《抗栓治療消化道損傷防治中國專家建議(2020·北京)》要點匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改215.抗栓治療消化道損傷防治中國專家建議(2020北京);要點新型P2Y12受體拮抗劑普拉格雷和替格瑞洛均完成了在ACS領(lǐng)域的3期臨床研究，與氯吡格雷比較，新型P2Y12受體拮抗劑療效更優(yōu)，但出血發(fā)生率也較高。雙聯(lián)抗血小板治療療程的更新推薦主要基于DAPT研究和PEGASUS-TIMI54研究。兩項研究結(jié)果均提示與標(biāo)準(zhǔn)療程比較，延長雙聯(lián)抗血小板治療可增加嚴(yán)重出血發(fā)生率。建議：消化道出血是冠心病患者抗栓治療最常見的不良反應(yīng)。無論是新型P2Y12受體拮抗劑還是延長DAPT療效均優(yōu)于傳統(tǒng)治療。但總體出血發(fā)生率較高，胃腸道出血發(fā)生率也較高，應(yīng)該基于出血風(fēng)險合理選擇。并重

2、視防范。二、口服抗凝藥物與消化道不良反應(yīng)維生素K拮抗劑是長期抗凝治療的重要措施，其主要問題是因劑量難以預(yù)測而出血不良反應(yīng)較高。直接口服抗凝藥物相關(guān)的胃腸道出血發(fā)生率較華法林升高或未降低。臨床中更為棘手的情況是患者同時需要長期抗血小板治療和抗凝治療，如冠心病患者伴有心房顫動。建議：直接口服抗凝藥的療效不劣于華法林，盡管總體出血風(fēng)險較低，尤其是顱內(nèi)出血，但是胃腸道出血風(fēng)險未見明顯較低，長期用藥患者應(yīng)該重視防范消化道出血。如需抗凝聯(lián)合抗血小板治療應(yīng)更嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并重視預(yù)防出血。三、消化道出血導(dǎo)致冠心病患者病死率增加出血是冠心病患者死亡的獨立危險因素，且非血管穿刺部位出血相關(guān)的死亡危險風(fēng)險更高。建

3、議：出血是冠心病患者死亡的獨立危險因素，出血后輸血應(yīng)該采取謹(jǐn)慎的策略。四、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）是心肌梗死的一項獨立危險因素近年有研究表明，PPI是心肌梗死的一項獨立危險因素，與是否使用氯吡格雷及高齡無關(guān)。建議：鑒于PPI是心肌梗死的一項獨立危險因素，對有心血管高危因素的人群，選擇PPI時要慎重。五、PPI與氯吡格雷之間的相互作用對于長期使用嗶了狗了的患者，雖然沒有PPI與氯吡格雷相互作用而增加其心血管風(fēng)險的RCT研究證據(jù)，但不能排除PPI本身有增加其心血管風(fēng)險的作用。因此，要充分評估患者的心血管風(fēng)險和消化道風(fēng)險，權(quán)衡利弊。當(dāng)獲益大于風(fēng)險時，如果沒有絕對的禁忌證，可以考慮應(yīng)用PPI減少消化道損

4、傷。建議：現(xiàn)有的臨床研究尚不能證實聯(lián)合PPI增加服用氯吡格雷患者的心血管事件或總死亡率，但PPI可使服用氯吡格雷的患者在降低消化道出血風(fēng)險方面獲益。六、服用氯吡格雷患者需要聯(lián)合使用PPI的選擇及療程2009年美國食品藥品管理局建議“服用氯吡格雷的患者需要聯(lián)合使用PPI時，應(yīng)盡量避免使用奧美拉唑及埃索美拉唑”。埃索美拉唑與奧美拉唑的藥物說明書中也指出避免與氯吡格雷聯(lián)用。建議：藥理學(xué)研究證實不同PPI對氯吡格雷抗血小板作用的影響存在差異，但尚無臨床預(yù)后終點研究證據(jù)，對于服用氯吡格雷的患者，臨床醫(yī)師應(yīng)遵循藥物說明書，選擇沒有爭議的PPI；建議根據(jù)患者具體情況，決定PPI聯(lián)合應(yīng)用的時間，高?；颊呖稍诳?/p>

5、血小板治療的前6個月聯(lián)合使用PPI，6個月后改為H2受體拮抗劑（H2RA）或間斷服用PPI。七、長期抗血小板/抗凝治療的患者如何行內(nèi)鏡檢查及進(jìn)行有創(chuàng)操作使用抗凝/抗血小板藥物的患者進(jìn)行內(nèi)鏡下活檢或治療時，首先應(yīng)明確適應(yīng)證，其次應(yīng)評價患者心血管病風(fēng)險及內(nèi)鏡操作出血的風(fēng)險。心血管病低危而出血風(fēng)險較高的患者應(yīng)至少停用抗血小板藥5d；心血管病高危(如藥物洗脫支架植入后1年內(nèi))且出血風(fēng)險也較高的患者，可進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，但要盡量避免取活檢或內(nèi)鏡治療；心血管病高危而出血風(fēng)險較低的患者可不停用抗血小板藥物。所有患者均要全面評估內(nèi)鏡治療的獲益和風(fēng)險。建議：期使用抗血小板藥物/抗凝藥物的患者，應(yīng)充分評估心血管病及消化道出血的風(fēng)險，權(quán)衡利弊，進(jìn)行內(nèi)鏡下檢查或治療。八、消化道出血后重啟抗栓治療的時機發(fā)生消化道出血后，經(jīng)過積極治療患者情況穩(wěn)定后，所有患者應(yīng)該考慮盡早恢復(fù)抗栓治