《中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南（2018版）》要點(diǎn)匯編

1、本word文檔 可編輯 可修改165.中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南（2018版）要點(diǎn)對(duì)已確診結(jié)直腸癌的患者，除血清CEA、CA19-9檢查、病理學(xué)分期評(píng)估外，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肝臟超聲和增強(qiáng)腹部CT等影像學(xué)檢查篩選及診斷肝臟轉(zhuǎn)移瘤。對(duì)于超聲或CT影像學(xué)檢查高度懷疑但不能確診的患者可加行血清AFP、肝臟超聲造影和肝臟MRI平掃及增強(qiáng)檢查（1類證據(jù)，A級(jí)推薦），臨床有需要時(shí)可行肝臟細(xì)胞特異性造影劑增強(qiáng)MRI檢查。PET/CT檢查不作為常規(guī)推薦，可在病情需要時(shí)酌情應(yīng)用（2類證據(jù)，B級(jí)推薦）。結(jié)直腸癌手術(shù)中必須常規(guī)探查肝臟以進(jìn)一步排除肝轉(zhuǎn)移的可能，對(duì)可疑的肝臟結(jié)節(jié)可考慮術(shù)中活組織檢查（3類證據(jù)，B級(jí)推

2、薦）。1.3結(jié)直腸癌根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的監(jiān)測(cè)（1）每6個(gè)月進(jìn)行次病史詢問(wèn)、體格檢查和肝臟超聲檢查，持續(xù)2年，以后每個(gè)月次直至滿年，5年后每年次。（2）每個(gè)月檢測(cè)次血清CEA、CA19-9等適當(dāng)?shù)哪[瘤標(biāo)志物，持續(xù)年，以后每個(gè)月次直至滿5年（1類證據(jù)，A級(jí)推薦），5年后每年1次。（3）期和期的結(jié)直腸癌患者，建議每年進(jìn)行次胸、腹、盆腔增強(qiáng)CT掃描，共5年（1類證據(jù)，A級(jí)推薦），以后每年次。對(duì)于超聲或CT影像學(xué)檢查高度懷疑肝轉(zhuǎn)移瘤但不能確診的患者應(yīng)加行肝臟MRI等檢查，并建議在隨訪過(guò)程保持影像學(xué)檢查方法的一致性。PET/CT掃描檢查不作常規(guī)推薦。（4）術(shù)后年內(nèi)應(yīng)進(jìn)行電子結(jié)腸鏡檢查，若發(fā)現(xiàn)異常，需在年內(nèi)復(fù)查

3、；否則術(shù)后第年復(fù)查，以后每年次。如果患者發(fā)病年齡50歲則應(yīng)適當(dāng)增加電子結(jié)腸鏡的檢查頻度。對(duì)于結(jié)直腸癌根治術(shù)前因梗阻等原因無(wú)法行全結(jié)腸鏡檢查的患者，應(yīng)在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)完成首次電子結(jié)腸鏡檢查（1類證據(jù)，A級(jí)推薦）。1.4結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶達(dá)到NED后的隨訪（1）根據(jù)術(shù)前腫瘤標(biāo)志物的升高情況，建議術(shù)后年內(nèi)每個(gè)月隨訪血清CEA、CA19-9等適當(dāng)?shù)哪[瘤標(biāo)志物，以后第5年內(nèi)每6個(gè)月隨訪1次（1類證據(jù)，A級(jí)推薦），年后每年次。（2）術(shù)后年內(nèi)每個(gè)月進(jìn)行次胸、腹、盆腔增強(qiáng)CT掃描檢查。臨床重大決策時(shí)建議行MRI平掃及增強(qiáng)掃描，必要時(shí)行肝臟細(xì)胞特異性造影劑增強(qiáng)MRI檢查。以后每12個(gè)月進(jìn)行1次，共5年（1類證據(jù)，A

4、級(jí)推薦），5年后每年1次。不推薦常規(guī)PET/CT掃描檢查。（3）其他隨訪內(nèi)容和頻次參照結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后的隨訪進(jìn)行。1.5結(jié)直腸癌及其肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)基因檢測(cè)1.5.1RAS檢測(cè)：推薦結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者均進(jìn)行KRAS第、3、外顯子以及NRAS第、3、4外顯子的檢測(cè)。RAS基因是否突變不僅有一定的預(yù)后意義，更是抗EGFR治療有效性的重要生物學(xué)標(biāo)記物（1類證據(jù)，A級(jí)推薦）。1.5.2BRAF檢測(cè)：推薦結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者行V600E突變檢測(cè)，作為預(yù)后的評(píng)估指標(biāo)（1類證據(jù)，A級(jí)推薦）以及療效預(yù)測(cè)，以指導(dǎo)治療方案選擇。1.5.3錯(cuò)配修復(fù)基因（MMR）/微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）檢測(cè)：1.5.4UGTA檢測(cè)

