NT-proBNP臨床應(yīng)用中國專家建議書

1、(最全版)NTproBNP臨床應(yīng)用中國專家建議書前言1988年日本學(xué)者Tetsuji Sudoh首次從豬腦內(nèi)分離得到一種具有強(qiáng) 力的利鈉、利尿、擴(kuò)血管和降壓作用的多肽，命名為腦鈉肽或稱鈉尿肽 (Brain Natriuretic Peptide, BNP1 )。以后的硏究表明,包括 BNP 在 內(nèi)的一組多肽在生物進(jìn)化的過程中逐漸發(fā)展產(chǎn)生(ANP,BNP,CNP, DNPZVNP和Urodilatin等)，稱為利鈉肽(NP )家族。其功能是維持 循環(huán)系統(tǒng)的容量、滲透壓和壓力調(diào)節(jié)的穩(wěn)態(tài)。BNP主要存在于心室隔膜顆 粒中，其分泌有賴于心室的容積擴(kuò)張和壓力負(fù)荷増加。作為心功能紊亂最 敏感和最特異的指標(biāo)

2、，BNP具有重要的臨床意義。最早在ESC慢性心力 衰竭指南2( 2001年)継而在美國ACC/AHA慢性心力衰竭指南3( 2005 年)中推薦將血液BNP水平測定作為心力衰竭的診斷和預(yù)后指標(biāo)。2008 年ESC的急性和慢性心力衰竭指南4和2009年AHA心力衰竭指南5對 此作了進(jìn)一步的推薦。NT-proBNP和BNP同屬利鈉肽家族，均用于臨床檢測。雖然兩者有 相同的生物學(xué)來源，但生物學(xué)效應(yīng)和臨床意義不完全相同。心肌細(xì)胞受刺 激后，產(chǎn)生含134個氨基酸的B型利鈉肽原前體(pre-proBNP )，隨后形 成含108個氨基酸的BNP前體(proBNP )后者在內(nèi)切酶的作用下裂解 為含有76個氨基酸

3、、無生物活性的N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP ) 和含有32個氨基酸、有活性的B型利鈉肽(BNP )。BNP的清除主要通 過與BNP清除受體結(jié)合，而NT-proBNP則主要由腎小球?yàn)V過，因此其 血濃度受腎功能影響大于BNP。BNP半衰期短（22分鐘），體外穩(wěn)定性差, 而NT-proBNP半衰期較長（120分鐘），體外穩(wěn)定性強(qiáng)，在心衰患者中的 濃度較BNP高，在有些情況下更有利于心衰的診斷。在應(yīng)用基因重組技術(shù) 產(chǎn)生的重組人B型利鈉肽（rhBNP ）進(jìn)行治療時，測定NT-proBNP不受 干擾。美國在2004年和2008年分別發(fā)表了 BNP臨床應(yīng)用的專家共識和 國際NT-proBNP專家共

4、識6系統(tǒng)闡述了 BNP和NT-proBNP的生物學(xué) 和臨床應(yīng)用特點(diǎn)。BNP和NT-proBNP檢測在本世紀(jì)初先后進(jìn)入我國，十年來已經(jīng)為各 級醫(yī)院和醫(yī)師廣泛用于臨床實(shí)踐，成為心血管病尤其是心力衰竭診斷十分 有用的生物標(biāo)志物。我國2007年慢性心力衰竭診斷治療指南20和 2010年急性性心力衰竭診斷治療指南21也推薦將NT-proBNP和BNP 用于心衰的診斷和預(yù)后判斷。有關(guān)NT-proBNP的應(yīng)用，國內(nèi)尚無系統(tǒng)的 專家共識，2008年12月16日由胡大一教授和黃峻教授主持在上海舉行 了 NT-proBNP共識的專家硏討會,就國內(nèi)夕卜有關(guān)資料和觀點(diǎn)進(jìn)行了交流 和討論。本建議書系在此次專家硏討會的基

