（優(yōu)質(zhì)課件）神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理評(píng)估

1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病護(hù)理評(píng)估 1 v1.神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)專(zhuān)科評(píng)估 v2.異常狀況的識(shí)別 v3.疼痛的相關(guān)評(píng)估 2 評(píng)估內(nèi)容 專(zhuān)科評(píng)估 意識(shí) 瞳孔 語(yǔ)言 面神經(jīng) 肌力 肌張力 感覺(jué) 病理征 腦膜刺激征 吞咽功能 其他評(píng)估 生命體征 循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估 呼吸系統(tǒng)評(píng)估 消化、泌尿系統(tǒng)評(píng)估 皮膚黏膜 精神狀況 自覺(jué)癥狀 3 意識(shí)障礙的分類(lèi) 以覺(jué)醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙： 嗜睡、昏睡、淺昏迷、中昏迷、深昏迷 以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙： 意識(shí)模糊、譫妄狀態(tài) 特殊類(lèi)型的意識(shí)障礙： 去皮質(zhì)綜合征、無(wú)動(dòng)性緘默癥、植物狀態(tài) 4 以覺(jué)醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙： v嗜睡是意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)，患者表現(xiàn)為睡眠時(shí)間過(guò)度延 長(zhǎng)，但能被喚醒，醒

2、后可勉強(qiáng)配合檢查及回答問(wèn)題，停止刺 激又繼續(xù)入睡。 v昏睡是一種比嗜睡較重的意識(shí)障礙，患者處于沉睡狀態(tài)， 需經(jīng)大聲呼喚或較強(qiáng)的刺激方可喚醒，對(duì)言語(yǔ)的反應(yīng)能力尚 未完全喪失，可作含糊、簡(jiǎn)單而不完全的答話，停止刺激后 又很快入睡。 5 以覺(jué)醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙： v昏迷是一種最為嚴(yán)重的意識(shí)障礙，患者意 識(shí)完全喪失，各種強(qiáng)刺激不能使其覺(jué)醒，無(wú) 有目的的自主活動(dòng)，不能自發(fā)睜眼，昏迷按 嚴(yán)重程度可分為三級(jí)：淺昏迷、中昏迷、深 昏迷。 6 以覺(jué)醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙： v淺昏迷意識(shí)完全喪失，仍有較少的無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作，對(duì)周 圍事物及聲、光等刺激全無(wú)反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈刺激如疼痛刺激可 有回避動(dòng)作及痛苦表情，但不能

3、覺(jué)醒，呑咽反射、咳嗽反射、 角膜反射、瞳孔對(duì)光反射仍然存在，生命體征無(wú)明顯變化。 v中昏迷對(duì)外界的正常刺激均無(wú)反應(yīng)，自發(fā)動(dòng)作減少，對(duì)強(qiáng) 刺激的防御反射、角膜反射、和瞳孔對(duì)光反射減弱，大小便 潴留或失禁，生命體征有改變。 v深昏迷對(duì)外界任何刺激均無(wú)反應(yīng)，全身肌肉松弛，無(wú)任何 自主動(dòng)作，眼球固定，各種反射消失，大小便失禁，生命體 征有明顯改變。 7 以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙 v意識(shí)模糊表現(xiàn)為注意力減退，情感反應(yīng)淡漠，定向力障礙， 活動(dòng)減少，語(yǔ)言缺乏連貫性，對(duì)外界刺激有反應(yīng)，但低于正 常水平。 v譫妄狀態(tài)患者對(duì)周?chē)h(huán)境的認(rèn)識(shí)和反應(yīng)能力均下降，表現(xiàn) 為認(rèn)知、注意力、定向力、記憶力受損，思維推理遲鈍

