《腫瘤相關(guān)性貧血臨床實踐指南》要點

1、腫瘤相關(guān)性矣血臨床實踐指南要點1前言腫瘤相關(guān)性貧血（cancer related anemia , CRA）是惡性W瘤常見的伴 隨疾病之一。CRA產(chǎn)生可以由多種因素引起，歸納起來主要包括腫瘤方面 的因素（如失血、溶血、骨髓受侵犯）或針對腫瘤治療方面的因素（如化療 的骨髓抑制作用、腫瘤放射治療等）兩個方面。2 CRA概述2.1 CRA的分級和分類 CRA主要是指腫瘤患者在其疾病的發(fā)展過程中 以及治療過程中發(fā)生的貧血。CRA發(fā)生的原因是多方面的，包括腫瘤本身 所致、機體的營養(yǎng)吸收障礙以及腫瘤患者接受長期、多種治療所致。2.1.1按照貧血嚴重程度分級0級（正常）Hb正常正常值（男性120g/L,女性

2、110g/L）J1級（輕度）Hb90v正常值2級（中度）60 903級（重度）30v604級（極重度）302.1.2按照CRA的形成原因進行分類2.1.2.1非化療相關(guān)CRA2.1.2.2伽導致的CRA2.2 CRA的流行病學青況2.3 CRA的臨床表現(xiàn) CRA的患病率為10% 40%，并且CRA與其他 類型的貧血是有區(qū)別的。首先，任何程度的貧血，CRA患者較缺鐵性貧血 患者的內(nèi)源性EPO水平相對或者絕對不足。其次，腫瘤患者Hb和EPO 之間的反饋調(diào)節(jié)減弱，在接受化療的患者中這種關(guān)系更明顯。再次，腫瘤 患者可能更容易出現(xiàn)貧血癥狀。2.3.1 CRA與患者生活質(zhì)量的關(guān)系CRA與患者生活質(zhì)量的關(guān)系

3、密切。2.3.2 CRA與乏氧和抗腫瘤治療的關(guān)系CRA會加劇腫瘤乏氧。乏氧也可以導致腫瘤細胞對化療藥物的耐藥。乏氧應激蛋白和凋亡潛能缺失也能 產(chǎn)生對化療藥物耐藥。3 CRA的治療3.1輸血治療 在CRA的患者的Hb水平明顯下降至70g/L或80g/L之 前，原則上不應考慮輸血治療。而當Hbv60g/L或臨床急需糾正缺氧狀態(tài) 時或?qū)PO治療無效的慢性癥狀性貧血以及在沒有時間和機會接受EPO 治療的嚴重貧血可考慮輸血治療。3.2輸血引起的鐵過載問題國際上對鐵過載的診斷標準尚未統(tǒng)一。3.2.2鐵過載的實驗室檢查(1) 肝活檢檢測肝鐵濃度：(2) SF 和 TSAT : MRI :3.2.3鐵過載的

4、治療藥物治療是鐵過載的首選并且最主要的方法。臨床 上最常用的是鐵螯合劑治療。臨床主要3種鐵螯合劑：祛鐵胺(DFO)、祛鐵酮(DFP)和地拉羅司(DFX)。3.3 EPO治療從20世紀90年代開始EPO類藥物(ESA)治療成為治療CRA的最重 要方法。目前認為，EPO和輸血均為治療腫瘤患者貧血的主要手段，但是， EPO治療的主要目標是減少輸血。3.4 EPO治療與輸血治療對腫瘤患者的風險與效益3.4.1 EPO預防化療導致貧血的BEST研究3.4.2重組人紅細胞生成刺激素和癌癥患者的病死率：3.4.3達依泊汀M臺療化療導致的貧血患者的隨機、雙盲、安慰劑對照試 驗的單個患者層面數(shù)據(jù)匯總分析3.4.

5、4 EPO-ANE-3010 研究3.5輸血與病毒感染問題 中國的情況比較嚴重輸血導致病毒感染主要 是病毒性肝炎，尤其是丙型肝炎病毒，這一情況應該值得關(guān)注。因此專家 組認為，在權(quán)衡腫瘤生長和輸血導致病毒性肝炎風險方面，作為治療CRA 的主要手段，在中國EPO的使用推薦等級應比歐美國家要高。3.6國內(nèi)CRA的治療現(xiàn)狀3.7 EPO治療化療相關(guān)性貧血的Hb初始值和目標值的問題 在本指南 中，根據(jù)中國的國情并經(jīng)過CSCO CRA專家委員會的討論,認為EPO治療化療相關(guān)性貧血的 Hb初始值s 10Og/L認為EPO治療化療相關(guān)性貧血的Hb目標值為110- 120g/Lo如果超過120g/L ,則需要根

