2020年CSC與ACC海內(nèi)外專家共論心力衰竭熱點(diǎn)研究解讀(完整版)

1、2020年CSC與ACC海內(nèi)外專家共論心力衰羯熱點(diǎn)研究解讀（完整版）4月9日中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)（CSC）與美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ACC） 線上探討了第69屆ACC年度科學(xué)會(huì)議（ACC.20/WCC ）中心力衰竭領(lǐng)域 的熱點(diǎn)研究，北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院韓雅玲院士，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī) 院馬長(zhǎng)生教授作為本次會(huì)議的大會(huì)主席。心力衰竭領(lǐng)域研究熱點(diǎn)研究部分 由北京醫(yī)院楊杰孚教授主持，美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)佩雷爾曼醫(yī)學(xué)院Lee R.Goldberg教授和北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院王祖祿教授分別就射血分?jǐn)?shù)保留型心 力衰竭（HFpHF ）和射血分?jǐn)?shù)降低型心力衰竭（HFrEF ）患者治療的最新 進(jìn)展作了專題報(bào)告。Lee R.G

2、oldberg教授首先指出HFpEF是心力衰竭的主要類型,其定 義為存在心衰癥狀和/或體征，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF ）50%,利鈉肽水平 升高，同時(shí)至少存在以下一條附加標(biāo)準(zhǔn)時(shí),相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟?。ㄗ笕A巴 厚和/或左房擴(kuò)大）,舒張功能障礙。HFpEF涉及心臟和其他器官的相關(guān) 機(jī)制，并與常見的合并疾病存在復(fù)雜的相互作用。HFpEF的發(fā)病率、死亡 率和醫(yī)療費(fèi)與HFrEF相當(dāng)，因此HFpEF的管理已成為心血管領(lǐng)域臨床醫(yī) 生和科學(xué)家所面臨的最大的挑戰(zhàn)。HFpEF占所有心力衰竭患者的50% ,近年來其患病率正在逐漸増加， 然而，目前國(guó)際上仍缺乏有效的HFpEF治療方案，全世界都迫切需要了 解HFpEF的預(yù)防

3、和治療。臨床上，大約50%的急性失代償性心衰住院患 者為HFpEF ,其2-3月內(nèi)的再住院率與HFrEF患者相似.OPTIMIZE-HF 研究中,HFpEF患者的3個(gè)月再住院率為29.2% ;而HFrEF患者為29.9% ; 此外 ,HFpEF患者住院死亡率和出院60-90天內(nèi)死亡率也與HFrEF患者 相當(dāng)ADHERE研究中兩種類型心衰住院患者的死亡率為HFpEF 2.8% vs. HFrEF 3.9% ;OPTIMIZE-HF研究中兩種類型心衰患者出院后60-90天期 間死亡率為HFpEF 9.5% vs. HFrEF 9.8%。CHARM研究結(jié)果顯示HFpEF 患者的心衰癥狀和體征如水腫、

4、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、靜息時(shí) 呼吸困難、第三心音、爆裂音、頸靜脈壓6cm等發(fā)生率也與HFrEF患者 相似。HFpEF目前的主要治療手段為使用利尿劑控制癥狀,治療高血壓， 治療其他合并疾病，控制房顫心室率（或維持竇性心律？），治療心肌缺 血等。本次ACC.20公布了多項(xiàng)PARAGON-HF硏究的最新亞組分析結(jié)果， PARAGON-HF研究為一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、活性藥物對(duì)照試驗(yàn)，旨在比較沙 庫(kù)巴曲頜沙坦與頜沙坦降低總心衰住院和心血管死亡的療效。研究主要入 組標(biāo)準(zhǔn)包括：年齡n50歲且LVEF 45% ; NYHA II-IV級(jí)心衰；心臟結(jié) 構(gòu)異常；鈉尿肽水平升高。研究主要終點(diǎn)為總心衰住院（首次和