5、出上吸取國內(nèi)有關(guān)專家的意見 多次修改而形成,旨在為國內(nèi)同道提供目前有關(guān)NT-proBNP臨床應(yīng)用的 背景和現(xiàn)狀，旨在進(jìn)一步規(guī)范和優(yōu)化這一生物標(biāo)志物的臨床應(yīng)用。.NT-proBNP檢測方法及其參照值1 . NT-proBNP檢測方法及其注意點(diǎn)目前臨床上用于NT-proBNP測定的方法有多種具中FDA批準(zhǔn)使用 的檢測系統(tǒng)包括:Roche proBNP I Elecsys z E170 ; Roche proBNPn Elecsys rE170 ,601 ,2010 ;Siemens（Dade） Dimension Rxl,Stratus CS, Dimension VISTA ; Ortho Cl

6、inical Diag no sties Vitros ECi ; Response Biomedical RAMP ; bioMerieux VIDAS ; MitsubishiKagakuIatron Pathfast; Nanogen LifeSign Dxpress Reader 等。國內(nèi)電化學(xué)發(fā)光法采 用Roche公司的Elecsys2010電化學(xué)全自動免疫分析儀和相應(yīng)試劑盒。 與其它測定方法相比，其檢測線性范圍更寬，精密度更好,測定結(jié)果在各 種不同的溫度下都有良好的穩(wěn)定性，可以適合臨床不同的需求7。對于床旁檢測(Point of Care testing , POCT )測定 NT

7、-BNP 而言， 因其方便快速地提供可靠的檢驗(yàn)結(jié)果,能幫助醫(yī)生更早制訂治療策略并節(jié) 省治療費(fèi)用；作為中心實(shí)驗(yàn)室的擴(kuò)展，能夠増加檢測能力并減輕實(shí)驗(yàn)室檢 驗(yàn)人員的壓力；管理人員也能更合理地使用資源。NT-proBNP的檢測基本不受體位改變和日常活動影響,且不存在日間生 理學(xué)波動，故無需固定體位和時間，但要避免劇烈運(yùn)動。既可以選擇血清 也可以選擇血漿(POCT方法還可用全血)，但EDTA抗凝血漿較血清或 肝素血漿檢測結(jié)果低10%13%。抽血后宜盡快送檢、盡快檢測，但 NT-proBNP離體后穩(wěn)定性遠(yuǎn)好于BNP。25工可穩(wěn)定3天，4艾穩(wěn)定5天， -20?；蛞陨现辽倏梢苑€(wěn)定6個月。2 .正常人NT-pr

8、oBNP的影響因素及其參考值硏究顯示,影響正常人血NT-proBNP水平的生理因素包括年齡、性 別、月巴胖和腎功能。美國FDA和Roche公司建議正常人群NT-proBNP的參考值為75歲以 下者 125pg/ml,75歲或以上者v 450pg/mL健康女性的NT-proBNP水平明顯高于健康男性，其機(jī)制尚不清楚。 歐洲對男、女性有不同的參考值，即男性：50歲以下者 84pg/mL50歲 以上者194pg/ml ;女性，50歲以下者 155pg/ml,5O歲以上者 222pg/mLNT-proBNP水平曲巴胖人群中掃E肥胖人群中低,其機(jī)理尚有爭議，但 其差別程度尚不足以影響正常參照范圍的界定。

9、隨著腎功能的減退,血中NT-proBNP水平逐漸升高。晉通人群的 NT-proBNP水平與腎小球?yàn)V過率呈相反關(guān)系，此與NT-proBNP主要通 過腎臟清除有關(guān)。伴隨增齡而產(chǎn)生的腎小球?yàn)V過率下降是年齡與 NT-proBNP關(guān)系的主要機(jī)制之一，其對NT-proBNP正常參照值的作用 已經(jīng)在年齡校正的參照值中得到體現(xiàn)。這些生理學(xué)的影響因素在NT-proBNP用于心血管病的臨床診斷、預(yù) 后判斷，以及藉以指導(dǎo)治療時必須加以考慮。除了生理因素之外，地域和種族差異也可能影響NT-proBNP的參照 值,在分析檢測結(jié)果的意義時也需要注意。目前有硏究顯示中國正常人群 的參考值略低于歐美人群的水平。北京、上海和青

