ICU醫(yī)院感染風險評價

1、巴彥淖爾市醫(yī)院感染管理風險評估和管理辦法各重點科室：按照等級醫(yī)院評審感染管理核心條款要求，對醫(yī)院重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素實施管 理和監(jiān)測，并落實對感染較咼風險部門有醫(yī)院感染風險評估及及感染控制措施。我院制定完善 針對以上重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危險因素開展監(jiān)測體系，針對ICU、新生兒科、手術(shù)室、血液科、母嬰同室病房、血透中心定期開展風險評估，由感控科定期全院開展風險評估，制定針 對風險的感染控制措施，提高我院應對相關(guān)風險的能力。1總則按照GB/T 24353-2009風險管理原則與實施指南、GB/T 27921-2011風險管理 風險評 估技術(shù)、GB/T 33694-2009風險管理術(shù)語等標

2、準。依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院感染 監(jiān)測規(guī)范、醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范、多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)指南（試行） 、外 科手術(shù)部位感染預防與控制技術(shù)指南（試行）、醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，參照WH醫(yī)院感染 預防與控制實用指南（第二版）等相關(guān)標準作為評估風險的準則，制定全院重點環(huán)節(jié)、重點 人群與高危因素醫(yī)院感染風險評估實施計劃并具體措施。2概念風險（Risk）:某一事件發(fā)生的概率和其后果的組合。醫(yī)院風險：能夠引起或產(chǎn)生對患者、患者家屬、醫(yī)院員工以及所有來訪者嚴重危害性影響 的人為或自然事件。風險評估（RISK ASSESSMENT是指評估風險大小以及確定風險是否可容許的全過程。風 險評估是將不確定的威脅或

3、損失進行量化的工作。風險評估量化需要計算兩部分，潛在損失的 大小和損失發(fā)生的概率。風險=損失的大小X損失發(fā)生的概率。3方法3.1按照規(guī)范要求我院采用頭腦風暴法，SWO分析，檢查表法結(jié)合評估風險及開展風險管 理。3.2評估協(xié)作，感控科召集相關(guān)科室人員開展評估培訓，指導相關(guān)科室開展評估并制定控 制措施。3.3評估周期，按季度相關(guān)科室感控管理組結(jié)合二級感控管理負責人員開展科室內(nèi)評估， 科室與感控科同時存檔。出現(xiàn)風險因素變化時候即使評估（例如科室新技術(shù)項目的引進，新滅 菌器械的使用，布局流程的改變等等）4評估相關(guān)術(shù)語及流程4.1評估相關(guān)方法術(shù)語4.1.1頭腦風暴法：出自“頭腦風暴” 一詞。所謂頭腦風暴

4、（Brai n-stormi ng）即無限制的自由聯(lián)想和討論，其目的在于產(chǎn)生新觀念或激發(fā)創(chuàng)新設想。在感染控制上是對提出的風險因素 大家暢所欲言，使每位成員對這些風險有一個全面的認識。4.1.2列表法：列出相關(guān)的風險因素，計算風險得分，分高中低或強中弱等三級等級，提 出相應的控制措施和策略。4.1.3 SWOT法：SWOT是一種企業(yè)內(nèi)部環(huán)境優(yōu)劣勢的分析方法，后廣泛應用于項目管理風 險中，包括優(yōu)勢（strength ，S）、弱勢（weakness，w）、機會（opportunity . 0）、威脅（threat . T） 四個系統(tǒng)環(huán)節(jié)。4.2風險評估步驟風險識別：發(fā)現(xiàn)、列舉和描述風險要素風險分析：

5、增進對風險要素的理解風險評價：行動決策4.3計算公式4.3.1危險度評分系統(tǒng)計算平均數(shù)（具體分值討論決定）-事件發(fā)生可能性（4、3、2、1、0）或三檔（3,2,1 ）-嚴重程度和影響（5、4、3、2、1）或三檔（3,2,1 ）-目前體系（5、4、3、2、1）或三檔（3,2,1 ）三者相乘排序（prioritization）4.3.2風險優(yōu)先系數(shù)（RPN計算公式即RPN=SPD=重性（S）X可能性（P）X可測性（D）結(jié)果：系數(shù)越大、風險水平越高。根據(jù)醫(yī)院感染風險優(yōu)先系數(shù)（RPN的分布范圍，將風險水平分為高、中、低。由此優(yōu)先解決高風險水平的醫(yī)院感染的風險因素。5風險評估及管理流程6 醫(yī)院感染常見的

