醫(yī)院圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)估表

1、手術(shù)室圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)估表評(píng)估醫(yī)院名稱： 項(xiàng) 目評(píng)分要素分值檢 查 方 法評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn)第一部分：科室管理（35分）一、手術(shù)室布局與管理5分1、 建筑布局合理，分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開(kāi)的基本原則。3現(xiàn)場(chǎng)查看建筑布局不合理扣0.5分；功能流程不合理，潔污區(qū)域不分扣2 分。2、 有工作人員出入通道、患者出入通道，物流做到潔污分開(kāi)，流向合理。設(shè)隔離手術(shù)間，每一手術(shù)間僅限一張手術(shù)床。2現(xiàn)場(chǎng)查看人流、物流潔污不分扣 2分二、組織架構(gòu)與管理5分1、組織架構(gòu)合理，職責(zé)明確。三級(jí)醫(yī)院手術(shù)部（室）護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)具備主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。二級(jí)醫(yī)院手術(shù)

2、部（室）護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)具備護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和3年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。2現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)和查閱有關(guān)資料未設(shè)護(hù)士長(zhǎng)扣2分，護(hù)士長(zhǎng)學(xué)歷、工作經(jīng)歷、職稱不適合每項(xiàng)扣 0.5分2、成立適合醫(yī)院發(fā)展的相關(guān)專業(yè)組，專業(yè)組長(zhǎng)有一定的專業(yè)能力，專業(yè)小組成員相對(duì)固定，定期輪崗。2現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)和查閱有關(guān)資料未建立專業(yè)組、無(wú)專業(yè)組長(zhǎng)扣1分3、手術(shù)室有明確的年度工作計(jì)劃和目標(biāo)，各類計(jì)劃能在手術(shù)室護(hù)理工作中體現(xiàn)和落實(shí)。1現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)和查閱有關(guān)資料無(wú)計(jì)劃扣1分， 1項(xiàng)無(wú)原因未落實(shí)扣0.5分三、人力資源管理10分1、手術(shù)室護(hù)士配備符合護(hù)士條例標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士的編制人數(shù)與手術(shù)臺(tái)之比合理。2三級(jí)醫(yī)院開(kāi)放手術(shù)間1：3-5；二級(jí)醫(yī)院開(kāi)放手術(shù)間

3、1：2.5-3.5。按人均工作8小時(shí)計(jì)算，不包括復(fù)蘇室護(hù)士及配送人員，配備不足每缺1人扣0.5分2、手術(shù)室護(hù)士必須持有護(hù)士注冊(cè)執(zhí)業(yè)證。80%護(hù)理人員以上具有大專學(xué)歷，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。2現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)和查閱有關(guān)資料一人無(wú)護(hù)士執(zhí)業(yè)證扣1分；人員學(xué)歷結(jié)構(gòu)不合理扣0.5分。3、實(shí)行夜班準(zhǔn)入制度1現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)和查閱有關(guān)資料無(wú)相關(guān)制度扣 0.5分；一人不符合準(zhǔn)入條件扣0.5分4、有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配的預(yù)案。1現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)及查資料無(wú)應(yīng)急預(yù)案扣 1 分5、根據(jù)廣東省護(hù)士核心能力評(píng)估及層級(jí)培訓(xùn)指南的要求對(duì)護(hù)士實(shí)行分層級(jí)培訓(xùn)和使用。2現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查及查看資料各級(jí)別護(hù)士的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施記錄缺一項(xiàng)扣 0.5分6、各類各級(jí)人員

4、崗位職責(zé)明確，相關(guān)人員掌握并依據(jù)職責(zé)開(kāi)展工作。1現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)及實(shí)際實(shí)地考察各類各級(jí)崗位職責(zé)缺一項(xiàng)扣0.5分；職責(zé)與實(shí)際不符扣0.5分；一人不掌握扣0.5分7、開(kāi)展護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)及新設(shè)備使用前，實(shí)施相關(guān)培訓(xùn)。1查看培訓(xùn)記錄，并現(xiàn)場(chǎng)抽考1-2名護(hù)理人員無(wú)培訓(xùn)記錄扣 0.5分；抽考不合格扣 0.5分四、科室工作制度、指引和流程管理15分1、建立完善的各項(xiàng)規(guī)章制度并得到有效落實(shí)手術(shù)室核心工作制度應(yīng)包括：人員進(jìn)出管理制度；消毒隔離制度；查對(duì)制度；病人安全管理制度；物品清點(diǎn)制度；標(biāo)本處理制度；手術(shù)器械管理制度；交接班制度等。2、根據(jù)醫(yī)院情況建立并完善其他相關(guān)的手術(shù)室工作指引，符合醫(yī)院管理制度及要求，指引具

