甲狀腺結(jié)節(jié)超聲評(píng)估中國(guó)依據(jù)

1、2021甲狀腺結(jié)節(jié)超聲評(píng)估中依據(jù)（全文）在我國(guó)，通過(guò)超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率高達(dá)20%35% ,不 過(guò)大多為良性結(jié)節(jié),其中約7% 15%為甲狀腺癌（根據(jù)年齡、性別、 受輻射史、家族史和其他因素的不同）。超聲檢查作為甲狀腺結(jié)節(jié)首 選的影像學(xué)檢查方法,在臨床診療決策中具有重要的價(jià)值。但當(dāng)前我 國(guó)各地醫(yī)院使用的甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)一一TIRADS r版本有10個(gè)之多，非常不統(tǒng)一。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)淺表器官和血管學(xué)組組織專家于2017 年開始著手起草中國(guó)版TIRADS ,旨在建立符合中國(guó)國(guó)情的 C-TIRADSe近日，2020甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險(xiǎn)分層中國(guó)指南： C-TI

2、RADS于中華超聲影像學(xué)雜志重磅發(fā)表。證據(jù)級(jí)別根據(jù)基于證據(jù)的臨床影像學(xué)指南，C-TIRADS的推薦強(qiáng)度依據(jù)證據(jù)水 平分為：aA級(jí)（推薦）：A級(jí)，干預(yù)或檢查有足夠的證據(jù)支持預(yù)期效果；AB級(jí)（有條件推薦）：B級(jí)，干預(yù)或檢查有中度到足夠的證據(jù)支持 預(yù)期效果；AC級(jí)（不推薦）：C級(jí)，干預(yù)或檢查有足夠的證據(jù)支持不期望的效 果；I級(jí)（無(wú)推薦）：I級(jí)，干預(yù)或檢查沒(méi)有足夠的證據(jù)支持或拒絕有效性。第一部分：超聲在甲狀腺結(jié)節(jié)診治中的作用A推薦1 :超聲是確定甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)的最佳影像學(xué)手段（A級(jí)）A推薦2 : FNA是評(píng)估具備穿刺適應(yīng)證甲狀腺結(jié)節(jié)的重要方法（A級(jí)）A推薦3 :甲狀腺結(jié)節(jié)FNA在中國(guó)尚未廣泛開展（

3、B級(jí)）A推薦4 :超聲廣泛應(yīng)用導(dǎo)致的PTMC過(guò)度診斷和過(guò)度治療問(wèn)題需引 起關(guān)注（A級(jí)）第二部分：中國(guó)版TIRADSA推薦5 :超聲的圖像質(zhì)量控制對(duì)于探測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)和確定甲狀腺結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)分層至關(guān)重要（A級(jí)）A推薦6 :超聲醫(yī)生應(yīng)準(zhǔn)確掌握甲狀腺結(jié)節(jié)的每個(gè)超聲術(shù)語(yǔ)及其定義（A級(jí)）A推薦7 :灰階超聲特征是判斷甲狀腺結(jié)節(jié)危險(xiǎn)分層的最重要因素（A 級(jí)）A推薦8:超聲評(píng)估頸部淋巴結(jié)可提供甲狀腺結(jié)節(jié)危險(xiǎn)分層的重要信 息（A級(jí)）A推薦9 :根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、病史和特殊類型超聲圖像，可對(duì)基于計(jì)數(shù) 法的C-TIRADS分類結(jié)果進(jìn)行修飾（B級(jí)）A推薦10 ：多普勒超聲、超聲彈性成像和超聲造影有時(shí)對(duì)分類具有補(bǔ)充作用（B級(jí)

4、）甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲評(píng)估分類（C-TIRADS ）及處理建議專家委員會(huì)采用計(jì)數(shù)法建立C-TIRADS，即通過(guò)計(jì)數(shù)可疑超聲特征（實(shí)性、微鈣化.極低回聲、邊緣模糊、邊緣不規(guī)則或甲狀腺外侵犯以及 垂直位是可疑惡性超聲特征，而彗星尾偽像則是良性特征）的個(gè)數(shù)得 到分值，如果存在彗星尾偽像，則將總分值減去1 ,根據(jù)最終的分值得到結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)分層。C-TIRADS;陽(yáng)性指標(biāo)：11t111111 - - - -垂直位（+1）1實(shí)性（+1）極低回聲（H）點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（可疑徽鈣化）（*1邊緣模翔/不娩則或甲狀腺外侵犯（+1）1111:陰性指標(biāo)：點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（益呈尾偽像）（-1）注：1.垂直位可在橫切面或縱切面評(píng)估；2.點(diǎn)