6、危險因素（科室按照因素可以討論補充） 不重視手衛(wèi)生； 患者病情危重侵入性操作多 環(huán)境因素：基本衛(wèi)生設施差、清潔衛(wèi)生差，空氣質(zhì)量差，未認真執(zhí)行終末消毒; 缺乏必要的設備：消毒設備等； 醫(yī)療器械的消毒滅菌不合格； 重復使用一次性醫(yī)療用品，醫(yī)療用品來源不規(guī)范； 臨床操作不規(guī)范； 血液來源不安全；醫(yī)療用水不安全；廢棄物處理不規(guī)范；患者自身因素：免疫力低下，自身屏障及功能破壞；不合理使用抗生素； 生物媒介引起的傳染病發(fā)生；（對消毒隔離重視不夠，對傳染病與多重耐藥的隔離和隔離力度不夠；醫(yī)務人員的自我防護意識差；缺乏有效的監(jiān)測手段和技術(shù)醫(yī)院的建筑不合理，布局不當；科室控制醫(yī)院感染風險的執(zhí)行力差；未定期培訓學

7、習控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識。ICU常見醫(yī)院感染高危因素不重視手衛(wèi)生； 患者病情危重侵入性操作多，多創(chuàng)傷，多管道； 患者自身因素：免疫力低下，自身屏障及功能破壞； 環(huán)境因素：基本衛(wèi)生設施差、清潔衛(wèi)生差，空氣質(zhì)量差，未認真執(zhí)行終末消毒; 廢棄物處理不規(guī)范；臨床操作不規(guī)范； 不合理使用抗生素； 使用抗生素前標本送檢意識差；科室患者多科共管，非本科醫(yī)生相關(guān)感控制度、規(guī)范落實困難；(10對消毒隔離重視不夠，對傳染病與多重耐藥的隔離和隔離力度不夠;醫(yī)務人員的自我防護意識差；0缺乏 有效的監(jiān)測手段和技術(shù)；0醫(yī)院的建筑不合理，布局不當；C0科室控制醫(yī)院感染風險的執(zhí)行力不咼；巴市醫(yī)院ICU醫(yī)院感染控制風險評估1、

8、風險性評估:風險事件風險發(fā)生的可 能性風險發(fā)生的嚴重性醫(yī)院應對現(xiàn)狀風險優(yōu)先系數(shù)(RPNK)風險水平高中低無很咼高中低無高中低321043210123使用中心血管導管24216中呼吸機34336高導尿管24216中潔凈屏濾網(wǎng)消毒2112低設備與設施的配置2228低耐藥菌定植與感染33218高通風適度溫度難達要求3216低手衛(wèi)生不規(guī)范)33327高無菌技術(shù)操作2228低隔離病人措施不到位24216中引流管2214低氣管切開33218高氣管插管33218高呼吸器械污染2316低介入性操作24216中環(huán)境的常態(tài)保潔與消毒2228低診療物品的交叉污染2316低消毒效果監(jiān)測2228低抗生素的應用不合理23

9、212中陪探視人員的管理2136低自身菌群失調(diào)32212中身體其他部位存在感染2228低病情重自身抵抗力低下32212中營養(yǎng)狀態(tài)2228低醫(yī)療垃圾處理2136低注：RPN 18風險水平評定為高 9W RPN 18風險水平評定為中 9v RPN風險水平評定為高2列舉風險因素及分數(shù)評估清單評估日期：評估科室:目標評估存在風險危險因素重點環(huán)節(jié)（感染源、感染途徑、易感人群）患者、醫(yī)務人員、醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境、藥物、探視者、感染源不明1、醫(yī)務人員的著裝不規(guī)2、手衛(wèi)生不規(guī)范3、探視者管理不規(guī)范4、無菌技術(shù)操作不規(guī)范5、職業(yè)防護不到位6、科至患者多科共官，非本科醫(yī)生相關(guān)感控制度、規(guī)范落實困難呼吸道、消化道、

