冠狀動(dòng)脈心肌橋合并近端狹窄病變的處理研究進(jìn)展

1、冠狀動(dòng)脈心肌橋合并近端狹窄病變的處理研究進(jìn)展(完整版)冠狀動(dòng)脈部分行走于心肌表層以下，稱(chēng)為壁段冠狀動(dòng)脈(intramural coronary artery ),相應(yīng)的表層肌呈橋樣壓迫于壁冠狀動(dòng)脈表面，稱(chēng)為 冠狀動(dòng)脈心肌橋(coronary myocardial bridge CMB ) z簡(jiǎn)稱(chēng)心肌橋。 這種心肌橋的產(chǎn)生收縮期壓迫，甚至可以持續(xù)到心臟舒張晚期,可使壁段 冠狀動(dòng)脈的供血減少，心肌缺血、急性冠脈綜合征2 3 4、冠脈痙攣、 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心律失常如室上性心動(dòng)過(guò)速4、室性心動(dòng)過(guò)速6、房室傳導(dǎo) 阻滯、心肌鈍抑8、一過(guò)性左心功能異常9、暈厥甚至猝死10 11等。一心肌橋的解剖特征心肌橋好發(fā)于

2、冠狀動(dòng)脈的前降支12 13，壁段冠狀動(dòng)脈一般長(zhǎng)度范圍 為4-80mm14 15 16。其深度可表淺或深植于心肌之中，深度范圍 0.3-28mm ,組織學(xué)上或表現(xiàn)為覆蓋于前降支上的心肌纖維，也可以表現(xiàn) 為深在的環(huán)繞前降支的纖維組織。這可能與胚胎期此段在心肌內(nèi)的發(fā)育有 關(guān)，另外和左室前壁易于發(fā)生心肌肥厚、左前降支走行易于發(fā)生變異有關(guān)。 早期認(rèn)為，冠狀動(dòng)脈心肌橋是一種良性預(yù)后的先天異常，但是，近年來(lái)的 大量證據(jù)表明，冠狀動(dòng)脈心肌橋患者常常發(fā)生嚴(yán)重的臨床缺血事件。冠狀 動(dòng)脈心肌橋引起的心肌缺血的程度取決于心肌橋的深度和長(zhǎng)度，可能與肌 橋壓迫引起冠狀動(dòng)脈功能性狹窄、也和肌橋近端冠狀動(dòng)脈常常繼發(fā)性發(fā)生 內(nèi)

3、皮功能受損或動(dòng)脈粥樣硬化斑塊有關(guān)17 18。另外也和左心室前壁易于 發(fā)生心肌肥厚、左前降支供血范圍較大等有關(guān)。在上述病理生理改變的基 礎(chǔ)上，有可能并發(fā)冠狀動(dòng)脈的痙攣,加重心肌缺血5。二心肌橋的發(fā)生率尸檢資料證實(shí)，冠狀動(dòng)脈心肌橋的發(fā)生率在40-80%之間。隨著冠狀 動(dòng)脈造影、血管內(nèi)超聲檢查等多種冠脈檢查方法的推廣，冠狀動(dòng)脈心肌橋 的發(fā)現(xiàn)也越來(lái)越多。選擇性冠狀動(dòng)脈造影檢出率為2.7-16%19 20o Ge 等3用血管內(nèi)超聲（IVUS ）檢查發(fā)現(xiàn)心肌橋近段血管合并粥樣斑塊性狹 窄發(fā)生率高達(dá)86%。說(shuō)明IVUS發(fā)現(xiàn)肌橋的敏感性遠(yuǎn)高于選擇性冠狀動(dòng)脈 造影。三心肌橋的病理生理學(xué)特征心肌橋近端動(dòng)脈粥樣硬化

4、斑塊的形成機(jī)制,可能和壁冠狀動(dòng)脈受心肌 橋壓迫后產(chǎn)生血流梗阻、甚至返流，使其近端血流紊亂，形成湍流,剪切 力的作用對(duì)近端冠脈內(nèi)皮產(chǎn)生損傷，從而使近端冠狀動(dòng)脈易于發(fā)生動(dòng)脈粥 樣硬化性病變、斑塊侵蝕等。由于血流動(dòng)力學(xué)原因2 22 23 z在心肌橋 的近端和遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈區(qū)域會(huì)產(chǎn)生低剪切力區(qū)域（WSS ）,而在心肌橋節(jié) 段則為高剪切力區(qū)域。在心肌橋入口處,心肌收縮產(chǎn)生的高壓縮力導(dǎo)致冠 狀動(dòng)脈前向收縮波傳導(dǎo)的突然中斷，使局部血流模式發(fā)生改變，使局部低 剪切力區(qū)域更加明顯，加劇內(nèi)皮損傷程度，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成（圖 -）o心肌橋近端生成動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊的另外_個(gè)機(jī)制可能源于心肌本身強(qiáng)大的機(jī)械力量以及