5、有可操作：包括各類手術(shù)的配合指引、各類設(shè)備與物品使用的操作與管理指引、無(wú)菌技術(shù)操作指引、手術(shù)室合理用藥指引、接送病人指引、體位擺放指引、差錯(cuò)防范指引等。3、建立急診綠色通道4、有各種突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案。15檢查資料及現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)1-2名護(hù)理人員對(duì)核心制度及應(yīng)急處理預(yù)案的掌握情況核心制度、指引及應(yīng)急預(yù)案缺一項(xiàng)扣2 分，一人不掌握扣2分，落實(shí)不到位扣2分。第二部分：圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量控制（55分）一、手術(shù)前護(hù)理質(zhì)量控制12分1、建立圍手術(shù)期訪視制度，有針對(duì)性的對(duì)疑難復(fù)雜病例開(kāi)展圍手術(shù)期訪視工作1現(xiàn)場(chǎng)抽查及查閱有關(guān)記錄無(wú)相關(guān)制度或未落實(shí)扣1分，無(wú)記錄扣 0.5分2、建立手術(shù)病人交接制度，手術(shù)患者有手部

6、識(shí)別標(biāo)志，手術(shù)室與病房之間的患者交接內(nèi)容清楚，流程合理，規(guī)范記錄，并注意保護(hù)患者隱私5現(xiàn)場(chǎng)檢查手術(shù)室護(hù)士與病房之間的交接流程，并查閱有關(guān)記錄無(wú)相關(guān)制度扣2分，制度未落實(shí)扣1分；1處記錄不合格扣 0.5分3、能正確評(píng)估手術(shù)患者，判斷有無(wú)墜床、壓瘡等護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施；有墜床、壓瘡等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表及患者意外傷應(yīng)急預(yù)案3現(xiàn)場(chǎng)抽查及查閱有關(guān)記錄無(wú)相關(guān)制度扣2分，制度未落實(shí)扣1分；1處記錄不合格扣 0.5分4、術(shù)前等候環(huán)境符合要求，有專人負(fù)責(zé)，保證病人的安全。1現(xiàn)場(chǎng)查看一處不合格扣0.5分5、外來(lái)器械必需由cssd統(tǒng)一清洗、消毒、滅菌；植入物原則上必須經(jīng)生物監(jiān)測(cè)合格方可放行使用；急診手術(shù)的內(nèi)植入型器

7、械可使用5類化學(xué)指示卡作為放行標(biāo)志，同時(shí)進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)的結(jié)果的追蹤和通報(bào)。2現(xiàn)場(chǎng)查看及查閱記錄一處不合格扣1分二、手術(shù)中護(hù)理質(zhì)量控制25分1、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 制定手術(shù)安全核查制度與工作流程，能按照手術(shù)安全核查表與麻醉醫(yī)生及手術(shù)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行安全核對(duì)3現(xiàn)場(chǎng)查看1例手術(shù)術(shù)前安全核對(duì)流程或提問(wèn)。未建立安全核對(duì)制度扣 0.5分未實(shí)施或落實(shí)不到位扣 0.5分2、手術(shù)患者體位安全 建立各種體位擺放的各種流程指引，根據(jù)手術(shù)需要安置合適體位，防止因體位不當(dāng)造成患者的皮膚、神經(jīng)、肢體等損傷；3現(xiàn)場(chǎng)查看或提問(wèn)。體位擺放不合理扣 0.5分3、 建立并實(shí)施手術(shù)物品清點(diǎn)制度，物品清點(diǎn)方法正確，術(shù)