5、：2結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)防2.1結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治性切除術(shù)（1）結(jié)腸癌根治性手術(shù)范圍包括腫瘤全部及其兩端足夠腸段和周圍可能被浸潤(rùn)的組織和器官以及相關(guān)系膜、主要供應(yīng)血管和淋巴引流區(qū)，具體手術(shù)方式依照腫瘤部位不同而異，但均應(yīng)遵循完整結(jié)腸系膜切除（CME）原則。（2）直腸癌根治性手術(shù)范圍應(yīng)包括腫瘤全部及其兩端足夠腸段、周圍可能被浸潤(rùn)的組織和器官以及相關(guān)的腸系膜和淋巴結(jié)。直腸中下段的腫瘤應(yīng)遵循全直腸系膜切除（TME）原則。（3）術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在切除范圍外的可疑淋巴結(jié)，應(yīng)進(jìn)行術(shù)中活組織檢查或切除。2.2結(jié)直腸癌確診時(shí)無(wú)肝轉(zhuǎn)移（及其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）的新輔助治療術(shù)前通過(guò)新輔助治療殺滅未被影像學(xué)檢測(cè)到的微小轉(zhuǎn)移灶，可以

6、最大程度地減少根治性手術(shù)后的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2.2.1中低位直腸癌的新輔助治療（1）聯(lián)合放化療或放療：（2）肝動(dòng)脈和腫瘤區(qū)域動(dòng)脈聯(lián)合灌注化療：2.2.2結(jié)腸癌的新輔助治療：2.3無(wú)轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌患者術(shù)中門靜脈化療、腹腔化療2.4非轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者根治術(shù)后的輔助治療3MDT在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷與治療中的作用對(duì)于腫瘤性疾病，MDT治療模式是有效的手段。因此，建議結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者進(jìn)入MDT治療模式（1類證據(jù)，A級(jí)推薦）。結(jié)直腸癌的MDT以患者為中心，成員應(yīng)包括胃腸外科、肝外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、放射和超聲影像科及其他相關(guān)專業(yè)有一定資質(zhì)的醫(yī)師。MDT可以減少個(gè)體醫(yī)師做出的不完善決策，其重要作用還包括：（1

7、）更精確的疾病分期。（2）較少的治療混亂和延誤。（3）更個(gè)性化的評(píng)估體系和治療。（4）更好的治療銜接。（5）更高的生命質(zhì)量。（6）最佳的臨床和生存獲益。MDT根據(jù)患者的體力狀況、年齡、器官功能、合并癥等進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)不同的治療目標(biāo)，給予患者最合理的檢查和最恰當(dāng)?shù)木C合治療方案（1類證據(jù)，A級(jí)推薦）。4結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)及其他毀損治療4.1手術(shù)治療手術(shù)完全切除肝轉(zhuǎn)移灶仍是目前能治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的最佳方法。4.1.1手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證（1）適應(yīng)證：是否適合手術(shù)切除的標(biāo)準(zhǔn)一直在演變，但主要應(yīng)從以下3方面來(lái)判斷（2類證據(jù)，B級(jí)推薦）：結(jié)直腸癌原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除。根據(jù)肝臟解剖學(xué)基礎(chǔ)和病灶范圍

8、，肝轉(zhuǎn)移灶可完全（R）切除，且要求保留足夠的功能性肝組織（剩余肝臟容積3040，采用三維CT、D數(shù)字成像技術(shù)等有助于評(píng)估剩余肝臟體積）。患者全身狀況允許，沒(méi)有不可切除或毀損的肝外轉(zhuǎn)移病變，或僅為肺部結(jié)節(jié)性病灶，但不影響肝轉(zhuǎn)移灶切除決策的患者。（2）禁忌證（3類證據(jù)，B級(jí)推薦）：結(jié)直腸癌原發(fā)灶不能獲得根治性切除。出現(xiàn)不能切除的肝外轉(zhuǎn)移。預(yù)計(jì)術(shù)后剩余肝臟容積不夠?；颊呷頎顩r不能耐受手術(shù)。4.1.2結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療4.1.3結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療：4.1.4肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)方式的選擇（3類證據(jù)，B級(jí)推薦）：4.1.5肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后復(fù)發(fā)和肝外轉(zhuǎn)移灶的切除：4.2可以達(dá)到

9、NED狀態(tài)的腫瘤局部毀損治療除了手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶外，有些治療手段（如射頻消融和放射治療）也能使病灶發(fā)生徹底毀損，所以對(duì)于手術(shù)切除難度較大的個(gè)別肝轉(zhuǎn)移灶應(yīng)積極聯(lián)合此類手段，以使更多的患者有機(jī)會(huì)達(dá)到NED狀態(tài)，提高年生存率。5可達(dá)到NED狀態(tài)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的新輔助及輔助治療5.1新輔助治療5.1.1結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移的新輔助治療：5.1.2結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的新輔助治療：5.2肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后的輔助治療6無(wú)法達(dá)到NED狀態(tài)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的綜合治療6.1治療策略6.1.1結(jié)直腸癌確診時(shí)合并無(wú)法達(dá)到NED的肝轉(zhuǎn)移：（1）結(jié)直腸癌原發(fā)灶存在出血、梗阻癥狀或穿孔時(shí)，應(yīng)先行切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，繼而進(jìn)行系統(tǒng)性化療（或加用HAI），可聯(lián)合應(yīng)用分子靶向治療（1類證據(jù)，A級(jí)推薦）。（2）結(jié)直腸癌原發(fā)灶無(wú)出血、梗阻癥狀或無(wú)穿孔時(shí)可以行系統(tǒng)性化療（或加用HAI），并可聯(lián)用分子靶向治療（1類證據(jù)，B級(jí)推薦）。6.1.2結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生的無(wú)法達(dá)到