肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院課件

1、肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院1 孤立性肺結(jié)節(jié)孤立性肺結(jié)節(jié) Solitary Pulmonary Nodules (SPN) 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 費(fèi)廣鶴 教 授 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院2 目的 SPN定義和病因?qū)W； SPN病人臨床資料與良、惡性的關(guān)系； SPN的影像學(xué)特征； 典型的SPN的影像學(xué)特征示意； 討論SPNs取樣方法； SPN 處理方法和流程 。 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院3 孤立性肺結(jié)節(jié)的定義孤立性肺結(jié)節(jié)的定義 SPN的定義: 是指肺實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)的圓形或類圓形致密影、通 常被正常的肺組織包圍, 無(wú)肺不張,衛(wèi)星灶和 局部淋巴結(jié)腫大等； 3cm=

2、結(jié)節(jié)(和TNM的T1期一致)，多為良性， (2cm,小結(jié)節(jié), 3cm=腫塊 ，絕大多數(shù)為惡性； 每年發(fā)現(xiàn)高達(dá)50-100萬(wàn)，美國(guó)15萬(wàn)； 經(jīng)常偶然發(fā)現(xiàn)（如體檢）； 良性病變?yōu)橹鳎?年生存率接近90%。 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院4 孤立性肺結(jié)節(jié)的病因?qū)W孤立性肺結(jié)節(jié)的病因?qū)W 腫瘤 感染（包括真菌感染） 炎癥 血管損害 外傷后 先天性 肺囊腫 肺栓塞 淀粉樣變 類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 肺內(nèi)淋巴結(jié) 漿細(xì)胞肉芽腫 結(jié)節(jié)病 粘液栓塞 血腫 乳房影 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院5 良性腫瘤良性腫瘤 (70%)(70%) 感染性肉芽腫 (80%) 肺炎性假瘤 結(jié)核球 Wegeners肉芽腫 風(fēng)濕結(jié)

3、節(jié)等 血管瘤 組織胞漿菌病 球孢子菌病 分枝桿菌性肉芽腫 錯(cuò)構(gòu)瘤(10%) 免疫炎癥性 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院6 惡性腫瘤惡性腫瘤 (30%)(30%) 原發(fā)性肺惡性腫瘤 鱗癌 中心型 腺癌 周圍型 大細(xì)胞 周圍型 非小細(xì)胞癌 中心型 單發(fā)性轉(zhuǎn)移性肺癌 胃腸道腫瘤，黑色素瘤, 肉瘤, 結(jié)腸、 乳腺、 腎臟、 睪丸腫瘤 25% SPN通過全胸片發(fā)現(xiàn) 往往 比較容易和多發(fā)性，對(duì)稱性和周邊性結(jié)節(jié) 血型肺部轉(zhuǎn)移性病灶相鑒別。 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院7 吸煙史吸煙史 年齡年齡 性別性別 接觸石棉史接觸石棉史 家族史家族史 以前被診斷為癌癥的病史以前被診斷為癌癥的病史 肺功

4、能（基礎(chǔ)疾病）肺功能（基礎(chǔ)疾?。?職業(yè)史職業(yè)史 地方性肉芽腫流行史地方性肉芽腫流行史 年齡年齡SPN惡性可能惡性可能 35-393% 40-4915% 50-5943% 6050% 鑒別良、惡性結(jié)節(jié)的臨床因素 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院8 鑒別良、惡性結(jié)節(jié)的影像學(xué)特點(diǎn)鑒別良、惡性結(jié)節(jié)的影像學(xué)特點(diǎn) 大小大小 數(shù)目數(shù)目 位置位置 密度密度 生長(zhǎng)速度生長(zhǎng)速度 鈣化鈣化 邊緣形態(tài)邊緣形態(tài) 空洞、空洞、 CT上病灶周圍的改上病灶周圍的改 變變 周邊及演變情況周邊及演變情況 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院9 影像學(xué)特征 大小大小 較大的腫塊惡性可能性更大較大的腫塊惡性可能性更大 3mm

