《糖尿病性周圍神經(jīng)病理性疼痛診療專家共識》（2018）要點匯總_1

1、本word文檔 可編輯 可修改195.糖尿病性周圍神經(jīng)病理性疼痛診療專家共識（2018）要點一、定義神經(jīng)病理性疼痛是指由軀體感覺系統(tǒng)的損害或疾病導致的疼痛。根據(jù)感覺神經(jīng)系統(tǒng)受損的部位，神經(jīng)病理性疼痛可分為周圍神經(jīng)病理性疼痛和中樞神經(jīng)病理性疼痛。而糖尿病性周圍神經(jīng)病理性疼痛(diabeticperipheralneuropathicpain,DPNP)是指由糖尿病或糖尿病前期導致的周圍神經(jīng)病理性疼痛。它最常見的表現(xiàn)形式為以肢體遠端受累為主的對稱性周圍神經(jīng)病理性疼痛，也可表現(xiàn)為單神經(jīng)痛或臂叢、腰骶叢神經(jīng)痛。二、流行病學約1/3的糖尿病病人和1/4的糖尿病前期者有對稱性遠端周圍神經(jīng)病。糖尿病診斷后1

2、0年內，常有明顯的臨床神經(jīng)病變，神經(jīng)功能檢查發(fā)現(xiàn)，60%90%的病人有不同程度的神經(jīng)病變，其中30%40%的病人無癥狀。在糖尿病神經(jīng)病變中，糖尿病周圍神經(jīng)病變占50%。三、發(fā)病機制DPNP形成的機制錯綜復雜，包括外周敏化、中樞敏化、下行抑制系統(tǒng)的失能、離子通道的改變等，并且多種機制相互影響。（一）疼痛上行傳導功能增強（二）疼痛下行抑制功能受損（三）急性血糖改變發(fā)生疼痛的機制四、臨床表現(xiàn)（一）癥狀體征癥狀以雙側對稱性肢體遠端疼痛為主要特征，下肢重于上肢，遠端重于近端，夜間痛甚。病程初期以雙足遠端受累多見，后逐漸向近端發(fā)展至小腿和手部。常見的疼痛包括自發(fā)性疼痛和刺激誘發(fā)性疼痛。自發(fā)性疼痛可表現(xiàn)為持

3、續(xù)灼痛，間斷刺痛、撕裂痛、電擊痛、感覺遲鈍等。刺激誘發(fā)性疼痛包括痛覺過敏和痛覺超敏：痛覺過敏指正常情況下可引起疼痛的刺激導致，疼痛程度較正常情況下更重；痛覺超敏指正常情況下不會引起疼痛的刺激（如觸覺）導致出現(xiàn)疼痛。體檢示足趾震動覺和本體覺受損，跟腱反射減弱或消失，手套襪套樣溫度覺受損；感覺性共濟失調，肌萎縮無力、肌肉顫動。C類纖維受累，部分表現(xiàn)為自發(fā)性疼痛或痛覺超敏。大纖維受累可見較輕微的腳踩棉花感，走路時感覺地面異常，讀書時翻頁困難，不能觸摸分辨硬幣等。（二）急性DPNP的臨床表現(xiàn)多繼發(fā)于血糖水平的突變，包括突然改善與惡化。表現(xiàn)為重度疼痛，痛覺超敏明顯，影響日?；顒印３０橛懈杏X異常、體重下降

4、、重度抑郁，神經(jīng)系統(tǒng)體征不明顯。電生理檢查正?；蜉p微異常。急性DPNP較為少見，預后較好，有自限性，病程多小于6個月，1年內?？赏耆徑狻＃ㄈ┞訢PNP的臨床表現(xiàn)多見于糖尿病病程數(shù)年后，疼痛持續(xù)6個月，夜間痛甚，包括自發(fā)性疼痛和刺激誘發(fā)性疼痛。慢性DPNP應用鎮(zhèn)痛劑效果較差，后期常發(fā)生鎮(zhèn)痛劑依賴或鎮(zhèn)痛劑耐受，影響生活質量。五、診斷及鑒別診斷（一）診斷標準1.有糖尿病或處于糖尿病前期通過檢測空腹血糖、糖耐量試驗、糖化血紅蛋白明確。2.存在周圍神經(jīng)病變3.診斷標準周圍性神經(jīng)病理性疼痛診斷標準為：疼痛位于明確的神經(jīng)解剖范圍；病史提示周圍感覺系統(tǒng)存在相關損害或疾病；至少1項輔助檢查證實疼痛符合神經(jīng)

