[建筑]監(jiān)理表格支付證書121

1、工程支付證書工程名稱：龍泉市新村機(jī)耕路改造工程 至：龍泉市城市建設(shè)投資開發(fā)有限公司根據(jù)施工合同的規(guī)定，經(jīng)審核承包單位的付款申請(qǐng)，同意本期支付工程款共（大寫）壹拾壹萬伍仟貳佰柒拾貳元陸角整（115272.60元）；請(qǐng)按合同規(guī)定及時(shí)付款。其中：1、工程結(jié)算審定金額為：140681.00元2、經(jīng)審核承包單位應(yīng)得款為：140681.00元3、上期扣除款為：18374.40元4、本期扣除款為：（5%）：7034.00元5、本期應(yīng)得款為：115272.60元附件：1、承包單位工程款支付申請(qǐng)表及附件 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）： 監(jiān)理工程師： 日 期：二0一0年十二月二日工程支付證書工程名稱：龍泉市巨龍大廈周邊人行

2、道工程 至：龍泉市城市建設(shè)投資開發(fā)有限公司根據(jù)施工合同的規(guī)定，經(jīng)審核承包單位的付款申請(qǐng)，同意本期支付工程款共（大寫）壹拾貳萬柒仟肆佰柒拾捌元陸角整（127478.60元）；請(qǐng)按合同規(guī)定及時(shí)付款。其中：1、工程結(jié)算審定金額為：134188.00元2、經(jīng)審核承包單位應(yīng)得款為：134188.00元3、本期扣除款為：（5%）：6709.404、本期應(yīng)得款為：127478.60元附件：1、承包單位工程款支付申請(qǐng)表及附件 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）： 監(jiān)理工程師： 日 期：二0一0年十一月二十四日工程支付證書工程名稱：龍泉市城東一路北段市政工程 至：龍泉市城市建設(shè)投資開發(fā)有限公司根據(jù)施工合同的規(guī)定，經(jīng)審核承包單位

3、的付款申請(qǐng)，同意本期支付工程款（大寫）壹萬捌仟叁佰柒拾肆元肆角整（18374.40元）；請(qǐng)按合同規(guī)定及時(shí)付款。其中：1、承包單位申報(bào)工程款為：18374.40元2、經(jīng)審核承包單位得款為（20%）: 18374.40元3、期應(yīng)扣款為：4、本期應(yīng)付款為：18374.40元附件：1、包單位的工程款支付申請(qǐng)表及附件；2 、目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查記錄。 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）： 監(jiān)理工程師： 日 期： 工程支付證書工程名稱：龍泉市環(huán)城東路與賢良路叉口信號(hào)燈制作安裝工程 至：龍泉市城市建設(shè)投資開發(fā)有限公司根據(jù)施工合同的規(guī)定，經(jīng)審核承包單位的付款申請(qǐng)，同意本期支付工程款（大寫）壹拾叁萬零伍佰伍拾捌元伍角整（130558

4、.5元）；請(qǐng)按合同規(guī)定及時(shí)付款。其中：1、承包單位申報(bào)工程款為：130558.50元2、經(jīng)審核承包單位得款為（95%）: 130558.50元3、期應(yīng)扣款為：（5%）6871.504、本期應(yīng)付款為：130558.50元附件：1、包單位的工程款支付申請(qǐng)表及附件；2 、目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查記錄。 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）： 監(jiān)理工程師： 日 期： a-1工程開工/復(fù)工報(bào)審表工程名稱： 編 號(hào)：致: （監(jiān)理單位）我方承擔(dān)的 工程，已完成了以下各項(xiàng)工作，具備了開工/復(fù)工條件，特此申請(qǐng)施工，請(qǐng)核查并簽發(fā)開工/復(fù)工指令。附：1、開工報(bào)告2、證明文件承包單位（章） 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師

5、 日 期 （本表由承包單位填報(bào)，一式四份）a-2施工組織設(shè)計(jì)（方案）報(bào)審表工程名稱： 編 號(hào)：致: （監(jiān)理單位）我方已根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定完成了 工程施工組織設(shè)計(jì)（方案）的編制，并經(jīng)我單位上級(jí)技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)，請(qǐng)予以審查。附：施工組織設(shè)計(jì)（方案）承包單位（章） 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 專業(yè)監(jiān)理工程審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 （本表由承包單位填報(bào)，一式四份）a-3 分包單位資格報(bào)審表工程名稱： 編 號(hào)：致: （監(jiān)理單位）經(jīng)考察，我方認(rèn)為擬選擇的 （分包單位）具有承擔(dān)下列工程的施工資質(zhì)和施工能力，可以保證本工程項(xiàng)目按合同的規(guī)定進(jìn)行施工。分包后，我方