5、 3mm 有有 0.2%0.2%的風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn) VS 20mm VS 20mm 有有 50% 50% 惡性惡性 的風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn) 邊界邊界 惡性惡性: :具細(xì)尖的、模糊的、不規(guī)則毛刺具細(xì)尖的、模糊的、不規(guī)則毛刺 ( (放放 射冠射冠),),有圓齒（深分葉）、鋸齒樣改變，分有圓齒（深分葉）、鋸齒樣改變，分 葉反映結(jié)節(jié)各個(gè)方向生長(zhǎng)不均衡。約葉反映結(jié)節(jié)各個(gè)方向生長(zhǎng)不均衡。約90%90%有有 毛刺的結(jié)節(jié)提示惡性結(jié)節(jié)。毛刺的結(jié)節(jié)提示惡性結(jié)節(jié)。 良性良性: :邊緣光滑銳利提示良性結(jié)節(jié)，如平滑邊緣光滑銳利提示良性結(jié)節(jié)，如平滑 肌瘤、乳頭狀瘤和結(jié)核球等。肌瘤、乳頭狀瘤和結(jié)核球等。 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立

6、醫(yī)院10 影像學(xué)特征影像學(xué)特征 血管集束征血管集束征 血管集中征又稱支氣管血管集中征，其表現(xiàn)血管集中征又稱支氣管血管集中征，其表現(xiàn) 為結(jié)節(jié)附近或周圍的血管束向病灶集中，或?yàn)榻Y(jié)節(jié)附近或周圍的血管束向病灶集中，或 直接與病灶相連，或受牽拉向病灶移位。直接與病灶相連，或受牽拉向病灶移位。 血管集中征并非腫瘤的供血血管或腫瘤血管，血管集中征并非腫瘤的供血血管或腫瘤血管， 而是腫瘤瘤體內(nèi)纖維化和腫瘤增殖破壞致使而是腫瘤瘤體內(nèi)纖維化和腫瘤增殖破壞致使 肺支架結(jié)構(gòu)的塌陷皺縮對(duì)周圍血管的牽拉，肺支架結(jié)構(gòu)的塌陷皺縮對(duì)周圍血管的牽拉， 或腫瘤對(duì)穿過血管的包繞。或腫瘤對(duì)穿過血管的包繞。 密度密度 密度越高惡性腫瘤的

7、可能性越小密度越高惡性腫瘤的可能性越小 在一項(xiàng)研究中在一項(xiàng)研究中, SPNs 147 , SPNs 164SPNs 164Hu Hu 則為良性。則為良性。 沒有確切的數(shù)字說什么是良性和惡性沒有確切的數(shù)字說什么是良性和惡性 很少使用例行評(píng)估很少使用例行評(píng)估 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院11 影像學(xué)特征影像學(xué)特征 毛玻璃影（毛玻璃影（Ground Glass Opaque ,GGOGround Glass Opaque ,GGO） 合并惡性腫瘤合并惡性腫瘤 往往與增長(zhǎng)緩慢的細(xì)支氣管肺泡癌有關(guān)往往與增長(zhǎng)緩慢的細(xì)支氣管肺泡癌有關(guān) 磨玻璃密度磨玻璃密度 局灶單純磨玻璃密度影可見于肺癌，尤其局灶

8、單純磨玻璃密度影可見于肺癌，尤其 腺癌早期，組織學(xué)上反映腫瘤的替代式生長(zhǎng)方式，腫腺癌早期，組織學(xué)上反映腫瘤的替代式生長(zhǎng)方式，腫 瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)并代替肺泡上皮，肺泡腔未被腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)并代替肺泡上皮，肺泡腔未被腫 瘤填充，肺泡腔內(nèi)尚充氣，肺泡支架及血管背景仍可瘤填充，肺泡腔內(nèi)尚充氣，肺泡支架及血管背景仍可 見。此外，局灶磨玻璃影也見于淡薄炎癥和小片出血見。此外，局灶磨玻璃影也見于淡薄炎癥和小片出血 或肺泡內(nèi)積血?；蚍闻輧?nèi)積血。 腫瘤的磨玻璃影可進(jìn)展為半磨玻璃影，半磨玻璃影內(nèi)腫瘤的磨玻璃影可進(jìn)展為半磨玻璃影，半磨玻璃影內(nèi) 見實(shí)性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍的磨玻璃密度又稱見實(shí)性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍的磨玻璃密