5、由此產(chǎn)生的冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)和形變。特別 是,心肌橋節(jié)段冠狀動(dòng)脈受壓迫,在心肌橋兩端的冠脈連接處產(chǎn)生成角狀 態(tài)，導(dǎo)致切應(yīng)力場(chǎng)的不均質(zhì)。由此產(chǎn)生的應(yīng)力在促進(jìn)斑塊形成和斑塊破裂 中起到重要作用。在心肌橋節(jié)段，剪切力負(fù)荷的增加導(dǎo)致血管的負(fù)性重構(gòu) 24。在心肌肥厚等舒張期功能障礙時(shí)，此過(guò)程得到放大。另外,心肌橋 節(jié)段冠脈和周?chē)窘M織的分離，隔離了促炎因子、脂肪因子的心肌橋段 冠脈的作用，也可能是使心肌橋節(jié)段冠狀動(dòng)脈不易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性狹 窄、而近端冠狀動(dòng)脈節(jié)段則容易發(fā)生的原因之一25。HighLowFigure I. Rebthe Wall Shear Stress Profile of the

6、Left Anterior Descending Artery in the Context of Myocardial BridgingRelative WSS profile of a 3*dimcnsionia! angiogjaphiclly reconstructed left anten-or descending coronarr artery during systole from a patient with niyocardial bridging. Coronary segments proximal and distal co myocardial bridge sho

7、u relative low WSS as com pared io lhe bridged s?gnnen!. SI: First septn! branch: WSS: Wall sBiear stres 病理學(xué)硏究發(fā)現(xiàn)26,冠狀動(dòng)脈心肌橋近段的冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞多呈 扁平狀或卵圓形,表面粗糙，有蟲(chóng)啄樣缺損,易于發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 性病變；而壁冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞明顯被拉長(zhǎng),結(jié)構(gòu)完整，內(nèi)皮細(xì)胞幾乎完 全覆蓋了基膜表面，不易發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性病變。這從超微結(jié)構(gòu)的 角度為上述發(fā)現(xiàn)提供了有力證據(jù)。而局部由于剪切力分布的紊亂誘發(fā)的炎 癥、粘附因子表達(dá)促進(jìn)局部斑塊的形成27 28 29 30 31。

8、冠狀動(dòng)脈心肌橋的存在可導(dǎo)致心絞痛、急性心肌梗塞甚至猝死等一系 列臨床事件，但為何大多數(shù)心肌橋患者卻長(zhǎng)期并無(wú)明顯癥狀呢？我們認(rèn)為 癥狀是否出現(xiàn)可能和是否合并肌橋前動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄有關(guān)。我們既往 的硏究發(fā)現(xiàn)19,壁冠狀動(dòng)脈近端發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄者，臨床主要 表現(xiàn)為急性冠脈綜合征。其中急性前壁心肌梗塞21.4% ,不穩(wěn)定心絞痛 64.3% ,無(wú)癥狀者僅占7% ;而壁冠狀動(dòng)脈近端不合并動(dòng)脈粥樣硬化性狹 窄者中,78.8%的患者無(wú)癥狀，僅約9.1 %的患者表現(xiàn)為穩(wěn)定勞力性心絞痛， 12-1 %的患者表現(xiàn)為不穩(wěn)定心絞痛。如果對(duì)此類(lèi)患者行敏感性更高的血管 內(nèi)超聲檢查（IVUS）或光學(xué)相干成像檢查（OC