8、中必須使用有x光顯影的紗布，建立手術(shù)物品遺留體內(nèi)的應(yīng)急預(yù)案3現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)和查閱有關(guān)資料未建立清點(diǎn)制度扣 0.5 分未實(shí)施或落實(shí)不到位扣 0.5 分4、 術(shù)中安全用藥 建立術(shù)中用藥制度，手術(shù)臺(tái)上有兩種以上藥時(shí)應(yīng)使用不同的容器盛放，并做好標(biāo)記，以免混淆并嚴(yán)格實(shí)施雙人核查制度3現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)和查閱有關(guān)資料未建立相關(guān)制度扣 0.5分未實(shí)施或落實(shí)不到位扣 0.5 分5、 術(shù)中安全管理 加強(qiáng)手術(shù)安全管理，防治患者墜床，管道脫落，妥善保管和安全使用易燃易爆設(shè)備、設(shè)施及氣體等，能正確掌握使用電刀及注意事項(xiàng)，有效預(yù)防患者在手術(shù)過(guò)程中的意外灼傷3現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合理扣 0.5分6、 嚴(yán)防手術(shù)患者低體溫 有各種保溫用具，并能正

9、確使用，建立防低體溫指引，并對(duì)護(hù)士進(jìn)行術(shù)中保暖知識(shí)及工具使用的相關(guān)培訓(xùn)2現(xiàn)場(chǎng)查看、抽查無(wú)保溫用具扣 0.5分，無(wú)指引扣0.5分；未培訓(xùn)或操作不正確扣 0.5分7、 手術(shù)植入物安全 植入物使用符合國(guó)家消毒規(guī)范要求， 手術(shù)護(hù)理記錄單應(yīng)記錄應(yīng)可追溯到產(chǎn)品名稱、型號(hào)、數(shù)量、生產(chǎn)廠商、供應(yīng)商2現(xiàn)場(chǎng)檢查、提問(wèn)一處不合格扣 0.5分8、 急救設(shè)備、藥品、物品齊全，急救知識(shí)與技能熟練3現(xiàn)場(chǎng)檢查，查考護(hù)理人員的急救知識(shí)與技能1處不合格扣 0.5分9、術(shù)中質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：各項(xiàng)操作符合無(wú)菌原則，護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)簡(jiǎn)潔、規(guī)范，術(shù)中手術(shù)間環(huán)境干凈整潔，手術(shù)配合流暢，手術(shù)過(guò)程安靜有序；手術(shù)過(guò)程與病人有交流及人文關(guān)懷3現(xiàn)場(chǎng)檢查、提問(wèn)一

10、處不合格扣 1分三、手術(shù)后護(hù)理質(zhì)量控制8分1、患者離開(kāi)手術(shù)室前，巡回護(hù)士應(yīng)擦干凈患者體表殘留的消毒劑、血跡等，傷口清潔固定，各管道按規(guī)范標(biāo)識(shí)并妥善固定，穿好病服與麻醉師及手術(shù)醫(yī)生共同護(hù)送患者離開(kāi)手術(shù)間1現(xiàn)場(chǎng)檢查一處不合格扣 0.5分2、病人的轉(zhuǎn)運(yùn)安全 病人的轉(zhuǎn)運(yùn)與交接符合規(guī)范要求，做好轉(zhuǎn)運(yùn)前的評(píng)估與應(yīng)急準(zhǔn)備，選擇合適的轉(zhuǎn)運(yùn)工具與方式，做好保暖工作，注意保護(hù)患者隱私，嚴(yán)防各類管道松脫、墜床等意外發(fā)生3現(xiàn)場(chǎng)檢查轉(zhuǎn)運(yùn)流程及轉(zhuǎn)運(yùn)工具的安全性一項(xiàng)不合格扣 0.5分3、手術(shù)標(biāo)本安全 有手術(shù)標(biāo)本管理制度及標(biāo)本的保存、登記、送檢流程，有效防止標(biāo)本差錯(cuò)2現(xiàn)場(chǎng)查看或提問(wèn)。 無(wú)制度或流程扣 0.5分4、術(shù)后器械處理

11、符合國(guó)家相應(yīng)的規(guī)范2現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合格扣 0.5分四、質(zhì)量目標(biāo)與控制10分1、設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)小組。1查資料無(wú)相關(guān)資料扣 1分2、設(shè)立?？瀑|(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，并按照質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)定期進(jìn)行檢查。2查資料無(wú)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及檢查資料扣 1分3、有不良事件的防范機(jī)制、應(yīng)急預(yù)案及上報(bào)制度。1查資料無(wú)相關(guān)資料扣 1分4、定期對(duì)質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，并有相關(guān)資料記錄，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。2查資料無(wú)相關(guān)資料扣1分5、加強(qiáng)與臨床科室溝通，定期對(duì)質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，并有相關(guān)資料記錄16、按照省廳護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指南要求的指標(biāo)監(jiān)測(cè)1) 手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式差錯(cuò)發(fā)生例數(shù)（例）。2) 手術(shù)過(guò)程中異物遺留發(fā)生例