9、度又稱“暈征暈征”。 “暈征暈征”也可見于真菌性肉芽腫，其病理基礎(chǔ)為結(jié)節(jié)周也可見于真菌性肉芽腫，其病理基礎(chǔ)為結(jié)節(jié)周 圍血管受侵犯引起出血，多見于曲菌和隱球菌感染。圍血管受侵犯引起出血，多見于曲菌和隱球菌感染。 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院12 影像學(xué)特征影像學(xué)特征 生長(zhǎng)速度：良性病變生長(zhǎng)速度：良性病變 ：增長(zhǎng)迅速：增長(zhǎng)迅速( (感染性感染性) ) 病灶穩(wěn)定病灶穩(wěn)定 ( (錯(cuò)構(gòu)瘤錯(cuò)構(gòu)瘤) ) 惡性病變倍增時(shí)間是惡性病變倍增時(shí)間是DT 20-400 DT 20-400 天。天。 我們習(xí)慣上用我們習(xí)慣上用“兩年規(guī)則兩年規(guī)則”，如果在兩年內(nèi)沒有，如果在兩年內(nèi)沒有 生長(zhǎng)生長(zhǎng), , 一般可以被認(rèn)

10、為是良性的。一般可以被認(rèn)為是良性的。 但最近的研究并不完全支持但最近的研究并不完全支持“兩年規(guī)則兩年規(guī)則” 前瞻性研究前瞻性研究74 74 例例 其中其中2626例兩年內(nèi)沒有明顯增長(zhǎng)例兩年內(nèi)沒有明顯增長(zhǎng), , 但是這些結(jié)節(jié)中但是這些結(jié)節(jié)中 有有9 9 例被例被 發(fā)現(xiàn)是惡性的。發(fā)現(xiàn)是惡性的。 建議對(duì)建議對(duì)“兩年穩(wěn)定期兩年穩(wěn)定期”持謹(jǐn)慎態(tài)度持謹(jǐn)慎態(tài)度 支氣管肺泡細(xì)胞癌及良性腫瘤往往增長(zhǎng)緩慢支氣管肺泡細(xì)胞癌及良性腫瘤往往增長(zhǎng)緩慢 建議用建議用C CT T評(píng)估腫塊增長(zhǎng)評(píng)估腫塊增長(zhǎng) 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院13 影像學(xué)特征 支氣管空氣征主要見于肺癌，多見于高分化腺癌，支氣管空氣征主要見于肺

11、癌，多見于高分化腺癌，CTCT表現(xiàn)為表現(xiàn)為 氣體密度小管影。癌細(xì)胞沿著支氣管呈伏壁生長(zhǎng)，肺的支架氣體密度小管影。癌細(xì)胞沿著支氣管呈伏壁生長(zhǎng)，肺的支架 結(jié)構(gòu)未被破壞，腫瘤內(nèi)的支氣管結(jié)構(gòu)仍保存。結(jié)構(gòu)未被破壞，腫瘤內(nèi)的支氣管結(jié)構(gòu)仍保存。 空泡征空泡征: :空泡征為腫瘤內(nèi)小的低密度影，多為空泡征為腫瘤內(nèi)小的低密度影，多為2 23 mm3 mm大小，大小， 1 1個(gè)或多個(gè)，個(gè)或多個(gè)，CTCT掃描僅限于掃描僅限于1 12 2個(gè)層面見到。空泡征是未閉個(gè)層面見到。空泡征是未閉 塞的小支氣管或肺泡，主要原因同支氣管空氣征一樣，為癌塞的小支氣管或肺泡，主要原因同支氣管空氣征一樣，為癌 細(xì)胞呈伏壁生長(zhǎng)，部分肺泡腔和

12、細(xì)支氣管未被腫瘤組織填充，細(xì)胞呈伏壁生長(zhǎng)，部分肺泡腔和細(xì)支氣管未被腫瘤組織填充， 再加上腫瘤內(nèi)的纖維組織或瘢痕組織的牽拉而擴(kuò)張。此征多再加上腫瘤內(nèi)的纖維組織或瘢痕組織的牽拉而擴(kuò)張。此征多 見于腺癌，尤其是肺泡癌。見于腺癌，尤其是肺泡癌。 良性腫瘤和炎性假瘤無(wú)此征像。此征要與肺結(jié)核球的裂隙空良性腫瘤和炎性假瘤無(wú)此征像。此征要與肺結(jié)核球的裂隙空 洞鑒別，后者洞鑒別，后者CTCT增強(qiáng)掃描，裂隙周圍為干酪性物質(zhì)不強(qiáng)化，增強(qiáng)掃描，裂隙周圍為干酪性物質(zhì)不強(qiáng)化， 空泡征和支氣管空氣征周圍為腫瘤組織見強(qiáng)化?？张菡骱椭夤芸諝庹髦車鸀槟[瘤組織見強(qiáng)化。 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院14 影像學(xué)特征影像學(xué)