9、T），可能會(huì)發(fā)現(xiàn)肌橋前的輕微 動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或斑塊侵蝕，抑或存在局部的血管內(nèi)皮功能異?；虔d 攣32 33。因此，可以認(rèn)為肌橋前是否存在動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊狹窄及斑 塊的穩(wěn)定性是決定臨床事件的主要因素。我們既往的研究還發(fā)現(xiàn)19,在 諸多相關(guān)因素中,肌橋壓迫程度、脈壓以及左心室重量指數(shù)與是否合并橋 前狹窄顯著相關(guān)，而與年齡、性別、收縮壓、血糖、血脂、肌橋長(zhǎng)度等因 素?zé)o關(guān)。綜合目前硏究，心肌橋患者出現(xiàn)心肌缺血的原因大概有：1 ）隨年齡 增加（圖二）、高血壓和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，左心室舒張功能異常 的出現(xiàn)，是心肌橋患者的本來(lái)失常的心肌血流供需關(guān)系發(fā)生進(jìn)一步惡化。2）左心室肥厚的進(jìn)展，加重心肌橋的

10、壓迫作用，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備 降低。3 ）冠脈痙攣、微血管功能障礙或內(nèi)皮功能異常合并存在。4 ）心肌 橋近端動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展惡化心肌橋?qū)ρ鞯南拗啤?）心肌橋節(jié) 段冠狀動(dòng)脈的負(fù)性重構(gòu)進(jìn)一步限制冠脈血流。所有以上因素不同程度參與 心肌缺血的發(fā)生。Early StageLate StageAFigure 2. Schematic Di典mm of the Effects of Agins on the Myocardial Brtdjy?4; Hean with myocardial bridging, eariy stage. B: Longitudinal view cf the br

11、idged vessel. C: Cross*sectional view of the vessel in the middle of the myocardial bridge. AHeart with myocirdial bridging. late stage. with ventricular hypertrophy and diastolic dysftinction. Hl Longitudinal view of the bridged vessel, with hypertrophied muscle and plaque progression proximal to t

12、he bridge. C: Cross-sctiaaal view of the vessel in the middle of the myocardial bndge showing hypenrophted muscle and the negative remodeli ng of the vessel with decreased lumen diameter. Images were drawn by Clare Wang.最近硏究發(fā)現(xiàn)，心肌橋不只在心室收縮期壓迫壁冠狀動(dòng)脈導(dǎo)致遠(yuǎn)端心 肌供血減少或中斷，甚至可影響冠脈舒張中晚期供血（圖三、四）15。這種持續(xù)到舒張期的管腔狹窄引起的血

13、流動(dòng)力學(xué)紊亂。表現(xiàn)為心肌橋節(jié)段 冠脈的平均峰值血流速度(average peak flow velocity )和平均舒張期 峰值血流速度的均顯著增加,而收縮期血流變化不大。這表明心肌節(jié)段冠 狀動(dòng)脈在收縮期和舒張期均存在紊亂，參與心肌缺血的發(fā)生。Figure 6 Fin(?:rTip Phenomenon During Inlrucoronan Doppler McuremcnUA: Example of normal flow pattern. R: Example of the finger lipphenomenon, a characteristic velocity profile

14、denlonslrating abrupt early diastolic acceleration, rapid middiastolic deceleration, anddiastolic plateau.Figure 7. Intracoronan llcmodniiinic Afcurrmcnt% Dital to a Myocardial BridgeCoronary blood velocity (blue tracing), praxinial pressure (Pa, red tracing) and distalpressure Pd. yellow tracing) m

15、easurements distal to a myocardial bridge. EIwtrocardiogram(while tracing). Blue circles indicate the tracings* portions magnified above each circle. A;adeno-siine (140 mcg/Kg/min), FFR=O.X3. APV=28 cni/s; HR=96 bpm. B: dobutamin-e (60 mcg/Kg/min). FFR=0.82.人PV=38 cni/s. HR=122 bpm. /PV: verage peak

16、 blood velocity;BPM: Beats per minute; FFR: Fractional flow reserve: HR: Heart rate.四心肌橋合并近端狹窄病變治療中面臨的問(wèn)題對(duì)心肌橋近端冠狀動(dòng)脈合并嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄病變，支架治 療仍是指南推薦的選擇。但是,有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于心肌橋近端的狹窄病變, 支架植入后主要心臟不良事件的發(fā)生率高于無(wú)心肌橋患者(34 35 )。其 原因可能和支架未能完全覆蓋狹窄病變,或部分支架植入了心肌橋部位有 關(guān)(36 )。因此，如何優(yōu)化此種情況下的支架植入，是目前臨床面臨的突 出問(wèn)題。五血管內(nèi)超聲指導(dǎo)心肌橋合并近端狹窄病變支架植入