5、狀強(qiáng)回聲可分為微鈣化、彗星尾偽像和意義不明確三種類型。當(dāng)結(jié)節(jié)內(nèi)同時(shí)出現(xiàn)上述三種類型點(diǎn)狀強(qiáng)回聲時(shí)，只記錄微鈣化，并在計(jì)數(shù)時(shí)加1分。彗星尾偽像只有在未出現(xiàn)微鈣化的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲時(shí)才予以記錄，并在計(jì)數(shù)時(shí)減1分。圖1以計(jì)數(shù)法建立的中國(guó)甲狀腺超聲報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（C-TIRADS ）分類C-TIRADS 分類 *A : C-TIRADS 1 :橋本甲狀腺炎，甲狀腺腫大伴實(shí)質(zhì)回聲不均勻，但無(wú)結(jié)節(jié)；B : C-TIRADS 2 :實(shí)性為主結(jié)節(jié)（0 ）,水平位（0 ）,邊緣光整（0 ）, 低回聲（0 ）,內(nèi)部彗星尾偽像（-1 ）,總分值-1，診斷：濾泡型腺 瘤；cC : C-TIRADS 3 :實(shí)性為主結(jié)節(jié)（0 ）

6、,水平位（0 ）,邊緣光整（0 ）, 低回聲（0），結(jié)節(jié)邊緣內(nèi)側(cè)見意義不明確的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（0 ），總分 值0 ,診斷：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；D : C-TIRADS 4A :實(shí)性結(jié)節(jié)（1 ）,水平位（0 ）,邊緣光整（0 ）, 低回聲（0 ）,未見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（0 ）,總分值1 ,診斷：濾泡型腺瘤；E : C-TIRADS 4B :實(shí)性結(jié)節(jié)（1 ）,水平位（0 ）,邊緣光整（0 ）, 低回聲（0 ）,意義不明確的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲合并微鈣化（1 ）,總分值2, 診斷：乳頭狀癌；F : C-TIRADS 4C :實(shí)性結(jié)節(jié)（1 ）,水平位（0 ）,邊緣不規(guī)則（1 ）,低回聲（0 ）,微鈣化（1 ）,總分值3 ,診

7、斷：乳頭狀癌；G : C-TIRADS 4C :實(shí)性結(jié)節(jié)（1 ）,水平位（0 ）,邊緣不規(guī)則（1 ）,極低回聲（1 ）,微鈣化（1 ）,總分值4 ,診斷：乳頭狀癌；H : C-TIRADS 5 :實(shí)性結(jié)節(jié)（1 ）,垂直位（1 ）,邊緣不規(guī)則（1 ）,極低回聲（1 ）,微鈣化（1 ）,總分值5 ,診斷：乳頭狀癌分類注意事項(xiàng)I 醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和C-TIRADS分類本指南采用基于計(jì)數(shù)法建立的C-TIRADS ,其優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單實(shí)用，尤其 適用于初學(xué)者。超聲醫(yī)學(xué)是一門高度依賴于經(jīng)驗(yàn)的學(xué)科，對(duì)于結(jié)節(jié)危 險(xiǎn)度的判斷，報(bào)告醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)也不容忽視。允許報(bào)告醫(yī)生在長(zhǎng)期 經(jīng)驗(yàn)積累的基礎(chǔ)上，對(duì)基于計(jì)數(shù)法得到的分類進(jìn)行修正。

8、另外，在評(píng) 估結(jié)節(jié)超聲指標(biāo)的時(shí)候存在觀察者間和觀察者內(nèi)差異，因而為了 C-TIRADS分類的可靠性和一致性，需要對(duì)經(jīng)驗(yàn)欠缺的醫(yī)生進(jìn)行專項(xiàng) 培訓(xùn)。2. 患者臨床病史 如前所述，甲狀腺囊性或囊性為主結(jié)節(jié)在囊液自然吸收或抽吸治療 后,可呈現(xiàn)多項(xiàng)可疑惡性超聲征象，按照建立的模型，結(jié)節(jié)可能劃歸 到4類或5類。如確認(rèn)上述病史，或與先前超聲檢查結(jié)果相比結(jié)節(jié)明 顯縮小或呈漸進(jìn)性縮小，則將此類結(jié)節(jié)劃歸為2類。 甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)的缺乏立體感的結(jié)節(jié)，邊緣模糊，并可能具有其他可 疑超聲特征，要考慮亞急性甲狀腺炎可能，特別是多灶出現(xiàn)時(shí)。但按 照建立的模型，結(jié)節(jié)可能劃歸到4類或5類。此時(shí)需追問(wèn)患者有無(wú)感 冒病史，有無(wú)頸部疼痛

