《成人2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議（2020版）》要點匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改207.成人2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議（2020版）要點一、前言糖尿病是一類以高血糖為特征的慢性代謝性疾病，將血糖控制在正常或接近正常范圍可降低糖尿病患者微血管、大血管病變發(fā)生的風(fēng)險。隨著病情進展，胰島細(xì)胞功能逐漸減退，胰島素治療成為T2DM高血糖管理的重要手段。胰島素治療原則在于盡量模擬生理性胰島素釋放和作用模式。非進食狀態(tài)下，胰島細(xì)胞的持續(xù)胰島素分泌被稱為基礎(chǔ)胰島素分泌，約占胰島素全天分泌總量的50%，基礎(chǔ)胰島素通過調(diào)控肝臟中肝糖原分解和糖異生作用以及外周組織對葡萄糖的利用，維持血糖的穩(wěn)態(tài)和調(diào)控葡萄糖代謝相關(guān)的生命活動。國內(nèi)外指南均推薦口服降

2、糖藥和/或胰升糖素樣肽1（GLP1）受體激動劑治療血糖控制不佳時即可加用基礎(chǔ)胰島素。中國T2DM患者起始基礎(chǔ)胰島素治療時機較晚，起始劑量偏低且在起始治療后劑量調(diào)整不足，是導(dǎo)致胰島素治療后血糖控制不滿意的重要原因。二、基礎(chǔ)胰島素種類及其特點目前，國內(nèi)外臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)胰島素主要包括中效胰島素（NPH，中性魚精蛋白鋅胰島素）、長效胰島素（PZI，精蛋白鋅胰島素）、長效人胰島素類似物地特胰島素、甘精胰島素（甘精U100、U300）、德谷胰島素（表1）。NPH是人胰島素鋅晶體與魚精蛋白結(jié)合而制成的基礎(chǔ)胰島素，具有明顯峰值，低血糖發(fā)生風(fēng)險較高，但價格低廉。長效人胰島素類似物在人胰島素的基礎(chǔ)上進行化學(xué)修飾，

3、經(jīng)皮下注射后能更好地模擬生理基礎(chǔ)胰島素作用，低血糖發(fā)生風(fēng)險較NPH明顯降低。三、基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用方案（表2）應(yīng)用基礎(chǔ)胰島素時的血糖控制目標(biāo)應(yīng)根據(jù)個體化原則，綜合考慮患者年齡、病程、預(yù)期壽命、伴發(fā)疾病、降糖治療方案及患者意愿等情況后制定。對于大多數(shù)非妊娠成年T2DM患者，合理的血糖控制目標(biāo)為HbA1c7%、FPG4.46.1mmol/L；對于病程較短、預(yù)期壽命較長、無嚴(yán)重并發(fā)癥或低血糖風(fēng)險低的患者可設(shè)定較為嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)，HbA1c6.5%、FPG4.45.6mmol/L。近期國內(nèi)研究顯示，對于應(yīng)用1種口服降糖藥血糖仍控制不佳的成年T2DM患者，加用長效胰島素類似物時，將FPG目標(biāo)設(shè)定為6

4、.1mmol，能進一步提高HbA1c達標(biāo)率且不增加低血糖風(fēng)險。對于有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、合并嚴(yán)重疾病患者，血糖控制目標(biāo)可較為寬松，HbA1c8.0%，F(xiàn)PG7.0mmol/L或更高。1.口服降糖藥聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素方案（1）適用人群和應(yīng)用方案：高血糖（FPG11.1mmol/L或HbA1c9%）或伴明顯高血糖癥狀的新診斷T2DM患者；1種口服降糖藥規(guī)范治療3個月以上HbA1c仍未達標(biāo)者，可口服降糖藥聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療以進一步控制血糖。相較于聯(lián)合預(yù)混胰島素類似物，在口服降糖藥基礎(chǔ)上聯(lián)合長效基礎(chǔ)胰島素類似物對血糖控制的改善程度相似，但低血糖風(fēng)險更小，體重增加更少。（2）臨床應(yīng)用建議基礎(chǔ)胰島素起