17、的優(yōu)勢(shì)冠脈造影曾經(jīng)被認(rèn)為是診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的全標(biāo)準(zhǔn),對(duì)于冠脈近端狹 窄病變大于70%同時(shí)合并缺血表現(xiàn)的患者，其它部位穩(wěn)定狹窄病變大于 90%指南建議介入治療，否則建議進(jìn)行血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR )檢查2016 年指南。但是,冠狀動(dòng)脈造影是二維圖像，是以血管相對(duì)正常段直徑為對(duì) 照，來(lái)判定血管的直徑狹窄程度的。由于動(dòng)脈粥樣硬化病變多為彌漫性、 非對(duì)稱(chēng)性分布，即使多體位投照的情況下,造影上相對(duì)正常段的血管也不 是正常的，容易導(dǎo)致狹窄程度的誤判。對(duì)血管壁的組織結(jié)構(gòu)、重構(gòu)(正性、 負(fù)性)、斑塊的構(gòu)成等也不能提高詳細(xì)的信息。心肌橋的典型冠脈造影表 現(xiàn)為節(jié)段冠狀動(dòng)脈在心肌收縮期受壓、而舒張期恢復(fù)的現(xiàn)象,即擠牛

18、奶 現(xiàn)象37。心肌橋常合并肌橋前段冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄合并心肌橋存 在時(shí)，支架直徑、長(zhǎng)度的選擇、放置的位置能否充分覆蓋病變而不突入心 肌橋部位十分重要,如果判斷不準(zhǔn)確，會(huì)顯著增加以后不良心臟事件的發(fā) 生率34,35。既往的硏究也已經(jīng)表明，造影指導(dǎo)下放置心肌橋近端狹窄病 變支架效果不佳，有1/3左右的位置不準(zhǔn)確，突入了心肌橋內(nèi)部36。后 續(xù)心血管事件顯著增多。血管內(nèi)超聲是利用一高頻超聲探頭導(dǎo)管在血管腔內(nèi)部進(jìn)行探測(cè)，來(lái)顯 示冠狀動(dòng)脈血管及斑塊的組織結(jié)構(gòu)和三維的幾何形態(tài)的微細(xì)解剖信息,可 以更清晰的顯示心肌橋的存在、其起始部位和心肌橋的關(guān)系?？梢灾笇?dǎo)確 立最佳的冠脈介入治療方案，選擇支架的大小和定

19、位，確定治療效果。在 顯示復(fù)雜冠脈狹窄的形態(tài)方面明顯優(yōu)于冠脈造影，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于指導(dǎo)復(fù) 雜冠脈病變的介入治療。血管內(nèi)超聲下，心肌橋呈現(xiàn)半月現(xiàn)象，表現(xiàn)為 心肌橋內(nèi)冠脈節(jié)段和心外膜組織之間的半月?tīng)罨蛎济珮訜o(wú)回聲區(qū)域， 并且貫穿整個(gè)心臟收縮期和舒張期37。血管內(nèi)超聲診斷心肌橋的能力不 但顯著強(qiáng)于冠脈造影，而且對(duì)于心肌橋近端動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的程度、位置的判定顯著優(yōu)于冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)于選擇支架的直徑、長(zhǎng)度和放置位 可精確的定位,有效指導(dǎo)介入治療，優(yōu)化介入治療的效果。血管內(nèi)超聲可精確確定心肌橋段冠狀動(dòng)脈節(jié)段的起始位置，協(xié)助精確判斷心肌橋近端冠狀動(dòng)脈的斑塊負(fù)荷，從而準(zhǔn)確指導(dǎo)確定支架植入的最佳 起始著陸點(diǎn)，既能完全覆蓋病變，又不突入心肌橋階段內(nèi)。Tsujta.K通過(guò) IVUS復(fù)查發(fā)現(xiàn)36,在70例肌橋合并近端狹窄病變的造影指導(dǎo)下支架植 入中，有24例（34% ）支架過(guò)分突入了無(wú)狹窄病變的心肌橋節(jié)段中。血管內(nèi)超聲可區(qū)分處心肌橋近端冠狀動(dòng)脈斑塊的負(fù)荷程度,面積狹窄 程度，累及左主干情況，回