10、島體檢健康人群的調(diào)查 顯示8-10 ,年齡、性別和腎功能對NT-proBNP水平的影響與國外結(jié)論 相似。3.小結(jié)與摘要電化學(xué)發(fā)光法檢測NT-proBNP的線性范圍寬，精密度好，測定結(jié)果在各 種不同的溫度下都有良好的穩(wěn)定性，可以適合臨床不同的需求。NT-proBNP的檢測基本不受體位改變和日常活動影響，一日之中和曰可 生理波動小,故無需固定體位和檢測時間（但要避免劇烈運(yùn)動）O 隨著年齡的增長，NT-proBNP逐漸增高。健康女性的NT-proBNP水平 明顯高于健康男性。NT-proBNP水平在肥胖人群中比非肥胖人群中低。 因此，在確定正常人群的參考值要加以考慮。我國正常人群正常參考值略低于國外

11、人群數(shù)值。NT-proBNP在急性呼吸困難鑒別診斷、預(yù)后判斷和指導(dǎo)治療中的應(yīng) 用臨床硏究證實(shí)，無論是新發(fā)的急性心力衰竭，還是慢性心衰的病情惡 化，NT-proBNP水平均會顯著上升，其幅度與心衰的嚴(yán)重程度平行;病 情緩解或有效治療后回降，但難以完全恢復(fù)到健康人水平。這些發(fā)現(xiàn)構(gòu)成 了 NT-proBNP檢測在心力衰竭患者鑒別診斷、預(yù)后評定和指導(dǎo)治療中的 應(yīng)用依據(jù)。1.NT-proBNP在急性呼吸困難鑒別診斷中的應(yīng)用在早期臨床觀察發(fā)現(xiàn)心衰患者血中NT-proBNP水平升高后,隨后的 臨床硏究側(cè)重觀察因急性呼吸困難到急診就診的患者側(cè)重觀察 NT-proBNP水平在心衰鑒別診斷中的作用。（1 ）新西蘭

12、Christchurch硏究11 （ 2003年）顯示，急性心衰患者的 NT-proBNP水平明顯高于其它原因所致的急性呼吸困難（COPD，肺炎, 哮喘，肺癌并發(fā)癥，肺栓塞，間質(zhì)忸市病等）患者。（2 ）西班牙Barcelona研究12 （ 2004年）與新西蘭的硏究結(jié)果相同， 顯示NT-proBNP檢測用于診斷急性心衰病因很有意義。并提出雙截點(diǎn)策 略，即NT-proBNP值253pg/ml以下可排除急性心衰（即測值低于此 則急性心衰所致呼吸困難的可能性很?。约癗T-proBNP值973pg/ml 以上可診斷急性心衰（即測值高于此則急性心衰所致呼吸困難的可能性 很大）。（3 ） PRIDE硏

13、究13（2005年）進(jìn)一步證實(shí)了上述發(fā)現(xiàn)，指出急性心衰患者 的NT-proBNP水平遠(yuǎn)高于非急性心衰引起的呼吸困難者（4,435pg/ml 比131pg/ml ） , NT-proBNP水平與心衰嚴(yán)重程度相平行，NT-proBNP 是急性心衰最強(qiáng)的預(yù)測指標(biāo)。該硏究得出用于評價急性心衰的最佳截點(diǎn)， 300mg/L以下用于排除診斷，陰性預(yù)測值99% ;超過900pg/ml可診斷 急性心衰,陽性預(yù)測值為79%。與表面健康人群的情況不同，用于急性呼 吸困難人群時，NT-proBNP的最適截定點(diǎn)不受性別的影響。（4 ）為了進(jìn)一步明確與年齡相關(guān)的最佳截點(diǎn)z ICON硏究14（2006年） 將上述研究綜合分

14、析,指出NT-proBNP用于診斷心力衰竭的最佳截點(diǎn)為 1,243pg/mL由于年齡對其有明顯的影響，隨后據(jù)對不同年齡組分層， 分別采用450pg/ml、900pg/ml和1,800pg/ml為截點(diǎn)（表1），可以將總 體陽性預(yù)測值提高至88%，并不降低總的敏感性或特異性。這樣雖然比單 截定點(diǎn)策略更復(fù)雜，但使NT-proBNP用于年輕心衰患者的敏感性增高, 老年心衰診斷的特異性提高。應(yīng)用年齡分層后,存在腎功能損害時無需再 作進(jìn)一步的調(diào)整，除非偶爾有年輕患者存在顯著的慢性腎臟疾病。體重對 NT-proBNP診斷截點(diǎn)的影響在采用年齡分層的截點(diǎn)后也無需再作調(diào)整。表1.鑒別急性呼吸困難者心衰病因的NT-