5、解剖范圍；至少1項輔助檢查證實存在相關的損害或疾病。肯定的神經(jīng)病理性疼痛：符合上述項標準；很可能的神經(jīng)病理性疼痛：符合上述第、或項標準；可能的神經(jīng)病理性疼痛：符合上述第和項標準，但缺乏輔助檢查的證據(jù)。4.排除其他導致痛性周圍神經(jīng)病理性疼痛的原因，如代謝性、感染性、中毒性等。（二）輔助檢查需要完善神經(jīng)傳導及針極肌電圖，神經(jīng)傳導測定在DPNP的診斷中具有重要作用。（三）鑒別診斷對于主要累及大纖維神經(jīng)的病人，需要除外慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病、單克隆丙種球蛋白病、急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病、神經(jīng)肌肉病、維生素B12和葉酸缺乏、甲狀腺功能減退、副腫瘤綜合征以及放療藥物副作用所致。對于

6、主要累及小纖維神經(jīng)和無髓纖維神經(jīng)的病人，需要排除代謝等原因引起的疾病，如尿毒癥、甲狀腺功能減退、維生素B12或葉酸缺乏、急性間歇性卟啉病、酒精中毒、重金屬、工業(yè)碳氫化合物中毒、炎癥或感染、結締組織病、血管炎、乳糜瀉、結節(jié)病、萊姆病、人類免疫缺陷病毒、乙型或丙型肝炎病毒、遺傳性疾病、副腫瘤綜合征和淀粉樣變性等。六、治療（一）概述臨床中就可以選用不同鎮(zhèn)痛機制的藥物。緩解糖尿病性周圍神經(jīng)病理性疼痛，藥物治療是最基本的。主要藥物包括三環(huán)類抗抑郁藥物、5-HT和NE雙通道再攝取抑制藥物、抗驚厥藥物、局部用藥、鹽酸曲馬多和嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物等。在選擇藥物治療時應遵循幾項原則：個體化用藥、聯(lián)合治療、充足的療程、

7、有效的血糖管理等。（二）藥物治療1.藥物分類（1）SNRIs類藥物：此類藥物主要的作用機制為抑制5-HT和NE的再攝取。大量隨機對照試驗肯定了SNRI類尤其是度洛西汀的治療效果。常見不良反應及注意事項：此類藥物禁止與單胺氧化酶抑制劑或者和5-羥色胺強化劑聯(lián)用，因為會出現(xiàn)危及生命的中樞五羥色胺綜合征。其他常見不良反應有胃腸道不適，多汗和增加出血風險。（2）三環(huán)類抗抑郁藥：本類藥物屬于非選擇性單胺攝取抑制劑。大量隨機對照試驗和Meta分析肯定了三環(huán)類抗抑郁藥特別是阿米替林在治療DPNP的效果。（3）抗驚厥藥：加巴噴丁和普瑞巴林可以結合鈣離子通道的-2-亞單位，減少鈣離子內流。大量高質量的隨機對照試驗肯定了加巴噴丁和普瑞巴林的治療效果。普瑞巴林在藥物代謝動力學方面相比加巴噴丁有明顯優(yōu)勢。（4）阿片類藥物：證據(jù)表明，阿片類藥物對治療糖尿病周圍神經(jīng)病變性疼痛有顯著療效。常見不良反應及注意事項：阿片類物質應用最主要的擔憂在于藥物濫用及呼吸抑制作用。（5）局部用藥：辣椒堿：利多卡因貼劑：2.藥物推薦級別及推薦劑量（見表1）（三）非藥物治療1.電刺激治療：包括經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療(TENS)、脊髓電刺激治療(SCS)、調頻電磁神經(jīng)刺激(FMENS)等。一些隨機試驗表明，TENS對于DPNP的病人有效，可以推薦使用。2.針灸治療：結合祖國醫(yī)學的理論