4、，語(yǔ) 言功能障礙，可出現(xiàn)錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、睡眠、覺(jué)醒周期紊亂等， 可表現(xiàn)為緊張、恐懼和興奮不安，甚至可有沖動(dòng)和攻擊行為。 8 特殊類(lèi)型的意識(shí)障礙 v去皮質(zhì)綜合征多見(jiàn)于因雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害而導(dǎo) 致皮質(zhì)功能減退或喪失，皮質(zhì)下功能仍保存?；颊弑?現(xiàn)為意識(shí)喪失，睡眠和覺(jué)醒周期存在，能無(wú)意識(shí)睜眼、 閉眼或轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，但眼球不能隨光線或物品轉(zhuǎn)動(dòng)，貌 似清醒，但對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)光反射、角膜反射、 吞咽、防御反射、咀嚼動(dòng)作均存在，可有吸允、強(qiáng)握 等原始反射，但無(wú)自發(fā)動(dòng)作。大小便失禁。四肢肌張 力增高，上肢屈曲內(nèi)收，下肢強(qiáng)直，雙側(cè)錐體束征陽(yáng) 性。常見(jiàn)于缺氧性腦病、腦炎、中毒和嚴(yán)重顱腦外傷。 9 特殊類(lèi)型的意識(shí)障礙

5、 v無(wú)動(dòng)性緘默癥是由腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系 統(tǒng)受損引起的?；颊吣茏⒁曋?chē)h(huán)境和人物，貌似 清醒，但不能活動(dòng)和言語(yǔ)，二便失禁，肌張力減弱， 無(wú)錐體束征。強(qiáng)烈刺激不能改變其意識(shí)狀態(tài)，存在 睡眠-覺(jué)醒周期。常見(jiàn)于腦干梗塞。 10 特殊類(lèi)型的意識(shí)障礙 v植物狀態(tài)是指大腦半球嚴(yán)重受損而腦干功能相對(duì) 保留的一種狀態(tài)。患者對(duì)自身和外界的認(rèn)知功能完 全喪失，呼之不應(yīng)，不能和外界交流，有自發(fā)或反 射性睜眼，偶有視物追蹤，可有無(wú)意義苦笑，存在 吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，有睡眠-覺(jué)醒周期， 大小便失禁。 持續(xù)植物狀態(tài)（PVS）指顱腦外傷后植物狀態(tài)持續(xù) 12個(gè)月以上，其他原因持續(xù)3個(gè)月以上。 11 格拉斯哥昏迷

6、評(píng)分（GCS） 睜眼語(yǔ)言運(yùn)動(dòng) 4-自發(fā)睜眼 3-語(yǔ)言吩咐睜 眼 2-疼痛刺激睜 眼 1-無(wú)睜眼 5-正常交流 4-言語(yǔ)錯(cuò)亂 3-只能說(shuō)出(不 適當(dāng))單詞 2-只能發(fā)音 1-無(wú)發(fā)音 6-按吩咐動(dòng)作 5-對(duì)疼痛刺激 定位反應(yīng) 4-對(duì)疼痛刺激 屈曲反應(yīng) 3-異常屈曲(去 皮層狀態(tài)) 2-異常伸展(去 腦狀態(tài)) 1-無(wú)反應(yīng) 12 格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS） 昏迷程度判定 昏迷程度以三者分?jǐn)?shù)相加來(lái)評(píng)估，得分值越高，提 示意識(shí)狀態(tài)越好 最高分為15分，表示意識(shí)清楚；1214分輕度意識(shí) 障礙；911分為中度意識(shí)障礙；8分以下為昏迷； 最低3分，分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重。 選擇評(píng)判時(shí)最好的反應(yīng)計(jì)分。運(yùn)動(dòng)評(píng)分左側(cè)

7、右側(cè)可 能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)分。 13 瞳孔 眼震 眼球活動(dòng)度 間接對(duì)光反應(yīng) 直接對(duì)光反應(yīng) 對(duì)稱性 大小 瞳孔 14 瞳孔大小 v在自然光線下，瞳孔直接為25mm，圓形，兩側(cè)等 大、等圓。5mm為瞳孔散打。 v瞳孔縮小：兩側(cè)瞳孔針尖樣縮小可見(jiàn)于腦橋出血、 有機(jī)磷中毒或藥物中毒(如鎮(zhèn)靜催眠藥或嗎啡等)， 一側(cè)瞳孔縮小可見(jiàn)于霍納綜合征。 v瞳孔散大：兩側(cè)瞳孔散大和光反射消失提示中腦受 損、腦缺氧和阿托品類(lèi)藥物中毒。一側(cè)瞳孔散大、 固定可見(jiàn)于腦疝(動(dòng)眼神經(jīng)麻痹)。也可見(jiàn)于視神經(jīng) 病變失明。 15 瞳孔對(duì)光反應(yīng) v瞳孔直接對(duì)光反射：瞳孔大小隨光照強(qiáng)度而 變化的反射。 v瞳孔間接對(duì)光反射：光照一側(cè)

