《中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2020年修訂）》要點(diǎn)匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改57.中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2020年修訂）要點(diǎn)多發(fā)性骨髓瘤（MM）是一種克隆漿細(xì)胞異常增殖的惡性疾病，在很多國家是血液系統(tǒng)第2位常見惡性腫瘤，多發(fā)于老年，目前仍無法治愈。隨著新藥不斷問世及檢測手段的提高，MM的診斷和治療得以不斷改進(jìn)和完善。本次指南修訂中增加了達(dá)雷妥尤單抗聯(lián)合治療部分及相關(guān)注意事項，在難治復(fù)發(fā)性MM部分增加了嵌合抗原受體T細(xì)胞（CART）免疫療法，強(qiáng)調(diào)自體造血干細(xì)胞移植（ASCT）對于適合移植患者仍然具有不可替代的地位。臨床表現(xiàn)MM常見的癥狀包括骨髓瘤相關(guān)器官功能損傷的表現(xiàn)，即“CRAB”癥狀血鈣增高（calciumelevation），腎功

2、能損害（renainsufficiency），貧血（anemia），骨病（bonedisease）以及繼發(fā)淀粉樣變性等相關(guān)表現(xiàn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)、分型、分期一、診斷所需的檢測項目（表1）二、診斷標(biāo)準(zhǔn)綜合參考美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）及國際骨髓瘤工作組（IMWG）的指南，診斷無癥狀（冒煙型）骨髓瘤和有癥狀（活動性）骨髓瘤的標(biāo)準(zhǔn)如下。（一）無癥狀（冒煙型）骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)（需滿足第3條+第1條/第2條）1.血清單克隆M蛋白30g/L，24h尿輕鏈0.5g2.骨髓單克隆漿細(xì)胞比例10%59%3.無相關(guān)器官及組織的損害（無SLiMCRAB等終末器官損害表現(xiàn)）（二）有癥狀（活動性）多發(fā)性骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)（需滿

3、足第1條及第2條，加上第3條中任何1項）1.骨髓單克隆漿細(xì)胞比例10%和/或組織活檢證明有漿細(xì)胞瘤2.血清和/或尿出現(xiàn)單克隆M蛋白3.骨髓瘤引起的相關(guān)表現(xiàn)（1）靶器官損害表現(xiàn)（CRAB）•C校正血清鈣2.75mmol/L•R腎功能損害（肌酐清除率40ml/min或血清肌酐177mol/L）•A貧血（血紅蛋白低于正常下限20g/L或100g/L）•B溶骨性破壞，通過影像學(xué)檢查（X線片、CT或PETCT）顯示1處或多處溶骨性病變（2）無靶器官損害表現(xiàn)，但出現(xiàn)以下1項或多項指標(biāo)異常（SLiM）•S骨髓單克隆漿細(xì)胞比例60%•Li受累/非受累

4、血清游離輕鏈比100•MMRI檢查出現(xiàn)1處5mm以上局灶性骨質(zhì)破壞三、分型依照M蛋白類型分為：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、輕鏈型、雙克隆型以及不分泌型。進(jìn)一步可根據(jù)M蛋白的輕鏈型別分為型和型。四、分期（表2、3）按照傳統(tǒng)的Durie-Salmon（DS）分期系統(tǒng)和修訂的國際分期系統(tǒng)（R-ISS）進(jìn)行分期。鑒別診斷MM需與可出現(xiàn)M蛋白的下列疾病鑒別：意義未明的單克隆丙種球蛋白?。∕GUS）、華氏巨球蛋白血癥、AL型淀粉樣變性、孤立性漿細(xì)胞瘤（骨或骨外）、POMES綜合征。預(yù)后評估與危險分層MM在生物學(xué)及臨床上都具有明顯的異質(zhì)性，建議進(jìn)行預(yù)后分層。MM的精準(zhǔn)預(yù)后分層