6、仍承擔(dān)總包單位的全部責(zé)任。請(qǐng)予以審查和批準(zhǔn)。附：1、分包單位資質(zhì)材料；2、分包單位業(yè)績(jī)材料；分包工程名稱（部位）工程數(shù)量擬分包工程合同額分包工程占全部工程合 計(jì)：承包單位（章） 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 （本表由承包單位填報(bào)，一式四份）a-4 報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表工程名稱： 編 號(hào)：致: （監(jiān)理單位）我單位已完成了 工作，現(xiàn)報(bào)上該工程報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表，請(qǐng)予以審查和驗(yàn)收。附件： 承包單位（章） 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 （本表由承包單位填報(bào)，一式四份）a-5工程款支付申請(qǐng)表工程名稱：劍川大

7、道青瓷文化雕塑 編 號(hào)：致: 浙江方圓工程咨詢有限公司龍泉分公司 （監(jiān)理單位）我方完成了 劍川大道青瓷文化雕塑 工程工作，按施工合同的規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)在 2009 年 1 月 18 日前支付該項(xiàng)工程款共（大寫： ）（小寫： ），現(xiàn)報(bào)上 工程付款申請(qǐng)表，請(qǐng)予以審查并開具工程款支付證書。附：1、工程量清單2、計(jì)算方法承包單位（章） 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 （本表由承包單位填報(bào)，一式四份）a-6監(jiān)理工程師通知回復(fù)單工程名稱： 編 號(hào)：致: （監(jiān)理單位）我方接到編號(hào)為 的監(jiān)理工程師通知后，已按要求完成了 工作，現(xiàn)報(bào)上，請(qǐng)予以復(fù)查。詳細(xì)內(nèi)容：承包單位（章） 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 復(fù)查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)

8、理工程師 日 期 （本表由承包單位填報(bào)，一式四份）a-7工程臨時(shí)延期申請(qǐng)表工程名稱： 編 號(hào)：致: （監(jiān)理單位）根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，由于 原因，我方申請(qǐng)工程延期，請(qǐng)予以批準(zhǔn)。附件：1、 工程延期的依據(jù)及工期計(jì)算合同竣工日期：申請(qǐng)延長(zhǎng)竣工日期：2、 證明材料：承包單位（章） 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 （本表由承包單位填報(bào)，一式四份）a-8費(fèi)用索賠申請(qǐng)表工程名稱： 編 號(hào)：致: （監(jiān)理單位）根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，由于 的原因，我方要求索賠金額（大寫） ，請(qǐng)予以批準(zhǔn)。索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過：索賠金額的計(jì)算：附：證明材料承包單位（章） 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 （本表由承包單位填報(bào)，一式四份）a-9工程材

9、料/構(gòu)配/設(shè)備報(bào)審表工程名稱： 編 號(hào)：致: （監(jiān)理單位）我方于 年 月 日進(jìn)場(chǎng)的工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備數(shù)量如下（見附件）?，F(xiàn)將質(zhì)量證明文件及自然結(jié)果報(bào)上，擬用于下述部位： 請(qǐng)予以審核。附件：1、數(shù)量清單2、質(zhì)量證明文件3、自然結(jié)果承包單位（章） 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 審查意見：經(jīng)檢查上述工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備，符合/不符合設(shè)計(jì)文件和規(guī)范的要求，準(zhǔn)許/不準(zhǔn)許進(jìn)場(chǎng)，同意/不同意使用于擬定部位。項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 （本表由承包單位填報(bào)，一式三份）a-10工程竣工報(bào)驗(yàn)單工程名稱： 編 號(hào)：致: （監(jiān)理單位）我方按合同要求完成了 工程，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予以檢查和驗(yàn)收。附件： 承包單位（

10、章） 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 審查意見：經(jīng)初步驗(yàn)收，該工程1、符合/不符合我國(guó)現(xiàn)行法律、法規(guī)要求；2、符合/不符合我國(guó)現(xiàn)行工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)；3、符合/不符合設(shè)計(jì)文件要求；4、符合/不符合施工合同要求；綜上所述，該工程初步驗(yàn)收合格/不合格，可以/不可以組織正式驗(yàn)收。項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 （本表由承包單位填報(bào)，一式四份）a-11工程變更單工程名稱： 編 號(hào)：致: （監(jiān)理單位）由于某種原因 原因，茲提出 工程變更（內(nèi)容見附件），請(qǐng)予以審批。附件： 提出單位 代 表 人 日 期 一致意見：建設(shè)單位代表 設(shè)計(jì)單位代表 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 簽 字： 簽 字： 簽 字：日 期 日 期 日 期 （本表由承包單位