13、特征 鈣化 鈣化可能是良性結(jié)節(jié)的一個(gè)表現(xiàn)，但沒有鈣化 并不能說明結(jié)節(jié)的良惡性，況且惡性結(jié)節(jié)亦可見鈣 化，關(guān)鍵要看鈣化的形狀和分布。 提示良性病變 肉芽腫: 層狀或中央型模式、爆米花狀鈣化或環(huán)狀弧形鈣化是良 性鈣化的特征，如錯(cuò)構(gòu)瘤30%有“爆米花” 樣鈣化，結(jié)核球常見 環(huán)形包膜鈣化； 脂肪和鈣化樣密度 (“非常高和非常低的衰減地區(qū)”) 惡性鈣化: 斑點(diǎn)狀, 偏心性 (不對(duì)稱的)、無(wú)定 形鈣化或砂粒狀鈣化常為惡性結(jié)節(jié)鈣化，少數(shù)惡 性結(jié)節(jié)可見多量鈣化；消化道腫瘤和骨肉瘤肺轉(zhuǎn) 移可見鈣化。 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院15 空洞空洞 空洞可見于各種結(jié)節(jié)：空洞可見于各種結(jié)節(jié)： 肺癌的空洞具有特

14、征性：厚壁偏心（遠(yuǎn)端偏心）性空洞，內(nèi)肺癌的空洞具有特征性：厚壁偏心（遠(yuǎn)端偏心）性空洞，內(nèi) 壁見結(jié)節(jié)，少數(shù)洞壁較薄，但仍厚薄不均，壁上有結(jié)節(jié)。壁見結(jié)節(jié)，少數(shù)洞壁較薄，但仍厚薄不均，壁上有結(jié)節(jié)。 結(jié)核球的空洞多靠近引流支氣管處，為近端偏心空洞，洞壁結(jié)核球的空洞多靠近引流支氣管處，為近端偏心空洞，洞壁 薄而光滑。空洞周圍常見結(jié)核病灶（衛(wèi)星灶）。薄而光滑。空洞周圍常見結(jié)核病灶（衛(wèi)星灶）。 炎性假瘤的空洞壁較厚，內(nèi)壁光滑。肺轉(zhuǎn)移瘤可發(fā)生空洞。炎性假瘤的空洞壁較厚，內(nèi)壁光滑。肺轉(zhuǎn)移瘤可發(fā)生空洞。 空洞內(nèi)壁較光滑，洞壁可厚薄不均?？斩磧?nèi)壁較光滑，洞壁可厚薄不均。 韋格氏肉芽腫的空洞壁多數(shù)較薄，少數(shù)空洞較厚，

15、但外壁邊韋格氏肉芽腫的空洞壁多數(shù)較薄，少數(shù)空洞較厚，但外壁邊 緣常較清楚，多無(wú)分葉和毛刺改變，治療后空洞可縮小或消緣常較清楚，多無(wú)分葉和毛刺改變，治療后空洞可縮小或消 失。失。 真菌性感染也可見空洞，尤其是曲霉菌和隱球菌真菌性感染也可見空洞，尤其是曲霉菌和隱球菌。 影像學(xué)特征影像學(xué)特征 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院16 影像學(xué)特征影像學(xué)特征 胸膜凹陷征胸膜凹陷征 又稱胸膜牽拉征。典型的胸膜凹陷征是近臟層胸膜又稱胸膜牽拉征。典型的胸膜凹陷征是近臟層胸膜 面見小三角形影或小喇叭狀陰影，三角形的底部在胸壁，尖指面見小三角形影或小喇叭狀陰影，三角形的底部在胸壁，尖指 向結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)與三角形影之

16、間可為線狀影相連。向結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)與三角形影之間可為線狀影相連。 是腫瘤方向的牽拉和局部胸膜無(wú)增厚粘連。由于牽拉，鄰近臟是腫瘤方向的牽拉和局部胸膜無(wú)增厚粘連。由于牽拉，鄰近臟 層胸膜內(nèi)凹，與壁層胸膜間形成負(fù)壓空間，吸引生理性液體向?qū)有啬?nèi)凹，與壁層胸膜間形成負(fù)壓空間，吸引生理性液體向 該處積聚；線狀影為凹入的臟層胸膜相粘形成。斜裂胸膜凹陷該處積聚；線狀影為凹入的臟層胸膜相粘形成。斜裂胸膜凹陷 在在CTCT上僅表現(xiàn)為局部向病灶側(cè)移位，無(wú)喇叭口狀陰影形成。胸上僅表現(xiàn)為局部向病灶側(cè)移位，無(wú)喇叭口狀陰影形成。胸 膜凹陷征為周圍型肺癌的常見影像學(xué)征象之一，典型的胸膜凹膜凹陷征為周圍型肺癌的常見影像學(xué)征象之一