15、proBNP的最佳截點(diǎn)14 （按年齡分層）年齡（歲）最佳截點(diǎn)（pg/ml ）診斷心衰701800排除心衰非年齡依賴性300應(yīng)注意以上硏究有特定的適用范圍，由于鑒別的對象不同，此截點(diǎn)也不 能直接用于慢性心力衰竭的鑒別診斷（見后文）。目前尚無適合我國患者的NT-proBNP最佳截點(diǎn)。國內(nèi)有硏究報告15-16 最佳排除截點(diǎn)（分別為300 pg / ml和50pg / ml）和較合適的診斷截 點(diǎn)（900 pg / ml ）,但都強(qiáng)調(diào)排除截點(diǎn)比診斷截點(diǎn)更可靠。國內(nèi)對 NT-proBNP截點(diǎn)的硏究尚未作過年齡分層研究W其它因素對截點(diǎn)影響的 研究，急需大樣本的前瞻性觀察。NT-proBNP介于排除和診斷急性

16、心衰截點(diǎn)之間的區(qū)域?yàn)榛覅^(qū)或中 間值。雖然按年齡分層的NT-proBNP截點(diǎn)可減少灰區(qū)值出現(xiàn)的可能，但 仍有20%左右的急診呼吸困難患者難以避免。許多心衰以外的疾?。ㄈ缧?肌缺血、房顫、感染/炎癥由市部疾病、肺癌和其它導(dǎo)致右心室壓力升高的 心臟病包括肺動脈高壓或肺栓塞)都可能是檢測值處于灰區(qū)的原因。在 急性心衰引發(fā)的呼吸困難灰區(qū)值更多見于癥狀較輕的心衰:NYHAII 舒張性心衰、以及體重指數(shù)增高者。對NT-proBNP處于灰區(qū)者時，應(yīng)當(dāng) 結(jié)合傳統(tǒng)的臨床指標(biāo),如有無咳嗽、是否已經(jīng)接受利尿劑冶療、有無夜間 陣發(fā)性呼吸困難、頸靜脈怒張、既往心衰史等。2 . NT-proBNP在急性呼吸困難患者預(yù)后判斷

17、中的作用對以急性呼吸困難來急診就診的患者，NT-proBNP的檢測有助于判斷其 近期和遠(yuǎn)期預(yù)后，對心源性和非心源性呼吸困難均有幫助。(1 )住院期預(yù)后國內(nèi)阜外醫(yī)院報告17采用奧地利Biomedica公司生產(chǎn)的ELISA試劑盒和 美國BIOTek. ELxSOO型自動酶標(biāo)儀檢測804名急性失代償性心衰患 者(其中366例為收縮性心衰)入院時的血漿NT-proBNP濃度，以評價 住院期間死亡風(fēng)險。結(jié)果顯示,血漿NT-proBNP水平越高，死亡風(fēng)險越 大。血漿NT-proBNP是失代償心衰患者住院死亡的獨(dú)立預(yù)測因素。(2 )近期預(yù)后ICON硏究14報告了 NT-proBNP對急性心衰近期預(yù)后的判斷能

18、力。該 研究中720例就診于急診室的急性心衰患者中，就診后76天內(nèi)死亡者的 就診時NT-proBNP水平(中位數(shù)10,426 pg/ml)顯著高于存活者仲位數(shù) 4,873 pg/ml)(p 0.001)。預(yù)測76天內(nèi)死亡的最佳截點(diǎn)為5,180 pg/ml。(3 )遠(yuǎn)期預(yù)后PRIDE硏究13顯示急性心衰患者中,就診后一年內(nèi)死亡風(fēng)險與就診時NT-proBNP水平相關(guān)(中位數(shù)3,277 pg/ml ),顯著高于存活者(299 pg/mlz p 0.001)。將此隊(duì)列按NT-proBNP的十分位數(shù)細(xì)分，發(fā)現(xiàn)患者 病死率于972 pg/ml處明顯上升。進(jìn)一步的ROC曲線分析顯示，預(yù)測1 年內(nèi)死亡的最佳截