5、復(fù)發(fā)）和 心血管死亡的復(fù)合終點(diǎn)。硏究主要終點(diǎn)結(jié)果顯示沙庫(kù)巴曲領(lǐng)沙坦未能降低 HFpEF患者的心血管死亡和總HF住院率，但是沙庫(kù)巴曲繃沙坦與頜沙坦 比較對(duì)HFpEF患者主要終點(diǎn)的影響處于臨界統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（RR 0.87, 95%CI 0.75 -1.01 P =0.059 PARAGON-HF亞組分析顯示以下人群接受沙庫(kù) 巴曲繃沙坦療效更佳：女性、白種人、西歐人群、中位LVEF 40%的患者極有可能帶來獲益，沙庫(kù)巴曲結(jié)頁(yè)沙坦可有效控制 HFpEF患者血壓，與MRA聯(lián)用具有更好的安全性，可顯著降低 NT-ProBNP水平，但是，沙庫(kù)巴曲頜沙坦的臨床獲益不受基線 NT-proBNP水平的影響。楊杰孚教

6、授表示，雖然HFpEF已有長(zhǎng)期診斷的臨床歷史，但是到目 前為止，并無一個(gè)藥物可以改善預(yù)后,而PARAGON-HF研究對(duì)此有了意 義的探索，同時(shí)本次ACC中20多項(xiàng)亞組分析結(jié)果的公布，也給我們?cè)?HFpEF應(yīng)用沙庫(kù)巴曲結(jié)頁(yè)沙坦帶來了更多的信心。個(gè)人認(rèn)為應(yīng)將沙庫(kù)巴曲繃 沙坦的使用關(guān)口前移，在LVEF60%的心衰中也可以考慮應(yīng)用，當(dāng)然還需 要更多的硏究去進(jìn)一步驗(yàn)證。接下來，王祖祿教授分享了 HFrEF治療領(lǐng)域前沿進(jìn)展。王祖祿教授首 先扌旨出ACC最新發(fā)布的聲明指出COVID-19不是心衰患者停用RAAS抑 制劑的理由，當(dāng)前尚未有臨床數(shù)據(jù)證明RAAS抑制劑對(duì)COVID-19或有心 血管病史COVID-

7、19患者的影響。近期HFSA、ACC和AHA建議繼續(xù)使 用RAAS抑制劑治療目前已知對(duì)某些適應(yīng)證（心力衰竭、高血壓或缺血性 心臟?。┇@益的患者。試驗(yàn)硏究顯示，ACEI和ARB可以減輕一些病毒性 肺炎的嚴(yán)重肺損傷，在COVID-19的治療中有可能獲益。我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示HFrEF出院患者常規(guī)藥物處方率低，中國(guó)醫(yī)院 心衰住院患者LVEF的中位測(cè)量率是66.7% ; HFrEF患者中，ACEI/ARB 的中位出院處方率是57.1 % z P受體阻滯劑的中位出院處方率是14.8% ; 岀院時(shí)記錄預(yù)約中位隨訪率僅為11.5%o亟待強(qiáng)化有效地規(guī)范化治療，才 能進(jìn)一步改善患者預(yù)后。此外，HFrEF患者對(duì)指

8、南推薦藥物的依從性較低, 藥物劑量往往達(dá)不到目標(biāo)劑量。此次ACC.20發(fā)布的VICTORIA硏究中，評(píng)價(jià)了 sGC激動(dòng)劑維利西呱 用于HFrEF患者的療效。VICTORIA是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、III 期臨床試驗(yàn)在全球42個(gè)國(guó)家開展共納入5050例NYHA心功能IIIV、 LVEF 45%、接受標(biāo)準(zhǔn)治療、近期因心衰惡化住院或需要靜脈輸注利尿劑、BNP或NT-proBNP升高的高危慢性HFrEF心衰患者，患者按1:1隨機(jī) 分為兩組，在指南推薦的治療之夕卜，接受維利西呱（目標(biāo)劑量10 mg/d ） 或安慰劑治療。平均隨訪10.8個(gè)月。主要終點(diǎn)為心血管死亡或心衰住院 復(fù)合終點(diǎn)事件，次要終點(diǎn)包