9、征象。如明確有相關(guān)病史,可將結(jié)節(jié)評(píng)估為3 類甚至2類，但仍需囑患者短期隨訪；如病史不明確，則將結(jié)節(jié)評(píng)估 為4A類，并囑患者短期隨訪而非FNA ;如果隨訪過(guò)程中結(jié)節(jié)持續(xù)縮 小，則將結(jié)節(jié)評(píng)估為2類；如果幾個(gè)月之前的超聲報(bào)告未提示存在該 結(jié)節(jié)，則可將結(jié)節(jié)評(píng)估為2類。3. 頸部淋巴結(jié)超聲表現(xiàn)頸部淋巴結(jié),特別是頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)的超聲成像可以對(duì)甲狀腺病變的診 斷提供重要參考信息。甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要特征包括：形 態(tài)趨圓、微鈣化、囊性變、局灶性高回聲，局灶性或彌漫性高血供。 頸部出現(xiàn)典型甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，同側(cè)甲狀腺內(nèi)顯示相關(guān)可疑 結(jié)節(jié)，該結(jié)節(jié)可評(píng)估為5類。 頸部出現(xiàn)典型甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，但同側(cè)及

10、對(duì)側(cè)甲狀腺內(nèi)無(wú)任 何可疑結(jié)節(jié)，這常見于甲狀腺內(nèi)極其微小的超聲無(wú)法顯示的隱匿癌灶， 此時(shí)需在報(bào)告中提示頸部淋巴結(jié)可能源于甲狀腺癌轉(zhuǎn)移，為臨床處置 提供參考。4. 關(guān)于點(diǎn)狀強(qiáng)回聲點(diǎn)狀強(qiáng)回聲可分為微鈣化、彗星尾偽像和意義不明確三種類型。當(dāng)結(jié) 節(jié)內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲時(shí)，按照可疑特征優(yōu)先的原則優(yōu)先記錄微鈣化。 例如，當(dāng)結(jié)節(jié)內(nèi)同時(shí)出現(xiàn)上述三種類型點(diǎn)狀強(qiáng)回聲時(shí)，只記錄微鈣化， 并在計(jì)數(shù)法時(shí)加1分。彗星尾偽像只有在未出現(xiàn)微鈣化的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲 時(shí)才予記錄。5. 彈性成像和超聲造影技術(shù)以上建立的分類模型是建立在常規(guī)超聲的基礎(chǔ)上，對(duì)儀器設(shè)備和操作 者的要求不高，因而適于在各個(gè)等級(jí)醫(yī)院廣泛應(yīng)用。超聲彈性成像和 超聲造影在甲

11、狀腺結(jié)節(jié)的診斷中具有一定的價(jià)值，但目前尚未形成廣 泛共識(shí)。目前沒(méi)有TIRADS將這兩種成像技術(shù)納入危險(xiǎn)分層系統(tǒng)。例 如,歐洲的Eu-TIRADS指出在缺乏多中心大樣本研究證實(shí)彈性成像 具有可靠的、可重復(fù)性的鑒別良惡性價(jià)值，證實(shí)彈性成像對(duì)灰階超聲 有補(bǔ)充價(jià)值之前，不會(huì)將該技術(shù)納入TIRADS體系。專家委員會(huì)認(rèn)為，在一些特定情況下，超聲彈性成像和超聲造影可改 變建立在模型基礎(chǔ)上的TIRADS分類。不伴有粗鈣化的5 30 mm實(shí)性結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)位置不是很深但也不是 位于峽部時(shí)，可根據(jù)彈性成像時(shí)反映的結(jié)節(jié)軟硬度，酌情對(duì)結(jié)節(jié)的分 類進(jìn)行調(diào)整，但需考慮到彈性成像的操作者依賴性。一些4類或5類實(shí)性結(jié)節(jié)，超聲造影如顯示結(jié)節(jié)的全部或大部分區(qū) 域呈無(wú)增強(qiáng)，需考慮為木乃伊結(jié)節(jié)，即甲狀腺囊性或囊性為主結(jié)節(jié)囊 液吸收后改變，因而可將結(jié)節(jié)降級(jí)為2類。如結(jié)節(jié)的全部或大部分區(qū) 域呈稀疏點(diǎn)-線狀增強(qiáng)，可將結(jié)節(jié)降級(jí)為3類。結(jié)節(jié)直徑越大，上述降 級(jí)的可靠性與合理性越高。甲狀腺結(jié)節(jié)的處理建議見表1。A推薦行：不同惡性風(fēng)險(xiǎn)的甲狀腺結(jié)節(jié)，當(dāng)其大小達(dá)到相應(yīng)閾值時(shí)應(yīng) 行FNA （ A級(jí)）A推薦12 :與甲狀腺包膜、氣管或喉返神經(jīng)不相鄰的0 mm單發(fā) 可疑結(jié)節(jié)，可以在充分知情同意的情況下選擇積極監(jiān)測(cè)策略（B級(jí)）A推薦13 :對(duì)于尚未實(shí)施FNA的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，C-TIR