19、點(diǎn)為1,000 pg/ml (986 pg/ml) o3 . NT-proBNP在急性呼吸困難患者治療監(jiān)測中的作用NT-proBNP水平還可用于住院期間心衰治療的療效評價，有數(shù)據(jù)顯示18 連續(xù)檢測NT-proBNP對判斷住院期預(yù)后有價值。NT-proBNP水平升高 的各種病理情況很不一致，同一個體也有顯著的生物學(xué)變異，建議用治療 前后NT-proBNP水平變化的百分比作為是否有效的依據(jù)。急性心衰治療 后NT- proBNP較治療前下降達(dá)30%較為合理；如果沒有基線時 NT-proBNP水平的信息，也可將急性期治療的目標(biāo)定為NT-ProBNP 4,000pg/ml 19。如果治療后患者NT-pr

20、oBNP水平未下降，則需加強(qiáng)治 療措施和出院后監(jiān)測。4.小結(jié)與建議無論是新發(fā)生的急性心衰,還是慢性心衰的急性加重，血中NT-proBNP 水平均有非常顯著的上升，上升的程度與心衰的嚴(yán)重程度相平行，在病情 緩解或有效的治療后回降。對急性呼吸困難患者，結(jié)合患者的病史、癥狀、體征、胸片、超聲心動圖 和實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn),就診時檢測NT-proBNP對鑒別呼吸困難的原因是否 為急性心衰有很大幫助。采用雙截點(diǎn)策略：如就診時測定NT-proBNP低于300 pg/mL z則該患 者急性心衰的可能性很小（排除”截點(diǎn)）；如高于相應(yīng)年齡層次的截點(diǎn)（50 歲以下，50-75歲和75歲以上者分別為450、900和1,8

21、00 pg/ml ） z 則該患者急性心衰的可能很大（診斷”截點(diǎn)）o如檢測值介于上述兩截點(diǎn) 之間（灰區(qū)），可能是程度較輕的急性心衰，或是非急性心衰原因所致 的NT-proBNP輕增高，（如心肌缺血、房顫、肺部感染、肺癌、肺動脈 高壓或肺栓塞等），此時應(yīng)結(jié)合其它檢查結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步的鑒別診斷。急性心衰患者就診時和治療后的NT-proBNP水平具有重要的預(yù)后（預(yù)測 近期或遠(yuǎn)期心血管病死亡或心衰加重住院）價值，NT-proBNP趣高，患 者預(yù)后越差。急性心衰治療有效者NT-proBNP水平迅速降低。因此，建議在患者就診 時（治療前）和治療后病情穩(wěn)定時作NT-proBNP的系列檢測，如治療后 NT-pr

22、oBNP下降30%以上，則考慮患者預(yù)后良好。如無治療前 NT-proBNP檢測數(shù)據(jù)，則 4.000ng/ml也可作為治療后預(yù)后得到改善 的指標(biāo)。四.NT-proBNP在慢性心力衰竭診斷、預(yù)后判斷和治療指導(dǎo)中的作用1 . NT-proBNP在有癥狀的初診患者中輔助診斷評價心力衰竭慢性心力衰竭是臨床常見的心血管癥候群,以往無理想的診斷全標(biāo)準(zhǔn)，臨 床診斷主要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、超聲心動圖、胸片而綜合確立。九十年 代后,NT-BNP和BNP因其與心功能關(guān)系密切被認(rèn)為是心衰檢測中的客 觀指標(biāo)。目前認(rèn)為，慢性心衰患者NT-proBNP水平增高的程度與NYHA 心功能分級和左心室射血分?jǐn)?shù)存在相關(guān)性：NYHA

23、分級越高、LVEF越低, NT-proBNP增高趣顯著。(1 )排除心衰國外一些硏究22探討了應(yīng)用NT-proBNP水平評價來門診就診的有癥狀 提示心衰的患者的價值，一致認(rèn)為，NT-proBNP可作為排除心衰的指標(biāo), 對門診患者有較高的陰性預(yù)測值。排除心衰的最佳范圍在100-160 pg/ml之間，可以達(dá)到92% 100%的陰性預(yù)測值，此時保留的陽性預(yù)測 值為15% 76% (取決于該人群中心衰的患病率)。(2 )診斷心衰慢性心衰的診斷截點(diǎn)難以確定，這是因?yàn)槁孕乃セ颊叩腘T-proBNP 水平總體低于急性心衰，需要做出的鑒別診斷較多，包括各種可以伴有 NT-proBNP不同程度增高的非心衰疾