5、仍然在研究探索中。MM的預(yù)后因素主要可以歸為宿主因素、腫瘤特征和治療方式及對治療的反應(yīng)3個大類，單一因素常并不足以決定預(yù)后。Mayo骨髓瘤分層及風(fēng)險調(diào)整治療（mSMART）分層系統(tǒng)也較為廣泛使用，以此提出基于危險分層的治療。療效評估一、傳統(tǒng)的IMWG療效標(biāo)準(zhǔn)1.嚴(yán)格意義的完全緩解（sCR）：2.CR：3.非常好的部分緩解（VGPR）：4.部分緩解（PR）：5.MR（僅用于難治/復(fù)發(fā)MM的評價）：6.SD：7.PD：8.臨床復(fù)發(fā)：9.CR后復(fù)發(fā)：二、IMWGMRD療效標(biāo)準(zhǔn)1.持續(xù)MRD陰性：2.二代流式MRD陰性：3.二代測序MRD陰性：4.原有影像學(xué)陽性的MRD陰性：5.MRD陰性后復(fù)發(fā)：多發(fā)

6、性骨髓瘤的治療與隨訪一、新診斷MM的治療（一）治療原則1.無癥狀骨髓瘤：暫不推薦治療，高危冒煙型骨髓瘤可根據(jù)患者意愿進(jìn)行綜合考慮或進(jìn)入臨床試驗。2.孤立性漿細(xì)胞瘤的治療：無論是骨型還是骨外型漿細(xì)胞瘤首選對受累野進(jìn)行放療（45Gy），如有必要則行手術(shù)治療。疾病進(jìn)展至MM者，按MM治療。3.MM如有CRAB或SLiM表現(xiàn)，需要啟動治療。如年齡65歲，體能狀況好，或雖65歲但全身體能狀態(tài)評分良好的患者，經(jīng)有效的誘導(dǎo)治療后應(yīng)將ASCT作為首選。4.誘導(dǎo)后主張早期序貫ASCT，對中高危的患者，早期序貫ASCT意義更為重要。5.不適合接受ASCT的患者，如誘導(dǎo)方案有效，建議繼續(xù)使用有效方案至最大療效，隨后

7、進(jìn)入維持階段治療。6.維持治療可選擇來那度胺、硼替佐米、伊沙佐米、沙利度胺等，對于有高危因素的患者，主張用含蛋白酶體抑制劑的方案進(jìn)行維持治療2年或以上。高?；颊呓ㄗh兩藥聯(lián)用，不可單獨(dú)使用沙利度胺。（二）適于移植患者的誘導(dǎo)治療可選下述方案•硼替佐米/地塞米松（BD）•來那度胺/地塞米松（Rd）•來那度胺/硼替佐米/地塞米松（RVd）•硼替佐米/阿霉素/地塞米松（PAD）•硼替佐米/環(huán)磷酰胺/地塞米松（BCD）•硼替佐米/沙利度胺/地塞米松（BTD）•沙利度胺/阿霉素/地塞米松（TAD）•沙利度胺/環(huán)磷酰胺/地塞米松（

8、TCD）•來那度胺/環(huán)磷酰胺/地塞米松（RCD）（三）不適合移植患者的初始誘導(dǎo)方案，除以上方案外尚可選用以下方案•馬法蘭/醋酸潑尼松/硼替佐米（VMP）•馬法蘭/醋酸潑尼松/沙利度胺（MPT）•馬法蘭/醋酸潑尼松/來那度胺（MPR）二、復(fù)發(fā)MM的治療（一）治療原則1.首次復(fù)發(fā)：治療目標(biāo)是獲得最大程度的緩解，延長無進(jìn)展生存（PFS）期。在患者可以耐受的情況下，選用含蛋白酶體抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑或達(dá)雷妥尤單抗的34藥聯(lián)合化療。有條件者，可序貫ASCT。2.多線復(fù)發(fā)：以提高患者的生活質(zhì)量為主要治療目標(biāo)，在此基礎(chǔ)上盡可能獲得最大程度緩解。3.侵襲/癥狀性復(fù)發(fā)與生化