8、瞳孔時(shí)，除被 照瞳孔縮小外，同時(shí)未受光照側(cè)瞳孔也縮小。 v直接、間接對(duì)光反射均受損為動(dòng)眼神經(jīng)病變； 直接受損，間接存在為視神經(jīng)病變。 16 常見(jiàn)失語(yǔ)的臨床特點(diǎn)及病變部位 類(lèi)型臨床特點(diǎn)病變部位 運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)典型的非流利型口語(yǔ)、言語(yǔ)缺乏、言語(yǔ)缺 失、電報(bào)樣語(yǔ)言 額下回后部 感覺(jué)性失語(yǔ)流利型口語(yǔ)，口語(yǔ)理解嚴(yán)重障礙，語(yǔ)法完 好有新語(yǔ)、錯(cuò)語(yǔ)等 顳上回的后部 傳導(dǎo)性失語(yǔ)復(fù)述不能、理解、表達(dá)完好緣上回皮質(zhì)或深部白質(zhì)內(nèi)的 弓狀纖維受損 命名性失語(yǔ)命名不能顳中回后部或顳枕交界區(qū) 完全性失語(yǔ)所有語(yǔ)言功能明顯障礙大腦半球大范圍病變 失寫(xiě)能抄寫(xiě)，不能自發(fā)書(shū)寫(xiě)或?qū)懗龅木渥佑羞z 漏錯(cuò)誤 優(yōu)勢(shì)半球顳中回后部 失讀不認(rèn)識(shí)文字、

9、語(yǔ)句、圖畫(huà)優(yōu)勢(shì)半球頂葉角回 17 面神經(jīng)癱瘓 18 肌力分級(jí) 0級(jí)：完全癱瘓，肌肉無(wú)收縮 1級(jí)：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作 2級(jí)：肢體能在床面上平移，不能抗重力抬起 3級(jí)：肢體能抗重力而抬離床面，不能抗阻力 4級(jí)：能對(duì)抗阻力的動(dòng)作，但較正常為差 5級(jí)：正常肌力 19 肌張力 肌肉靜止松弛狀態(tài)下的緊張度稱為肌張力。 肌張力降低檢查肌肉弛緩柔軟，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力減低，關(guān) 節(jié)活動(dòng)范圍增大；見(jiàn)于周?chē)窠?jīng)、脊髓前角、小腦等病變。 肌張力增高檢查肌肉僵硬，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力增加，關(guān)節(jié)活 動(dòng)范圍減?。赫鄣稑釉龈?錐體束損害) 鉛管樣增高(椎體外系損害) 齒輪樣增高 20 感覺(jué)功能 v特殊感覺(jué)：視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、味覺(jué)、嗅覺(jué)

10、v一般感覺(jué) 淺感覺(jué)：痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué) 深感覺(jué)：運(yùn)動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)、震動(dòng)覺(jué) 復(fù)合感覺(jué)：實(shí)體覺(jué)、圖形覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)、定位覺(jué)、重量覺(jué)等 21 感覺(jué)障礙的臨床表現(xiàn) u刺激性癥狀 感覺(jué)過(guò)敏 感覺(jué)過(guò)度 感覺(jué)異常 感覺(jué)倒錯(cuò) 疼痛 u抑制癥狀 完全性感覺(jué)缺失 分離性感覺(jué)缺失 22 病理征 v巴彬斯基征(Babinski征)：用竹簽輕劃足底外 側(cè)，自足跟向前至小趾根部足掌時(shí)轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)， 陽(yáng)性反應(yīng)為拇趾背屈，可伴其他足趾扇形分 開(kāi)。提示錐體束受損。 23 病理征 v奧本海姆征(Oppenheim征)：檢查者用拇指及示指沿被檢查 者脛骨前緣用力由上向下滑壓。陽(yáng)性反應(yīng)為足拇趾背伸，余 趾呈扇形展開(kāi)。 v戈登征(Gordo