6、據(jù)患者的個體情況減少EPO劑量或 者停止使用EPO。而原則上，Hb低于80g/L時，不建議腫瘤患者進行化 療治療。4中國EPO治療CRA臨床實踐指南根據(jù)上述國內(nèi)、外文獻以及參考國外有關(guān)CRA的治療指南，中國CRA 治療指南專家組提出如下的治療指南。4.1流程1CRA診斷以及病情評估 見圖1。4.2流程2非化療相關(guān)CRA的治療 見圖2。4.3流程3 化療相關(guān)CRA的治療 見圖3。4.4流程4CRA患者輸血相關(guān)適應證 見圖4。4.5流程5輸血和EPO治療所致血栓的預防以下是血栓形成風險評估,以作相應預防：血栓栓塞史、遺傳變異、 血液高凝狀態(tài)、化療前血小板計數(shù)升高、高血壓、類固醇、長期制動、近 期手

7、術(shù)、多發(fā)性骨髓瘤的某些治療、激素類藥物等。用EPO治療腫瘤貧 血時，一般Hb升至120g/L時可以停藥，要注意高Hb出現(xiàn)，對于有高 血栓形成的高危人群，見圖5。應采用低分子肝素20004000U/d治療, 每日1 2次。一般應用1 2周。如出現(xiàn)血栓，可應用tPA或低分子肝 素或新型抗凝藥磺達肝癸鈉(安卓)進行治療。應用沙利度胺和雷利度胺及 靶向治療的患者亦可口服阿司匹林40 100 mg/d ,以此來預防深靜脈血 栓。參考2015年CSCO制定的中國腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的預防與治 療專家指南。4.6流程6骨髓增生異常綜合征(MDS)相關(guān)貧血的治療4.6.1國際預后評分系統(tǒng)(IPSS)見表6。

8、4.6.2 WHO分型為基礎(chǔ)的MDS預后評分系統(tǒng)(WPSS)見表7。463 MDS分型以及相關(guān)貧血治療見圖5。4.7流程7EPO使用方法和劑量見圖6。4.8流程8接受EPO治療患者功能性鐵缺乏癥的治療判斷以及選擇 見圖7。4.9流程9鐵劑補充4.9.1 SF和鐵劑補充 缺鐵可分3個階段：儲鐵缺乏(ID)、缺鐵性紅細 胞生成(IDE)及缺鐵性貧血(IDA),三者總稱為鐵缺乏癥。缺鐵性貧血診斷 除符合小細胞低色素貧血外，尚需血清鐵8.95 pmol/L ;(2)SF12p g/Lo 般輕度缺鐵性貧血每周1次給予靜脈鐵100mg , Hb上升至正常 般需2周左右，重度可每周1次給予靜脈鐵10Omg，

9、共用4周，如Hb 上升20g ,可再連續(xù)給藥，直至缺鐵性貧血及狀態(tài)恢復。在給予靜脈鐵之 前應先做皮試，必須在醫(yī)護人員監(jiān)護下完成。在癌癥或化療引起的腎衰竭 的患者中，持續(xù)性使用促紅細胞生成類藥物(ESA)往往會導致功能性鐵缺 乏(鐵蛋白s 800pg/L且TSATv50%)儲備于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)(RES)中的鐵 在受ESAs刺激而快速產(chǎn)生紅細胞的過程中被大量地向骨髓轉(zhuǎn)運并耗竭， 降低的鐵儲備無法支持進一步的造血作用，因此影響了后續(xù)ESA的效果。 如果儲備進一步降低至鐵蛋白300pg/L且TSAT15%的水平，這種狀態(tài) 則被稱為絕對性鐵缺乏癥。如果開始ESAs治療前患者即具有絕對性 鐵缺乏癥的話,先要

10、進行補鐵”然后再進行ESAs的治療。4.9.2鐵劑補充適應證 見表&4.9.3腸道外鐵劑給藥見表9。4.9.4鐵劑使用的注意事項 在以上的2種鐵劑中，右旋糖肝鐵最先獲 批，對其療效和毒性的了解也更深入。臨床實踐表明，右旋糖酹鐵的全劑 量一次性給藥的方式伴隨有較高的不良事件發(fā)生率。右旋糖肝鐵必須在新 患者中進行25mg試驗性給藥，接受測試計量給藥的患者需觀察1 h不良 反應情況，然后再注射剩余計量。硏究表明，右旋糖酹鐵的不良反應主要 與高分子質(zhì)量右旋糖肝鐵有關(guān)，因此在臨床上推薦使用小分子質(zhì)量右旋糖 酹鐵。右旋糖酹鐵也被批準用于肌肉注射(IM)，然而考慮到注射部位疼痛、 皮膚色素沉著、吸收慢等問題，所