17、，典型的胸膜凹 陷征對(duì)周圍型肺癌有重要的診斷價(jià)值。陷征對(duì)周圍型肺癌有重要的診斷價(jià)值。 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院17 癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎 在結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)與肺門之間、結(jié)節(jié)與胸壁之間或結(jié)節(jié)旁出在結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)與肺門之間、結(jié)節(jié)與胸壁之間或結(jié)節(jié)旁出 現(xiàn)肺紋理增多、呈線狀或網(wǎng)狀改變，為擴(kuò)張的淋巴管現(xiàn)肺紋理增多、呈線狀或網(wǎng)狀改變，為擴(kuò)張的淋巴管 所致，稱癌性淋巴管炎。有此征象時(shí)，提示結(jié)節(jié)為惡所致，稱癌性淋巴管炎。有此征象時(shí)，提示結(jié)節(jié)為惡 性結(jié)節(jié)、腫瘤已向淋巴管轉(zhuǎn)移。腫瘤向淋巴管轉(zhuǎn)移主性結(jié)節(jié)、腫瘤已向淋巴管轉(zhuǎn)移。腫瘤向淋巴管轉(zhuǎn)移主 要有要有3 3種途徑：種途徑： 縱隔肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，使癌細(xì)胞逆行通過

18、淋巴系統(tǒng)縱隔肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，使癌細(xì)胞逆行通過淋巴系統(tǒng) 向肺內(nèi)淋巴管擴(kuò)散；向肺內(nèi)淋巴管擴(kuò)散； 肺毛細(xì)血管內(nèi)的多發(fā)癌栓子通過毛細(xì)血管向血管周肺毛細(xì)血管內(nèi)的多發(fā)癌栓子通過毛細(xì)血管向血管周 圍的淋巴管擴(kuò)散；圍的淋巴管擴(kuò)散； 從膈肌、胸壁、胸膜直接浸潤(rùn)淋巴系統(tǒng)。從膈肌、胸壁、胸膜直接浸潤(rùn)淋巴系統(tǒng)。 影像學(xué)特征影像學(xué)特征 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院18 (2 ) )血管集束征血管集束征 : 該征表現(xiàn)該征表現(xiàn) 一支或數(shù)支肺內(nèi)血管達(dá)腫瘤內(nèi)或穿過腫瘤。一支或數(shù)支肺內(nèi)血管達(dá)腫瘤內(nèi)或穿過腫瘤。 肺內(nèi)血管受牽拉向結(jié)節(jié)方向移位。肺內(nèi)血管受牽拉向結(jié)節(jié)方向移位。 血管到腫瘤緣截止。血管到腫瘤緣截止。 血管集束征

19、在肺癌中發(fā)現(xiàn)率高于其他血管集束征在肺癌中發(fā)現(xiàn)率高于其他 , , 且多見于腺癌。且多見于腺癌。 球形肺炎周圍血管集束征球形肺炎周圍血管集束征 , ,血管擴(kuò)張?jiān)龃盅軘U(kuò)張?jiān)龃?, ,但但 無(wú)僵直、牽拉表現(xiàn)無(wú)僵直、牽拉表現(xiàn)。 影像學(xué)特征影像學(xué)特征 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院19 放射冠 (毛刺) 邊界呈鋸齒狀 支氣管充氣征 光滑, 內(nèi)邊緣良好, 典型的中央密集鈣化 中央鈣化 和復(fù)合纖維組織 鈣化和脂肪, 典型的錯(cuò)構(gòu)瘤 *Images from UTD and NEJM 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院20 結(jié)節(jié)邊緣 放射冠 4-5 mm 長(zhǎng)毛刺 X線上可見毛刺 84 90% 是惡性

20、的 毛刺 類脂質(zhì)性肺炎 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院21 結(jié)節(jié)邊緣 鋸齒邊界鋸齒邊界 中度惡性可能中度惡性可能 如邊界光滑提示良性診如邊界光滑提示良性診 斷斷 支氣管充氣征和支氣管充氣征和“偽空洞偽空洞”常常 提示惡性提示惡性 厚壁空洞厚壁空洞 (15 mm vs 15 mm vs 5 mm) 通常是惡性通常是惡性 血管集束征血管集束征 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院22 良性鈣化 錯(cuò)構(gòu)瘤往往可見典型的錯(cuò)構(gòu)瘤往往可見典型的 “ “爆米花爆米花” ” 樣改變樣改變 全鈣化或中心性鈣化全鈣化或中心性鈣化 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院23 錯(cuò)構(gòu)瘤 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診

