《改善心血管和腎臟結(jié)局的新型抗高血糖藥物臨床應(yīng)用中國(guó)專家建議》（2020）要點(diǎn)匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改16.改善心血管和腎臟結(jié)局的新型抗高血糖藥物臨床應(yīng)用中國(guó)專家建議（2020）要點(diǎn)1背景我國(guó)成人糖尿病的患病率已高達(dá)10.9%，據(jù)此估算中國(guó)至少已有超過(guò)1.1億的糖尿病患者人群。而2型糖尿?。═2DM）常常合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）和（或）慢性腎臟疾?。–KD）。心血管和腎臟終點(diǎn)事件是糖尿病大血管和微血管病變的結(jié)果，是糖尿病患者最主要的致死原因。近年一系列臨床研究證據(jù)促使T2DM的治療模式從單純控制血糖轉(zhuǎn)移到改善心血管和腎臟臨床結(jié)局。2GLP-1RA和SGLT2i的藥理學(xué)特征（附表1）人體進(jìn)食后，刺激遠(yuǎn)端回結(jié)腸釋放GLP-1。GLP-1與胰島細(xì)胞特異

2、性受體結(jié)合后，促進(jìn)胰島素的分泌，從而降低血糖水平。SGLT2是分布在腎臟近曲小管的鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，負(fù)責(zé)90%的尿糖重吸收。SGLT2i能夠抑制SGLT2減少原尿中葡萄糖的重吸收（降低腎糖閾），增加尿糖排出，從而在一定程度上降低血糖。SGLT2i的降糖作用呈現(xiàn)血糖水平依賴性。GLP-1RA和SGLT2i均具有利尿、排鈉、減輕體重、降低血壓和減輕血管炎癥的作用。部分GLP-1RA和SGLT2i藥物能降低主要不良心血管事件（MACE）風(fēng)險(xiǎn)，減少蛋白尿，延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，這種有益作用主要體現(xiàn)在T2DM合并ASCVD患者身上，這種抗動(dòng)脈粥樣硬化的保護(hù)作用并非類作用，而更多表現(xiàn)為不同藥物各自的效

3、應(yīng)。SGLT2i對(duì)心臟泵功能的影響則呈現(xiàn)明顯的類作用。3GLP-1RA和SGLT2i改善心血管和腎臟結(jié)局的臨床證據(jù)4GLP-1RA和SGLT2i的臨床應(yīng)用建議對(duì)于T2DM患者的藥物治療，應(yīng)該采取綜合性的策略，包括降糖、降壓、調(diào)脂（主要是降低低密度脂蛋白膽固醇）及應(yīng)用阿司匹林治療，以預(yù)防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生。其中，血糖調(diào)控目標(biāo)的首要原則是個(gè)體化，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴(yán)重程度等進(jìn)行綜合考慮。對(duì)T2DM患者已經(jīng)接受降糖藥物治療而血糖控制不佳或血糖水平過(guò)高的初診T2DM患者，須在內(nèi)分泌?？漆t(yī)師指導(dǎo)下制定安全有效的血糖控制藥物治療方案。根據(jù)已有的大規(guī)模隨機(jī)對(duì)

4、照心血管及腎臟結(jié)局研究結(jié)果，與其它各類降糖藥物相比，GLP-1RA和SGLT2i不僅能安全有效調(diào)控血糖，無(wú)低血糖反應(yīng)（除非與胰島素或胰島素促泌劑合用），耐受性好，而且在改善T2DM患者的心血管及腎臟結(jié)局方面具有出色優(yōu)勢(shì)。因此，GLP-1RA和SGLT2i均可作為T(mén)2DM患者的首選藥物之一。4.1適用人群4.1.1合并ASCVD的T2DM：降糖藥物首選GLP-1RA（利拉魯肽、司美魯肽、度拉糖肽）或SGLT2i（恩格列凈、卡格列凈、達(dá)格列凈）。4.1.2伴有ASCVD高危因素的T2DM：降糖藥物首選GLP-1RA（度拉糖肽、利拉魯肽、司美魯肽）或SGLT2i（達(dá)格列凈、卡格列凈、恩格列凈）。4.