12、數(shù)（例3) 手術(shù)單位時(shí)間內(nèi)的發(fā)生手術(shù)器械數(shù)量不符/遺失發(fā)生例數(shù)（例）4) 病人護(hù)理意外傷發(fā)生率（%）5) 手術(shù)體位擺放不合格率（%）6) 手術(shù)標(biāo)本漏送、遺失發(fā)生例數(shù)（例）3查資料無(wú)相關(guān)資料扣1分第三部分：醫(yī)院感染與預(yù)防控制（10分）1、有制定針對(duì)手術(shù)室特點(diǎn)的醫(yī)院感染管理制度、工作流程符合感染控制與標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防要求、并嚴(yán)格實(shí)施1現(xiàn)場(chǎng)核查資料及現(xiàn)場(chǎng)查看執(zhí)行情況資料一項(xiàng)不合要求扣0.5分，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)一人違反操作規(guī)程扣 1分。2、手術(shù)使用的無(wú)菌醫(yī)療器械和敷料等用品應(yīng)當(dāng)達(dá)到無(wú)菌要求，存儲(chǔ)符合規(guī)范要求1）一次性使用的無(wú)菌醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用；2）在使用無(wú)菌物品和器械前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真確認(rèn)所使用的器械物品是

13、否處于滅菌有效狀態(tài)；3）進(jìn)入無(wú)菌區(qū)和清潔區(qū)域的物品、藥品，應(yīng)當(dāng)拆除外包裝后進(jìn)行存放，設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)進(jìn)行表面的清潔處理。4）使用后的手術(shù)器械物品，處理流程應(yīng)達(dá)到國(guó)家要求標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)鏡器械如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡等器械，如在手術(shù)室進(jìn)行清洗、滅菌，設(shè)備配置應(yīng)符合要求，人員應(yīng)經(jīng)過(guò)專門(mén)培訓(xùn)，操作規(guī)范，滅菌達(dá)標(biāo)，記錄詳實(shí)。05患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤：建立手部識(shí)別標(biāo)志制度，制定的果監(jiān)測(cè)、責(zé)任人等等及氣體等，有效預(yù)防患者在手術(shù)過(guò)程中的意外灼傷3現(xiàn)場(chǎng)查看及查看滅菌效果監(jiān)測(cè)本一項(xiàng)不符合扣2分3、手衛(wèi)生設(shè)施及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生符合外科手衛(wèi)生設(shè)施與外科手消毒的要求。11、查看刷手間設(shè)施2、抽查至少2名醫(yī)務(wù)人員刷手操作。一處達(dá)不

14、到要求扣 0.5分，一人次不規(guī)范扣 1分4、特殊感染手術(shù)按排與處理符合要求 手術(shù)時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，并根據(jù)致病微生物的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)，手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)對(duì)手術(shù)間環(huán)境及物品、儀器等進(jìn)行終末消毒。 1查看手術(shù)通知單、手術(shù)登記本?，F(xiàn)場(chǎng)查看、提問(wèn)至少2名醫(yī)務(wù)人員感染手術(shù)處理。1、擇期手術(shù)術(shù)前未做，不能提供手術(shù)通知單或相關(guān)手術(shù)登記本不得分。一例未注明感染情況扣 0.5分，傳染病或需隔離患者手術(shù)未在隔離手術(shù)間進(jìn)行者不得分。2、1人回答不正確扣 0.5分。3、個(gè)人防護(hù)不符合要求扣0.5分5、潔凈手術(shù)部的管理、質(zhì)量評(píng)價(jià)及監(jiān)測(cè)工作應(yīng)當(dāng)達(dá)到相關(guān)規(guī)范的要求。6、非潔凈手術(shù)室不能使用窗式空調(diào)，分區(qū)管理符合國(guó)家規(guī)范要求2現(xiàn)場(chǎng)查看潔凈手術(shù)部監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)及回風(fēng)口清潔程度。一項(xiàng)不合