21、斷安慶市立醫(yī)院24 球型肺不張 球型肺炎 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院25 A A：右中葉：右中葉6mm6mm的，具有良性特征的，具有良性特征. . B B：4 4 年后病灶長(zhǎng)大并具惡性特征，如分葉、毛刺、小泡年后病灶長(zhǎng)大并具惡性特征，如分葉、毛刺、小泡 征邊緣不清征邊緣不清. .手術(shù)證實(shí)為有神經(jīng)內(nèi)分泌功能的大細(xì)胞肺癌手術(shù)證實(shí)為有神經(jīng)內(nèi)分泌功能的大細(xì)胞肺癌 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院26 大多征象都有重疊：為中等分化腺癌，大多征象都有重疊：為中等分化腺癌， ：機(jī)化性肺炎的疤痕，：肺結(jié)核：機(jī)化性肺炎的疤痕，：肺結(jié)核 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院27 霉菌感染病灶

22、Aspergillosis曲菌病組織胞漿菌病組織胞漿菌病 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院28 57-year-old man with pulmonary cryptococcosis. 57歲的肺隱球菌肺炎治療前后比較歲的肺隱球菌肺炎治療前后比較 Fox D L , Mller N L AJR 2005;185:622-626 2005 by American Roentgen Ray Society 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院29 32-year-man with pulmonary cryptococcosis32-year-man with pulmonary cr

23、yptococcosis 3232歲的肺隱球菌肺炎不同斷面的歲的肺隱球菌肺炎不同斷面的CTCT表現(xiàn)表現(xiàn) Fox D L , Mller N L AJR 2005;185:622-626 2005 by American Roentgen Ray Society 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院30 59-year-old man with pulmonary cryptococcosis. Fox D L , Mller N L AJR 2005;185:622-626 2005 by American Roentgen Ray Society 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院31

24、 良性結(jié)節(jié)良性結(jié)節(jié) 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院32 肺腺癌肺腺癌 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院33 肺腺癌肺腺癌 強(qiáng)化強(qiáng)化47Hu47Hu 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院34 乳腺癌單發(fā)肺轉(zhuǎn)移強(qiáng)化明顯乳腺癌單發(fā)肺轉(zhuǎn)移強(qiáng)化明顯 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院35 結(jié)核球與炎性假瘤的增強(qiáng)表現(xiàn)結(jié)核球與炎性假瘤的增強(qiáng)表現(xiàn) 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院36 CT CT 引導(dǎo)下肺穿刺引導(dǎo)下肺穿刺 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院37 初步判斷 確定為惡性腫瘤的概率及依據(jù)：確定為惡性腫瘤的概率及依據(jù)： 臨床資料臨床資料 影像學(xué)特征影像學(xué)特征 目標(biāo)：清除所

25、有的惡性結(jié)節(jié)同時(shí)應(yīng)避免切除良目標(biāo)：清除所有的惡性結(jié)節(jié)同時(shí)應(yīng)避免切除良 性結(jié)節(jié)性結(jié)節(jié) 治療方法的選擇取決于結(jié)節(jié)惡性度的可能性治療方法的選擇取決于結(jié)節(jié)惡性度的可能性 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院38 Ost D et al. N Engl J Med 2003;348:2535-2542 評(píng)估孤立性肺結(jié)節(jié)患者罹患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估孤立性肺結(jié)節(jié)患者罹患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)-方法一方法一 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院39 預(yù)測(cè)惡性病變概率預(yù)測(cè)惡性病變概率- -方法二方法二 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院40 處理原則處理原則 低概率低概率 隨訪隨訪CTCT掃描掃描 通常通常 3 3月月/

26、 /次次 X 4 X 4 年年6 6月月/ /次次 X 2X 2年年 中等概率中等概率 1cm 1cm 1cm PET PET-CT-CT 結(jié)果陰性結(jié)果陰性 CTCT掃描掃描 結(jié)果陽(yáng)性結(jié)果陽(yáng)性 手術(shù)切除手術(shù)切除 高概率高概率 手術(shù)切除手術(shù)切除 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院41 X線胸片、CT、MRI和PET在孤立性 肺結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用 不同的影像檢查方法在孤立性肺結(jié)節(jié)診斷上發(fā)揮著不同的診斷作 用。 通常是胸部平片發(fā)現(xiàn)病灶，少數(shù)病例較有特征可以確診，多數(shù)病 例單靠平片難以確定診斷，此時(shí)要考慮其他檢查方法。 CT是目前孤立性肺結(jié)節(jié)診斷和鑒別診斷的首選方法。CT有良好 的密度分辨率，可以很