5、1.3心力衰竭左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）40%合并T2DM：降糖藥物首選SGLT2i（達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈）。4.1.4心力衰竭（LVEF40%）不合并T2DM：推薦SGLT2i（達(dá)格列凈）為心力衰竭基礎(chǔ)治療藥物之一。4.1.5CKD合并T2DM：降糖藥物首選GLP-1RA度拉糖肽、司美魯肽、利拉魯肽，適用于eGFR15ml/（min1.73m2）者；或SGLT2i卡格列凈、恩格列凈、達(dá)格列凈，適用于eGFR45ml/（min1.73m2）者；密切隨訪下可用于eGFR30ml/（min1.73m2）者。4.1.6肥胖或超重合并T2DM：降糖藥物優(yōu)先考慮GLP-1RA（利拉魯肽、司美魯肽

6、、度拉糖肽），或SGLT2i（恩格列凈、卡格列凈、達(dá)格列凈）治療。4.2使用方法（表3）GLP-1RA主要為皮下注射針劑，口服司美魯肽美國(guó)FDA剛剛批準(zhǔn)上市。SGLT2i均為口服藥物，均為固定劑量治療。4.3臨床安全性4.3.1禁忌證：（1）GLP-1RA禁用于：甲狀腺髓樣癌（MTC）病史或家族史患者；2型多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤綜合征（MEN2）患者。（2）SGLT2i禁用于：嚴(yán)重腎損害eGFR30ml/（min1.73m2）或透析患者。4.3.2GLP-1RA常見(jiàn)不良反應(yīng)及處理原則：（1）胃腸道反應(yīng)：較常見(jiàn)。呈劑量依賴性，可隨治療時(shí)間延長(zhǎng)而減輕。臨床使用可從小劑量起始，逐漸加量。（2）GLP-1R

7、A有延緩胃排空的作用，可能加重嚴(yán)重胃腸道疾病，如炎癥性腸病或胃輕癱患者的胃腸道不適，因而在此類患者中應(yīng)慎用。（3）臨床應(yīng)用中有報(bào)告急性胰腺炎的發(fā)生。故出于安全性考慮，如果懷疑發(fā)生了胰腺炎，應(yīng)立即停用該類藥物。4.3.3SGLT2i常見(jiàn)不良反應(yīng)及處理原則：（1）泌尿生殖道感染：多為輕到中度細(xì)菌或真菌感染，常規(guī)抗感染治療有效。建議患者注意個(gè)人外陰部衛(wèi)生，適量飲水，保持排尿通暢，可減少感染的發(fā)生。（2）糖尿病酮癥酸中毒：少見(jiàn)。如出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、乏力、呼吸困難時(shí)，需立即檢測(cè)血酮體和動(dòng)脈血酸堿度以明確診斷。確診后應(yīng)立即停用SGLT2i，并遵循糖尿病酮癥酸中毒治療程序進(jìn)行治療。4.3.4腎功能（附表

8、2）：輕度腎功能不全患者無(wú)需調(diào)整GLP-1RA和SGLT2i的藥物劑量。eGFR45ml/（min1.73m2）患者不建議使用SGLT2i，eGFR30ml/（min1.73m2）患者禁用SGLT2i。eGFR15ml/（min1.73m2）患者不建議使用GLP-1RA；司美魯肽不受腎功能影響，且無(wú)需調(diào)整劑量。4.3.5肝功能（附表2）：輕中度肝功能異常：GLP-1RA或SGLT2i均可使用，無(wú)需調(diào)整劑量。4.3.6妊娠期、哺乳期女性及未成年人，由于缺乏安全性數(shù)據(jù)，GLP-1RA和SGLT2i均不適用。5總結(jié)T2DM常常合并ASCVD、CKD，因此建議對(duì)于已診斷為其中之一的患者，應(yīng)對(duì)是否存在另外兩種疾病狀態(tài)進(jìn)行篩查和評(píng)估，全面考慮藥物選擇和達(dá)標(biāo)控制，并按照相應(yīng)的疾病指南進(jìn)行規(guī)范治療。在糖代謝調(diào)整藥物的選擇上，應(yīng)該優(yōu)先選擇對(duì)心血管和腎臟具有明確臨床獲益證據(jù)的藥物?；谘C醫(yī)學(xué)的原則，本專家組建議推薦對(duì)于T2DM合并ASCVD或高危因素、CKD的患者，應(yīng)該首先考慮選用已被證實(shí)改善心血管和腎臟結(jié)局的GLP-1RA或SGLT2i，并及早啟動(dòng)治療，以降低ASCVD和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)，延緩腎臟病變的進(jìn)程，改善患者生存質(zhì)量和延長(zhǎng)患