5、始方法：胰島素起始劑量可根據(jù)體重計算，通常為0.10.3U/（kgd）。HbA1c8.0%者，可考慮按照0.20.3U/（kgd）起始；BMI25kg/m2者起始甘精胰島素時，可考慮按照0.3U/（kgd）起始。劑量調(diào)整方案：劑量調(diào)整是胰島素治療中實現(xiàn)血糖控制達標(biāo)的重要步驟。多數(shù)患者長效胰島素類似物劑量未達到0.50.6U/（kgd）時，若FPG未達標(biāo)且無顯著低血糖，可通過繼續(xù)調(diào)整劑量控制血糖，而無需調(diào)整治療方案。在未達到設(shè)定的血糖目標(biāo)值前，建議患者在醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)FPG，每周調(diào)整26U基礎(chǔ)胰島素直至FPG達標(biāo)。對于有能力進行血糖監(jiān)測、感知低血糖、進行自我管理的患者，醫(yī)生可指導(dǎo)其進行簡便易行

6、的自我胰島素劑量調(diào)整，每3天調(diào)整2U直至FPG達標(biāo)（表4）。對于甘精胰島素，患者還可采用每天調(diào)整1U直至FPG達標(biāo)的簡單方法進行自我調(diào)整。2.GLP1受體激動劑聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素方案（1）適用人群：推薦或最大耐受劑量的GLP1受體激動劑（口服降糖藥）規(guī)范治療3個月以上而HbA1c仍不達標(biāo)，尤其是FPG控制不達標(biāo)者，可加用基礎(chǔ)胰島素進一步改善血糖控制。（2）臨床應(yīng)用建議：基礎(chǔ)胰島素的起始劑量和劑量調(diào)整原則與口服藥聯(lián)合方案的原則相同（表4）。3.基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合GLP1受體激動劑方案（1）適用人群：接受基礎(chǔ)胰島素（口服降糖藥）方案規(guī)范治療3個月以上的患者，如果HbA1c仍不達標(biāo)，可加用GLP1受體激動劑

7、，使血糖控制進一步得到改善，并在不增加低血糖風(fēng)險的情況下改善體重。（2）臨床應(yīng)用建議：GLP1受體激動劑均需從較小劑量起始，以減少胃腸道不良反應(yīng)，24周后增至推薦劑量或最大耐受劑量，具體可參見各產(chǎn)品說明書。4.基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐時胰島素方案（1）適用人群和應(yīng)用方案HbA1c9.0%或FPG11.0mmol/L，伴或不伴明顯高血糖癥狀的新診斷T2DM患者；或需短時間內(nèi)糾正高血糖患者，可考慮采用基礎(chǔ)-餐時模式的短期胰島素強化治療，待高糖毒性解除后再根據(jù)臨床情況制定個體化治療方案，如單純口服降糖藥治療，基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療等。短期胰島素強化治療的療程較短，因此，不以HbA1c達標(biāo)作為治療目標(biāo)，

8、血糖控制目標(biāo)重點是FPG和PPG：一般FPG控制目標(biāo)在4.47.0mmol/L，非空腹血糖10mmol/L。對于采用基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥和/或GLP1受體激動劑規(guī)范治療3個月以上，F(xiàn)PG已達標(biāo)，但HbA1c仍未達標(biāo)患者，可逐步增加13次餐時胰島素注射進一步改善血糖控制。（2）臨床應(yīng)用建議：如果出現(xiàn)胰島素使用相關(guān)的低血糖（3.9mmol/L）或低血糖癥狀，可減少基礎(chǔ)和/或餐時胰島素劑量10%20%；如果出現(xiàn)需他人協(xié)助的嚴(yán)重低血糖或隨機血糖2.2mmol/L，應(yīng)減少20%40%總胰島素劑量。5.預(yù)混胰島素方案向基礎(chǔ)胰島素方案的轉(zhuǎn)換及臨床建議（1）適用人群和應(yīng)用方案應(yīng)用每日12次預(yù)混胰島素雖經(jīng)劑