27、好顯示結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、內(nèi)部結(jié) 構(gòu)、密度邊緣特征及其周圍的改變，可以展示少量脂肪、小泡、 小支氣管、細(xì)小毛刺和微細(xì)的鈣化等，給診斷和鑒別診斷提供更 多依據(jù)。 CT增強(qiáng)或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可以觀察結(jié)節(jié)的強(qiáng)化形式、強(qiáng)化程度及和 時(shí)間的關(guān)系，為孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷提供更多更有價(jià) 值的信息。 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院42 MRI的組織對(duì)比分辨率高于CT，而且有多種參數(shù)供參考，對(duì)病 灶的敏感性也較高，并且能多平面顯示病變，對(duì)腫瘤侵犯縱 隔或胸壁的顯示比CT優(yōu)越，可較好地顯示胸壁、橫膈、肺尖 和胸腔入口部位。 PET是一種用于探測(cè)體內(nèi)放射性同位素分布的無(wú)創(chuàng)性檢查方法。 由于惡性腫瘤細(xì)

28、胞的代謝水平明顯高于正常細(xì)胞，比較不同 組織的代謝水平即能鑒別病變的良惡性，但炎癥細(xì)胞代謝率 也高，可出現(xiàn)假陽(yáng)性。PET能為結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷提供幫 助，但迄今PET的空間分辨力為7-8mm，目前的PET掃描機(jī)對(duì)直 徑1cm的結(jié)節(jié)成像是不可靠的，今后的PET CT不存在此缺點(diǎn)。 胸部平片、CT、MRI和PET的協(xié)同應(yīng)用，可提高孤立性肺結(jié)節(jié) 診斷的準(zhǔn)確性。 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院43 胸片檢查正常，CT顯示小結(jié)節(jié) 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院44 CT-掃描 一般來(lái)說, 若小結(jié)節(jié)在兩年內(nèi)穩(wěn)定，可能是良性 一些特定種類的惡性腫瘤生長(zhǎng)緩慢 如類癌,細(xì)支氣管肺泡癌 CT掃描

29、間隔期取決于腫塊大小和癌癥風(fēng)險(xiǎn) 大小大小惡性風(fēng)險(xiǎn)惡性風(fēng)險(xiǎn)隨訪間隔時(shí)間隨訪間隔時(shí)間 8mmLow or High3, 6, 9, and 24 months 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院45 代謝成像 FDG-PETFDG-PET掃描掃描 (18-flourodeoxyglucose)(18-flourodeoxyglucose) 代謝活躍的細(xì)胞代謝活躍的細(xì)胞 容易攝取更多的容易攝取更多的FDGFDG 主要適應(yīng)于直徑主要適應(yīng)于直徑1 cm1 cm，介于良惡性之間的結(jié)節(jié)，介于良惡性之間的結(jié)節(jié) 95% 95% 敏感性敏感性, 78% , 78% 特異性特異性 假陽(yáng)性假陽(yáng)性: : 感染或炎癥

30、（急性、亞急性）感染或炎癥（急性、亞急性） 假陰性假陰性: : 低代謝結(jié)節(jié)低代謝結(jié)節(jié): : 支氣管肺泡癌支氣管肺泡癌, , 類癌類癌 小病變小病變 (1cm)(1cm) 優(yōu)勢(shì)優(yōu)勢(shì): : 分期分期 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院46 結(jié)節(jié)組織取樣方式或途徑結(jié)節(jié)組織取樣方式或途徑 通過氣道通過氣道: : 纖支鏡檢查活檢或細(xì)胞學(xué)纖支鏡檢查活檢或細(xì)胞學(xué) CT CT 引導(dǎo)通過胸壁引導(dǎo)通過胸壁 經(jīng)皮細(xì)針抽吸經(jīng)皮細(xì)針抽吸 (FNA)(FNA)細(xì)胞學(xué)細(xì)胞學(xué) 經(jīng)胸壁活檢經(jīng)胸壁活檢(TTNA)(TTNA)組織學(xué)組織學(xué) 開胸活檢開胸活檢 手術(shù)手術(shù) 電視輔助胸腔鏡手術(shù)電視輔助胸腔鏡手術(shù) (VATS) (VAT