10、接觸傳播、血液體液、侵入性操作重點人群（年齡、疾病、治 療）年齡75歲、新生兒、昏迷、長期臥床、手術(shù)、免疫功能低下、糖尿病、床旁血慮、激素、血液病、營養(yǎng)不良、抗生素大量應用1、輸血、吸氧、吸痰2、氣溶膠及管道冷凝水的污染、氣囊上分 泌物下流、呼吸器械污染、侵入性操作3、低血壓、缺氧、酸中毒4、留置不鼻胃管5、6、抗生素應用不合理自身菌群失調(diào)高危因素（病人易感因素、中心靜脈導管、尿管、氣管插管、氣管切開、機械通氣、使用激素1、ICU環(huán)境污染環(huán)境、細菌耐藥性）建筑布局不合理2、空氣消毒濾網(wǎng)清潔不到位有耐藥菌定植或感染3、身體其他部位存在感染4、使用中心靜脈導管、呼吸機、泌尿道插管5、氣管插管、氣管

11、切開6、低體溫7、耐藥菌定植或感染8、輸液液體污染9、引流管其他3、降低危險的措施:任務目標采取措施負責人1提高手衛(wèi)生的依從性70%1、由院感小組負責手衛(wèi)生管理；2、旦傳手衛(wèi)生相關(guān)知識、制度、措施；3、對手衛(wèi)生規(guī)范實行專項考核4、每月進行手衛(wèi)生依從性調(diào)查并反饋；5、每季度進行手衛(wèi)生監(jiān)測并反饋。各小組組長組內(nèi)監(jiān)督 院感小組每周隨機抽查2、降低呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率逐季降低1、科室組織管路相關(guān)感染的培訓2、提高醫(yī)務人員對防控措施知曉；3、規(guī)范手衛(wèi)生，4、嚴格無菌操作，禁止使用清潔薄膜手套吸 痰，如需打開呼吸機接口放置于無菌吸痰 包手套內(nèi)皮5、使用密閉式吸痰管6管路標識清楚，每周更換7、做好管路冷凝水

12、處理感控科 科室質(zhì)控人員8、每班監(jiān)測氣囊壓力，控制壓力在20-25mmhg10、機械通氣患者每日口腔護理至少 4次11、嚴格掌握機械通氣指征，及時評估，盡 早脫機拔管12、質(zhì)控人貝洛頭好職責，監(jiān)管控制措施到 位4、監(jiān)測計劃:目的項目執(zhí)行措施資料來源資料收集者收集、分析、報告以ICU高危人群為目 標的監(jiān)測1、ICU血管導管相關(guān) 感染2、ICU呼吸機相關(guān)肺 部感染1、導管相關(guān)血流感染預防與 控制措施2、醫(yī)院內(nèi)肺炎感染預防與控 制措施5、與ICU醫(yī)生溝通6、翻閱病例7、現(xiàn)場查看8、實驗室報告感控科專職人員ICU 護士1、實時報告2、月總結(jié)、報告3、ICU導尿管相關(guān)尿 路感染4、手衛(wèi)生依存性3、留置導尿管感染預防與控 制措施4、督查手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行5 針對科室風險防控要點評估日期：評估科室:序號要點1增強醫(yī)務人員醫(yī)院感染早發(fā)現(xiàn)、早報告、意識和能力2加強手衛(wèi)生監(jiān)測，提高手衛(wèi)生依存性和正確率3加強醫(yī)院感染的監(jiān)控，開展全面監(jiān)測4規(guī)范臨床抗菌藥物的使用5嚴格無菌操作，落實消毒隔離制度6加強病房規(guī)范管理，嚴格探視制度7加強一次性無菌醫(yī)療物品的管理8常態(tài)化醫(yī)院感染防控知識培訓9落實好科室醫(yī)院感染一級質(zhì)控職責6效果評價目標完成情況效果評價手衛(wèi)生依存性（%）一月 88.5二月96三月94.3季度92.9手衛(wèi)生督查到位，措施有效達到預期目標醫(yī)院感染發(fā)生率（%）