9、量調(diào)整但血糖控制不滿意，或頻繁發(fā)作低血糖，或?qū)θ?次注射依從性差，且病程10年患者中，將預(yù)混胰島素方案轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療方案后，能顯著改善血糖控制，降低低血糖風(fēng)險。每日23次預(yù)混胰島素方案治療，仍無法滿意控制血糖或頻發(fā)低血糖的患者，可考慮改用基礎(chǔ)聯(lián)合餐時胰島素治療。（2）臨床應(yīng)用建議：從預(yù)混胰島素治療轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)胰島素時，可依據(jù)血糖水平和預(yù)混胰島素中基礎(chǔ)胰島素部分的比例，按照原預(yù)混胰島素總劑量60%80%起始基礎(chǔ)胰島素。HbA1c8%時，甘精胰島素起始劑量原預(yù)混胰島素總量×0.6；HbA1c8%時，甘精胰島素推薦起始劑量原預(yù)混胰島素總量×0.8，最高劑量不

10、超過0.6U/（kgd）。口服降糖藥種類和劑量根據(jù)患者個體情況酌情選擇和調(diào)整。四、基礎(chǔ)胰島素在特殊人群中的應(yīng)用1.老年糖尿病患者：通常推薦使用低血糖風(fēng)險較低的長效胰島素類似物。除新診斷伴嚴(yán)重高血糖癥狀及某些特殊情況（住院期間，圍手術(shù)期等）外，不推薦胰島素強化治療方案。2.GDM與糖尿病合并妊娠（PGDM）患者：由于正常妊娠婦女的HbA1c水平略低于非妊娠狀態(tài)，如果沒有明顯的低血糖風(fēng)險，HbA1c控制在6%水平最佳；如果有低血糖傾向，HbA1c控制水平可放寬至7%。GDM與PGDM患者通過飲食治療血糖不能得到滿意控制時，胰島素是首選治療藥物。3.腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)患者：接受腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)的患者基礎(chǔ)血

11、糖7.8mmol/L即可起始胰島素治療。持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)采用基礎(chǔ)聯(lián)合餐時胰島素方案（每日12次基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合每46h一次短效/速效胰島素），基礎(chǔ)胰島素按0.150.25U/（kgd）起始。接受腸外營養(yǎng)的糖尿病患者可根據(jù)710U/100g葡萄糖的比例酌情添加胰島素，皮下胰島素注射也可作為補充。接受持續(xù)腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)的患者，推薦每46h進行1次血糖監(jiān)測。4.T2DM合并慢性腎臟病（CKD）患者：CKD13a期患者，盡量選擇腎排較少的藥物，優(yōu)先選擇具有腎功能保護的藥物；CKD3b5期患者宜采用胰島素治療，建議選擇低血糖風(fēng)險低并有利于患者自我管理的胰島素，如長效胰島素類似物。宜小劑量起始胰島素，小幅度調(diào)整劑量，以避免低血糖。五、醫(yī)護患教育及自我血糖管理通過醫(yī)護人員教育和輔導(dǎo)，使患者以正確的方法注射胰島素，可減少胰島素吸收變異，取得更佳治療效果，對實現(xiàn)良好的糖尿病管理至關(guān)重要。六、總結(jié)及展望隨著T2DM患者自身分泌胰島素能力進行性下降，常需要啟用胰島素治療，其中基礎(chǔ)胰島素方案簡便易行，是各國指南推薦的首選胰島素起始方案。近年來新的基礎(chǔ)胰島素種類不斷增加，包