31、S) 開胸開胸 在許多情況下胸腔鏡取代開胸術(shù)在許多情況下胸腔鏡取代開胸術(shù), , 特別是當(dāng)結(jié)節(jié)靠特別是當(dāng)結(jié)節(jié)靠 近胸膜時(shí)；取決于近胸膜時(shí)；取決于: : 大小大小, , 位置位置, , 專業(yè)技術(shù)專業(yè)技術(shù) 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院47 纖支鏡檢查纖支鏡檢查 對(duì)診斷中央型結(jié)節(jié)有利對(duì)診斷中央型結(jié)節(jié)有利 有支氣管充氣征，鼠尾征，杯口征，截?cái)喱F(xiàn)象有支氣管充氣征，鼠尾征，杯口征，截?cái)喱F(xiàn)象 的結(jié)節(jié)陽(yáng)性率高。的結(jié)節(jié)陽(yáng)性率高。 對(duì)小的、外周結(jié)節(jié)不利對(duì)小的、外周結(jié)節(jié)不利 在診斷最有利的情況下在診斷最有利的情況下, , 敏感性也只有敏感性也只有 70%70% 標(biāo)本收集：直接取樣或灌洗液標(biāo)本收集：直接取樣或

32、灌洗液 幾個(gè)正在研究的技術(shù)幾個(gè)正在研究的技術(shù) 支氣管內(nèi)熒光鏡透視檢查支氣管內(nèi)熒光鏡透視檢查 細(xì)胞學(xué)熒光原位雜交細(xì)胞學(xué)熒光原位雜交 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院48 經(jīng)皮肺穿刺活檢或針吸細(xì)胞學(xué)經(jīng)皮肺穿刺活檢或針吸細(xì)胞學(xué) 診斷率約診斷率約 90%90% 活檢率高達(dá)活檢率高達(dá) 97%97% 更好的評(píng)價(jià)小孤立性結(jié)節(jié)更好的評(píng)價(jià)小孤立性結(jié)節(jié) 針吸取細(xì)胞學(xué)涂片針吸取細(xì)胞學(xué)涂片 獲取核心組織活檢獲取核心組織活檢 - -評(píng)估結(jié)構(gòu)評(píng)估結(jié)構(gòu) 對(duì)診斷良性結(jié)節(jié)更有利對(duì)診斷良性結(jié)節(jié)更有利 并發(fā)癥并發(fā)癥: : 氣胸氣胸, , 出血出血 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院49 經(jīng)皮肺穿刺針吸細(xì)胞學(xué)經(jīng)皮肺穿刺針吸

33、細(xì)胞學(xué) 或活檢或活檢 1.多點(diǎn)穿刺；多點(diǎn)穿刺；2.深部穿刺；深部穿刺；3.小病灶；小病灶；4.良性病灶良性病灶 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院50 外科切除術(shù)外科切除術(shù) 指征指征: : 惡性腫瘤的可能性高惡性腫瘤的可能性高 PET PET 掃描陽(yáng)性掃描陽(yáng)性 經(jīng)皮肺穿刺診斷為惡性腫瘤經(jīng)皮肺穿刺診斷為惡性腫瘤 胸腔鏡或開胸術(shù)胸腔鏡或開胸術(shù) 在許多情況下胸腔鏡取代開胸術(shù)在許多情況下胸腔鏡取代開胸術(shù), , 特別特別 是當(dāng)結(jié)節(jié)靠近胸膜時(shí)是當(dāng)結(jié)節(jié)靠近胸膜時(shí) 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院51 Ost D et al. N Engl J Med 2003;348:2535-2542 肺孤立結(jié)節(jié)的處理肺孤立結(jié)節(jié)的處理 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院52 SPNSPN的診斷檢查影像學(xué)及診斷程序的診斷檢查影像學(xué)及診斷程序 CXRCXR CT CT 掃描掃描 PET PET 掃描掃描 纖支鏡檢查纖支鏡檢查 組織活檢組織活檢 針吸活檢針吸活檢, , 細(xì)針抽吸細(xì)針抽吸 胸腔鏡胸腔鏡, , 開胸開胸 肺孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷安慶市立醫(yī)院53 CT CT 引導(dǎo)下引導(dǎo)下 TTNATTNA 并發(fā)癥并發(fā)癥: : 氣胸氣胸25%, 25%, 胸腔瘺管形成胸腔瘺管形成5%5% 咯血咯