9、復(fù)發(fā)：侵襲性復(fù)發(fā)及癥狀性復(fù)發(fā)的患者應(yīng)該啟動化療；對于僅有生化復(fù)發(fā)的患者，不需要立即開始治療，這些患者如果出現(xiàn)單克隆球蛋白增速加快（如3個月內(nèi)增加1倍）時，才應(yīng)該開始治療。4.復(fù)發(fā)后再誘導(dǎo)治療方案選擇原則與初次誘導(dǎo)治療相似；可以選擇與初次誘導(dǎo)治療相同的方案（可能對既往化療方案敏感的復(fù)發(fā)患者），或換用不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合化療。（二）復(fù)發(fā)患者可使用的方案•首先推薦進(jìn)入適合的臨床試驗，尤其是CAR-T臨床試驗•使用以前化療方案再治療（可能對既往化療方案敏感的復(fù)發(fā)患者）•伊沙佐米/來那度胺/地塞米松（IRd）•達(dá)雷妥尤單抗/來那度胺/地塞米松（DRD）&bull

10、;達(dá)雷妥尤單抗/硼替佐米/地塞米松（DVD）•達(dá)雷妥尤單抗/伊沙佐米/地塞米松（DID）•地塞米松/環(huán)磷酰胺/依托泊苷/順鉑硼替佐米（DCEPB）•地塞米松/沙利度胺/順鉑/阿霉素/環(huán)磷酰胺/依托泊苷硼替佐米（DTPACEV）•條件合適者進(jìn)行自體或異基因造血干細(xì)胞移植三、原發(fā)耐藥MM的治療換用未用過的新方案，如能獲得PR及以上療效，條件合適者應(yīng)盡快行ASCT；符合臨床試驗條件者，進(jìn)入臨床試驗，尤其是CART臨床試驗。四、支持治療1.骨病的治療：口服或靜脈使用雙膦酸鹽（包括氯屈膦酸、帕米膦酸二鈉和唑來膦酸）。2.高鈣血癥：嚴(yán)重和癥狀性的高鈣血癥除積極治療原

11、發(fā)病之外，還需要其他治療措施，包括：水化、利尿，如患者尿量正常，則日補(bǔ)液20003000ml；補(bǔ)液同時合理使用利尿劑以保持尿量1500ml/d。其他藥物治療包括大劑量糖皮質(zhì)激素、降鈣素；合并腎功能不全時，也可行血液或腹膜透析替代治療。3.腎功能不全：水化、堿化、利尿，以避免腎功能不全；減少尿酸形成和促進(jìn)尿酸排泄；有腎功能衰竭者，應(yīng)積極透析；避免使用非甾體消炎藥（NSAIDs）等腎毒性藥物；避免使用靜脈造影劑；長期接受雙膦酸鹽治療的患者需監(jiān)測腎功能。4.貧血：持續(xù)存在癥狀性貧血的患者可考慮使用促紅細(xì)胞生成素治療；但需要注意其對血壓和血液高凝狀態(tài)的影響。5.感染：如反復(fù)發(fā)生感染或出現(xiàn)威脅生命的感染，可考慮靜脈使用免疫球蛋白；若使用大劑量地塞米松方案，應(yīng)考慮預(yù)防卡氏肺孢子菌肺炎和真菌感染；使用蛋白酶體抑制劑、達(dá)雷妥尤單抗的患者可使用阿昔洛韋或伐昔洛韋進(jìn)行帶狀皰疹病毒的預(yù)防。6.凝血/血栓：對接受以免疫調(diào)節(jié)劑為基礎(chǔ)的方案的患者，應(yīng)進(jìn)行靜脈血栓栓塞風(fēng)險評估，并根據(jù)發(fā)生血栓的風(fēng)險給予預(yù)防性抗凝或抗血栓治療。7.高黏滯血癥：血漿置換可作為癥狀性高黏滯血癥患者的輔助治療。五、隨訪監(jiān)測1.無癥狀骨髓瘤：每3個月復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。2.孤立性漿細(xì)胞瘤：孤立性漿細(xì)胞瘤分為骨型及骨外型，需排除MM。隨訪和監(jiān)測開始時每4周進(jìn)行1次；若漿細(xì)胞瘤治療后M蛋白完全消失