11、n征)：檢查者用手以一定力量捏壓被檢者腓腸 肌中部。陽(yáng)性反應(yīng)為足拇趾背伸，余趾呈扇形展開(kāi)。 v查多克征(Chaddock征)：檢查者用竹簽在外踝下方由后向前 劃至跖趾關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)處為止。陽(yáng)性反應(yīng)為足拇趾背伸，余趾呈 扇形展開(kāi)。 24 腦膜刺激征 u腦膜或其附近病變波及腦膜時(shí)，刺激脊神經(jīng)根而使 相應(yīng)的肌肉發(fā)生痙攣產(chǎn)生的反應(yīng)。 u包括頸強(qiáng)直、克匿格證、布魯津斯基征 u腦膜刺激征陽(yáng)性可見(jiàn)于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、 腦炎、腦水腫、顱內(nèi)壓增高者。 25 頸強(qiáng)直 是腦膜刺激征中重要的客觀體征，其主要表現(xiàn)為 不同程度的肌強(qiáng)直，尤其是伸肌，頭前屈明顯受 限，即被動(dòng)屈頸遇到阻力，頭側(cè)彎也受到一定的 限制，頭旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)

12、受限較輕，頭后仰無(wú)強(qiáng)直表現(xiàn)。 見(jiàn)于各種類(lèi)型腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓 增高、頸椎疾病等。 26 克匿格證 又稱屈髓伸膝試驗(yàn)，患者仰臥位使膝關(guān)節(jié)屈曲成 直角，然后被動(dòng)使屈曲的小腿伸直，當(dāng)膝關(guān)節(jié)不 能伸直，出現(xiàn)阻力及疼痛而膝關(guān)節(jié)形成的角度不 到135時(shí)為K征陽(yáng)性。 27 布魯津斯基征 患者仰臥位，前屈其頸時(shí)發(fā)生雙側(cè)髓、膝部屈曲； 壓迫其雙側(cè)面頰部引起雙上臂外展和肘部屈曲；叩 擊其趾骨聯(lián)合時(shí)出現(xiàn)雙下肢屈曲和內(nèi)收，均稱為 Brudzinski征陽(yáng)性。 28 29 30 神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)異常狀況識(shí)別 v顱內(nèi)壓增高 v腦疝 v呼吸功能 v血壓異常 v體溫異常 v尿潴留 v水電解質(zhì)紊亂 v血糖異常 v 31

13、 腦疝 32 腦疝 典型表現(xiàn)： v意識(shí)障礙-昏迷 v病變側(cè)瞳孔先縮小后擴(kuò) 大、光反射消失 v病變對(duì)側(cè)偏身癱瘓，嚴(yán) 重時(shí)雙側(cè)癱瘓 v呼吸節(jié)律異常(深大)， 脈搏減慢，血壓升高 v去大腦強(qiáng)直 33 腦疝 v典型表現(xiàn)： v頸枕部疼痛或頸肌強(qiáng)直 v呼吸抑制、緩慢或不規(guī) 則 v意識(shí)清楚但煩躁不安 v四肢肌張力減低 v生命體征改變及急性顱 內(nèi)壓增高表現(xiàn) 34 疼痛的評(píng)估 v疼痛部位 v疼痛性質(zhì) v加劇或緩解疼痛的因素 v疼痛強(qiáng)度 v疼痛持續(xù)時(shí)間 v疼痛影響 v疼痛伴隨癥狀 35 疼痛的分級(jí)及評(píng)估頻率 v輕度疼痛(1-3分)：每日評(píng)估一次疼痛評(píng)分 v中度疼痛(4-6分)：每班評(píng)估 v中度疼痛(7-10分)：每小時(shí)評(píng)估，直至疼痛評(píng)分3 分 v評(píng)估的時(shí)間為靜脈用藥后15分鐘內(nèi)，肌肉注射及皮 下注射后30分鐘內(nèi)，口服及肛門(mén)用藥后1小時(shí)內(nèi)； 持續(xù)鎮(zhèn)痛的患者，需至少每4小時(shí)評(píng)估一次。評(píng)估 結(jié)果記錄在護(hù)理記錄單上。 36 主訴疼痛程度分級(jí)法 v0級(jí)：無(wú)疼痛 v級(jí)(輕度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾 v級(jí)(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服藥鎮(zhèn)痛藥物，睡 眠受干擾 v級(jí)(重度)：疼