11、填報(bào)，一式四份）a-11-1設(shè)計(jì)變更、洽商費(fèi)用報(bào)審表工程名稱： 編 號(hào)：工程名稱致 監(jiān)理單位：依據(jù)設(shè)計(jì)變更、洽商記錄 年 月 日第 號(hào)的變更，申請(qǐng)費(fèi)用如下表，請(qǐng)審核。項(xiàng)目名稱原 設(shè) 計(jì)變 更 后工程款增（+）減（）工程量單 價(jià)合 價(jià)工程量單價(jià)合項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）： 承包單位： 日 期：監(jiān)理工程師審核意見：監(jiān)理工程師（簽字）： 日 期：總監(jiān)理工程師（簽字）： 日 期：監(jiān)理單位（蓋章）：建設(shè)單位審定意見：建設(shè)單位代表（簽字）：日 期：建設(shè)單位（蓋章）：（本表由承包單位填報(bào)，一式四份）a-12質(zhì)量（安全）事故報(bào)告單工程名稱： 編 號(hào)：致 監(jiān)理單位： 年 月 日，在 （部位）發(fā)生 的質(zhì)量（安全）事故，

12、報(bào)告如下：1、 原因：（初步調(diào)查結(jié)果或現(xiàn)場(chǎng)情況報(bào)告）2、 性質(zhì)或類型：3、造成損失：4、應(yīng)急措施：5、初步處理意見：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）： 承包單位： 日 期：抄報(bào)：監(jiān)理方簽收：監(jiān)理工程師（簽字）：日 期：（本表由承包單位填報(bào)，一式六份，監(jiān)理簽收后，送建設(shè)、設(shè)計(jì)、監(jiān)理、質(zhì)監(jiān)等單位各存一份，重大事故按工程建設(shè)重大事故報(bào)告和調(diào)查程序規(guī)定進(jìn)行。）a-13質(zhì)量（安全）事故處理方案報(bào)審表工程名稱： 編 號(hào)：工程名稱致 我方于 年 月 日提出的發(fā)生 的質(zhì)量（安全）事故報(bào)告單，經(jīng)認(rèn)真研究后，現(xiàn)提出如下處理方案，請(qǐng)予審批：附件：1、工程質(zhì)量（安全）事故詳細(xì)報(bào)告2、工程質(zhì)量（安全）事故處理方案項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：

13、 承包單位： 日 期：監(jiān)理單位審查意見：監(jiān)理工程師（簽字）：總監(jiān)理工程師（簽字）：監(jiān)理單位：日 期：監(jiān)理方簽收：設(shè)計(jì)人簽字：設(shè)計(jì)單位：日 期：（本表由承包單位填報(bào)，一式五份，監(jiān)理簽收后，送建設(shè)、設(shè)計(jì)、監(jiān)理、質(zhì)監(jiān)等單位各存一份，重質(zhì)量大事故按工程建設(shè)重大事故報(bào)告和調(diào)查程序規(guī)定進(jìn)行。）a-14價(jià)格調(diào)整報(bào)審表工程名稱： 編 號(hào)：致 （監(jiān)理單位）根據(jù)合同等 條規(guī)定，依據(jù) ，現(xiàn)報(bào)上 年 月部分項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整表，請(qǐng)予核查批準(zhǔn)。附：價(jià)格調(diào)整計(jì)算表，有關(guān)證明文件（復(fù)印件）等資料。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）： 承包單位： 日 期：項(xiàng)目名稱單位原單價(jià)（元）調(diào)整價(jià)（元）單位價(jià)差（元）本期數(shù)量本期調(diào)整總額（元）進(jìn)貨憑證號(hào)合 計(jì)