24、病，如慢曲市部疾病、肺動脈高壓、 咼血壓、心房顫動等。臨床應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和其它檢查手段的結(jié)果 進(jìn)行分析，以進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性。2008年ESC歐洲急性與慢性心衰診療指南提出，心衰診斷應(yīng)遵循相 關(guān)流程，推薦在臨床檢查、心電圖、胸片和超聲心動圖檢查的基礎(chǔ)上檢測 NT-BNP 和 BNP ,其中 NT-proBNP 2,000pg/ml 者可診斷 z 而 NT-proBNP 介于 400pg/ml 和2,000pg/ml之間者診斷不確定，需做進(jìn)一步的鑒別診斷。2 . NT-proBNP在慢性心衰預(yù)后判斷和危險分層中的應(yīng)用NT-proBNP對慢性心衰預(yù)后價值的證據(jù)首先來自澳大利亞-新西蘭心衰

25、 研究24,研究顯示NT-proBNP高于中位數(shù)者，意味這在以后18個月隨訪 期間發(fā)生的失代償性心衰事件和全因死亡的風(fēng)險較高。Val-HeFT試驗(yàn)中 25發(fā)現(xiàn)，慢性心衰患者入組時的NT-proBNP每增加500 pg/ml ,病死 率增高3.8%，心衰住院率增加3%。NT-proBNP是主要的獨(dú)立預(yù)后因素。 我國的硏究也顯示NT-proBNP對慢性心力衰竭患者的近期預(yù)后有預(yù)測作 用，是預(yù)測心力衰竭患者是否發(fā)生終點(diǎn)事件的獨(dú)立預(yù)測因子27-29?；颊?入院即檢測NT-proBNP還有助于遠(yuǎn)期風(fēng)險的評估30。血漿NT-proBNP 濃度 20,000pg/ml者死亡的相對危險性是 20,000pg

26、/ ml者的48.8 倍。對于慢性心衰患者,任何時間單次測定的NT-proBNP均有助于危險分層。 但重復(fù)測定會提供更多的預(yù)后信息，還可監(jiān)測心衰的進(jìn)展。在慢性心衰患者中，NT-proBNP的預(yù)后判斷價值通常優(yōu)于其他的生物標(biāo) 記物，如內(nèi)皮素、腎上腺髓質(zhì)素、腫瘤壞死因子a C-反應(yīng)蛋白、去甲腎 上腺素和促紅細(xì)胞生成素等。將NT-proBNP與心肌損傷標(biāo)記物（如肌鈣 蛋白）及影像技術(shù)相結(jié)合，能獲得較NT-proBNP更多的預(yù)后信息。3 . NT-proBNP檢測指導(dǎo)門診慢性心力衰竭患者的監(jiān)測和治療臨床觀察顯示，有效的心衰治療（包括ACE抑制劑、ARB、利尿劑、螺內(nèi) 酯、運(yùn)動療法和CRT ）會伴隨NT

27、-proBNP水平的降低現(xiàn)認(rèn)為心衰治療應(yīng) 設(shè)定要達(dá)到的NT-proBNP靶目標(biāo)，有可能減少心血管事件，此即 NT-proBNP檢測指導(dǎo)下的心衰治療,但目前該領(lǐng)域臨床試驗(yàn)結(jié)果并不 致。（1 ） Christchurch新西蘭預(yù)試驗(yàn)32顯示將門診心衰患者（NYHA II-III 級，LVEF 40% ）隨機(jī)分組，接受NT-proBNP水平指導(dǎo)下的治療或根據(jù) 臨床癥狀和體征評分指導(dǎo)下的治療，前者接受的治療方案逐步加強(qiáng),直至 NT-proBNP達(dá)到靶目標(biāo)( 1,691 pg/ml)。顯示NT-proBNP指導(dǎo)組的 聯(lián)合終點(diǎn)(心血管死亡、住院或心衰失代償)發(fā)生率顯著低于對照組(19 對54 , p二0.