9、括首發(fā)和復(fù)發(fā)心衰住院總數(shù)、全因死亡或首發(fā) 心衰住院、全因死亡。硏究主要結(jié)果顯示，與安慰劑相比：維利西呱可顯 著降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)10% （ P二0.02 次要終點(diǎn)分析結(jié)果顯 示，與安慰劑相比，維利西呱顯著降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，但未能降低心血管 死亡。新藥維利西呱為HFrEF的治療提供了一些新的思路，但部分結(jié)果尚 待進(jìn)一步證實(shí),由于此新藥未獲批治療心衰適應(yīng)證,臨床醫(yī)生應(yīng)聚焦提升 目前指南推薦的心衰基石治療一ARNI。ACC.20 發(fā)表的 3 項(xiàng) PARADIGM-HF 亞組證據(jù),1 ） PARADIGM-HF 研究GDMT亞組分析（沙庫(kù)巴曲結(jié)頁(yè)沙坦對(duì)指南推薦藥物治療（GDMT ） 影響的研

10、究），該硏究在8399例隨機(jī)入組患者中，8398名（99.9%）具有 完整資料，分別在基線、隨訪6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)評(píng)估卩-受體阻滯劑（比索 洛爾、琥珀酸美托洛爾、卡維地洛）和MRA（依昔利酮、螺內(nèi)酯）的使用和 劑量情況，以及基線A受體阻滯劑（n二7315 ）及MRA （ n二4639 ）使用 數(shù)據(jù),旨在比較依那昔利和沙庫(kù)巴曲結(jié)頁(yè)沙坦對(duì)P-受體阻滯劑和MRA的使 用率和停藥率的影響。結(jié)果顯示，與依那晉利相比，卩-受體阻滯劑的停藥 率在兩組間無顯著性差異，沙庫(kù)巴曲結(jié)頁(yè)沙坦可降低MRA停藥率，而P-受 體阻滯劑的停藥率在兩組間無顯著性差異。因此，盡早啟動(dòng)沙庫(kù)巴曲領(lǐng)沙 坦可能促進(jìn)持續(xù)使用MRA ,從而

11、更有利于HFrEF的治療。2 ）PARADIGM-HF研究LFT亞組（沙庫(kù)巴曲領(lǐng)沙坦對(duì)HFrEF患者肝功能及 預(yù)后的影響），該研究在8399例隨機(jī)入組患者中，納入具有肝功能指標(biāo)數(shù) 據(jù)（包括轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶和總膽紅素）的8232例HFrEF患者，主要終 點(diǎn)為心血管死亡或首次心衰住院的復(fù)合事件，采用多變量Cox t匕例風(fēng)險(xiǎn)模 型評(píng)估常規(guī)肝臟檢查和結(jié)局之間的聯(lián)系，并根據(jù)已知的心血管疾病危險(xiǎn)因 素進(jìn)行了校正。該研究發(fā)現(xiàn)：總膽紅素升高與所有終點(diǎn)發(fā)生率的升高相關(guān), 與依那普利相比，沙庫(kù)巴曲結(jié)頁(yè)沙坦可顯著改善AST、ALT、總膽紅素及堿 性磷酸酶多項(xiàng)指標(biāo),這些發(fā)現(xiàn)表明,心力衰竭的改善可能對(duì)肝臟產(chǎn)生有益 的