14、經(jīng)審核：同意價(jià)格調(diào)整總計(jì) 元。重新計(jì)算后再報(bào)。不符合合同規(guī)定，調(diào)價(jià)依據(jù)不充分，不同意調(diào)價(jià)。注：本批準(zhǔn)的調(diào)價(jià)總額作為承包商申請(qǐng)付款的依據(jù)。監(jiān)理工程師（簽字）：總監(jiān)理工程師（簽字）： 監(jiān)理單位（蓋章）： 日 期：（本表由承包單位填報(bào)一式四份，經(jīng)監(jiān)理單位審批后，建設(shè)、設(shè)計(jì)、監(jiān)理、質(zhì)監(jiān)等單位各存一份）。a-15工 作 聯(lián) 系 單工程名稱： 編 號(hào)：致：事由：內(nèi)容：?jiǎn)?位 負(fù)責(zé)人 日 期 （本表一式四份，建設(shè)、設(shè)計(jì)、監(jiān)理、施工單位各存一份）。a-1-1監(jiān)理工作聯(lián)系單工程名稱： 編 號(hào)：致： 事 由：聯(lián)系內(nèi)容：?jiǎn)?位： 負(fù)責(zé)人： 日 期： 監(jiān)理工程師通知單工程名稱：龍泉市龍淵街道二村拆遷安置房小區(qū)道路工程

15、 編 號(hào)：001致： 龍泉市歐源市政園林養(yǎng)護(hù)有限公司事 由：關(guān)于本工程存在安全隱患1、臨邊防護(hù)措施不到位2、現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)安全警示標(biāo)志限3天之內(nèi)整改，上報(bào)監(jiān)理部簽收人：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 總/專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 監(jiān)理工程師通知單b-1-3不合格處置記錄編 號(hào)工程名稱發(fā) 生/發(fā)現(xiàn)日期不合格項(xiàng)發(fā)生部位與原因： 致 （單位）：由于以下情況的發(fā)生，使你單位在 發(fā)生嚴(yán)重/一般不合格項(xiàng)，請(qǐng)及時(shí)采取措施予以整改。具體情況：自行整改整改后報(bào)我方驗(yàn)收簽發(fā)單位名稱： 簽發(fā)人（簽字）： 日 期：不合格項(xiàng)改正措施：整改限期：整改責(zé)任人（簽字）： 單位負(fù)責(zé)人（簽字）： 不合格項(xiàng)整改結(jié)果：致： （簽發(fā)單位）根據(jù)你方指示，我

16、方已完成整改，請(qǐng)予以驗(yàn)收。單位負(fù)責(zé)人（簽字）： 日 期：整改結(jié)論： 同意驗(yàn)收 繼續(xù)整改 驗(yàn)收人（簽字）： 日 期：注：本表由下達(dá)方填寫，整改方填報(bào)整改結(jié)果，雙方各存一份。b-2 工程暫停令致：由于 原因，現(xiàn)通你方必須于 年 月 日 時(shí)起，對(duì)本工程的部們（工序）實(shí)施暫停施工，并按下述要求做好各項(xiàng)工作： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 b-3 工程款支付證書工程名稱：龍泉市溪沿路(吉林巷-西新小學(xué)段)道路硬化工程 編 號(hào)：致：龍泉市城市建設(shè)投資開發(fā)有限公司 (建設(shè)單位) 根據(jù)施工合同的規(guī)定，經(jīng)審核承包單位的付款申請(qǐng)和報(bào)表，并扣除有關(guān)款項(xiàng)，同意本期支付工程款共（大寫） （小寫： ）。請(qǐng)按合同規(guī)定

17、及時(shí)付款。其中：1、承包單位申報(bào)款為：2、經(jīng)審核承包單位應(yīng)得款為：3、本期應(yīng)扣款為：4、本期應(yīng)付款為：附件：1、承包單位的工程付款申請(qǐng)表及附件；2、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查記錄；項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 b-4工程臨時(shí)延期審批表工程名稱： 編 號(hào)：致：根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，我方對(duì)你方提出的工程延期申請(qǐng)（第 號(hào)）要求延長(zhǎng)工期 日歷天的要求，經(jīng)過審核評(píng)估：暫停同意工期延長(zhǎng) 日歷天。使竣工日期（包括已指令延長(zhǎng)的工期）從請(qǐng)你方執(zhí)行。不同意延長(zhǎng)工期，請(qǐng)按約定竣工日期組織施工。說明：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 b-5工程最終延期審批表工程名稱： 編 號(hào)：致：根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，我方對(duì)你方提出的工程延期申請(qǐng)（第 號(hào)）要求延長(zhǎng)工期 日歷天的要求，經(jīng)過審核評(píng)估：最終同意工期延長(zhǎng) 日歷天。使竣工日期（包括已指令延長(zhǎng)的工期）從原來的 年 月 日延遲到 年 月 日。請(qǐng)你方執(zhí)行。不同意延長(zhǎng)工期，請(qǐng)按約定竣工日期組織施工。說明：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 b-