28、02 )。兩組間生活質(zhì)量、腎功能或心衰癥狀無差別。(2 )TIME-CHF硏究33旨在比較老年心衰患者對NT-proBNP指導(dǎo)策略 或癥狀指導(dǎo)下的治療的結(jié)果。顯示NT-proBNP指導(dǎo)組的患者經(jīng)過治療， NT-proBNP達(dá)到正常上限的兩倍(75歲以下者75歲者 1,700 pg/ml)的心衰患者。與其它試驗(yàn)不同,該試驗(yàn)未排除腎功能不全的患者。 在治療心衰后NT-proBNP水平下降0% ( 850 pg/ml)時，患者被隨 機(jī)分配接受NT-proBNP指導(dǎo)下的治療或臨床指導(dǎo)治療。在NT-proBNP 指導(dǎo)治療組，并不是對所有患者采用統(tǒng)一的NT-proBNP靶目標(biāo)，而是要 求臨床醫(yī)師根據(jù)患者出

29、院時或隨訪2周后(取決于哪個更低)，決定其 NT-proBNP水平的靶目標(biāo)。在隨訪期間(中位數(shù)23個月)，兩組患者生 存天數(shù)和未住院天數(shù)無顯著差別。兩組間病死率亦無顯著差別。但 NT-proBNP指導(dǎo)治療組內(nèi)NT - proBNP治療達(dá)標(biāo)的患者心血管獲益（無 住院生存率及死亡率）優(yōu)于臨床指導(dǎo)治療組的患者5.小結(jié)與建議慢性心衰的診斷主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、超聲心動圖、胸片等各項(xiàng)檢測 的綜合評價結(jié)果，NT-proBNP可以作為輔助檢查指標(biāo),為臨床鑒別診斷 提供更多的診斷信息,提高診斷的準(zhǔn)確率?？傮w上，慢性心衰患者血中NT-proBNP水平高于正常人和非心衰患者, 但增高程度不及急性心衰。慢性心衰患

30、者NT-proBNP水平増高的程度與臨床心功能分級和左心室射 血分?jǐn)?shù)存在相關(guān)性：心功能分級越高、LVEF越低,NT-proBNP增高越顯 著。LVFE降低的收縮性心衰，其NT-proBNP水平總體上也低于LVEF正 常的心衰。我國目前尚無較大病例數(shù)的比較硏究，因此建議采用2008年ESC歐洲 急性與慢性心衰診療指南推薦的慢性心衰NT-proBNP排除和診斷截點(diǎn):NT-proBNP 乙000pg/ml者慢性心衰十分可能，而NT-proBNP介于400pg/ml和 乙000pg/ml之間者診斷不確定，需做進(jìn)一步的鑒別診斷試驗(yàn)。并強(qiáng)調(diào), 應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、心電圖、胸片和超聲心動圖檢查進(jìn)行多指標(biāo)

31、的 鑒別診斷。不宜將NT-proBNP作為唯一的診斷依據(jù)。NT-proBNP水平是慢性心衰最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)后因素之一,并適用于不同程 度的心衰患者。在慢性心衰，重復(fù)檢測NT-proBNP更有助于判斷遠(yuǎn)期預(yù) 后，因此建議用于每一位患者的預(yù)后評價。NT-proBNP治療監(jiān)測方面的研究結(jié)果并不一致。絕大多數(shù)治療監(jiān)測硏究 的入選患者已處于心衰終末期，疾病本身就有很高的病死率，這也是難以 出現(xiàn)陽性結(jié)果的原因。我國尚未有NT-proBNP治療監(jiān)測方面的硏究，建 議今后能進(jìn)行相關(guān)硏究。五.NT-proBNP在冠心病中的應(yīng)用急性心肌缺血可迅速激活心肌的利鈉肽系統(tǒng)，導(dǎo)致NT-proBNP分泌増多。 其機(jī)制涉及多方面,其中缺血使心室舒縮功能障礙引起心肌牽拉是最重要 的因素，而心肌缺血缺氧也能刺激NT-proBNP的產(chǎn)生。其它因素還包括