12、影響。3 ） PARADIGM-HF研究HRQL亞組（心血管和非心血管住院治 療對(duì)HFrEF患者生活質(zhì)量的影響）,將有癥狀的HFrEF患者（年齡 18歲） 隨機(jī)分為沙庫(kù)巴曲繃沙坦或依那普利組，并在基線、4個(gè)月、12個(gè)月和每 年進(jìn)行KCCQ和EQ5D問卷調(diào)查，分析從基線到3年隨訪的變化，使 用混合重復(fù)測(cè)量模型評(píng)估非致死性心血管和非心血管事件后的HRQL。結(jié) 果顯示在HFrEF患者生活質(zhì)量的變化在治療30天內(nèi)更加明顯，發(fā)生心血 管和非心血管事件可顯著降低心衰患者生活質(zhì)量，其中卒中和心臟驟停復(fù) 蘇后患者生活質(zhì)量的下降幅度最大，因此預(yù)防非致死性事件有利于預(yù)防生 活質(zhì)量下降。本次ACC同時(shí)又有兩項(xiàng)新研究

13、結(jié)果公布，PROVIDE-HF硏究：起始 沙庫(kù)巴曲繳沙坦治療HFrEF的患者結(jié)局調(diào)查，該研究是一項(xiàng)前瞻性非隨機(jī) 研究，針對(duì)在網(wǎng)上聯(lián)盟醫(yī)院開始/改變ACEI/ARB劑量或開始沙庫(kù)巴曲領(lǐng) 沙坦治療的門診患者。研究共納入270例患者（沙庫(kù)巴曲領(lǐng)沙坦:151;對(duì) 照：119 ),兩組的基線特征基本相似，在基線檢查和第2、4、8和12周 完成堪薩斯城心肌病問卷(KCCQ ),硏究表明與ACEI/ARB相比，門診起 始沙庫(kù)巴曲繃沙坦可顯著且大幅改善患者生活質(zhì)量；該硏究使用逆概率加 權(quán)模型評(píng)估調(diào)整后的生活質(zhì)量變化，結(jié)果顯示沙庫(kù)巴曲繳沙坦治療組中有 23.8%的患者KCCQ評(píng)分改善20分，對(duì)照組僅有6.7%

14、,達(dá)到顯著差異, 表明早期使用沙庫(kù)巴曲結(jié)頁(yè)沙坦相比ACEI/ARB可顯著大幅改善HFrEF患者 生活質(zhì)量。CHAMP-HF研究旨在探索心衰住院對(duì)HFrEF的GDMT處方模式的 影響。該硏究評(píng)估大型全國(guó)性登記中心中的HFrEF患者的GDMT處方模 式對(duì)心衰住院的影響。硏究納入CHAMP-HF注冊(cè)硏究中4365例射血分 數(shù)40%的HFrEF患者，使用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型，評(píng)估間歇性心衰住院與 GDMT起始、劑量增加、停藥、齊！量降低和目標(biāo)劑量達(dá)成之間的關(guān)系，并 評(píng)估間歇性心衰住院與從ACEI/ARB轉(zhuǎn)換為ARNI之間的相關(guān)性。硏究發(fā) 現(xiàn)與以非心衰原因住院的HFrEF患者相比，因心衰惡化原因住院使 A

15、CEI/ARB轉(zhuǎn)換至ARNI的比例增高約49% ,且ARNI停藥或降低劑量使 用，均增加了心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。最后，王祖祿教授總結(jié)如下：1 )HFrEF是心血管領(lǐng)域尚未被征的臨 床難題”,死亡率高，住院率高，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量?，F(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療 下患者結(jié)局取得了一定改善,但治療現(xiàn)狀依然堪憂；2 ) ACC.20發(fā)布多項(xiàng) 最新的患者診療與管理證據(jù)，顯示HFrEF患者的治療規(guī)范化仍有許多改善 的空間，把握心衰住院的時(shí)間節(jié)點(diǎn)優(yōu)化基礎(chǔ)治療是可行且有效的方式之 -；3 ) HFrEF的新機(jī)制為患者帶來了希望,VICTORIA硏究雖然展現(xiàn)了陽(yáng) 性結(jié)果，但是無法降低心血管死亡及全因死亡，改善患者預(yù)后的效果仍需 未來更多的證據(jù)加以驗(yàn)證。4)ACC.2O新證據(jù)顯示