(shí)，不宜強(qiáng)行擴(kuò)張，可行旋磨術(shù)治療。 對(duì)嚴(yán)重鈣化者可直接選擇旋磨術(shù)，尤其是長(zhǎng)病變和開口病變；IVUS檢 查提示大于270。范圍的內(nèi)膜鈣化，可直接選擇旋磨術(shù)，再行球曩預(yù)擴(kuò) 張后植入支架。2011年ACC/AHA/SAAI聯(lián)合推出的PCI指南，將球 囊不能通過或不能擴(kuò)張的嚴(yán)重鈣化（或纖維化）病變支架植入前的斑塊 旋磨術(shù)列為Ha類適應(yīng)證，證據(jù)級(jí)別為C級(jí)?？傊?，對(duì)于嚴(yán)重鈣化病變，旋磨是唯一有效的利器。旋磨對(duì)于傳統(tǒng) 器械無法提供血管通路時(shí)，是一個(gè)必不可少的工具，旋磨能使復(fù)雜病變 簡(jiǎn)單