工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)信用評價(jià)申請表

1、工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)信用評價(jià)申請表 機(jī)構(gòu)名稱： 證書編號： 申請時(shí)間： 黑龍江省建設(shè)廳制填 表 說 明1、本表適用于工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)信用評價(jià)。2、本表除簽名、簽字外，一律用計(jì)算機(jī)打印，不得涂改，紙張應(yīng)為a紙。3、本表填列數(shù)據(jù)均用阿拉伯?dāng)?shù)字，除萬元、保留一位小數(shù)外，其余均為整數(shù)。4、表二填寫近一年公司承擔(dān)過的主要工程招標(biāo)代理項(xiàng)目。5、表三中的技術(shù)經(jīng)濟(jì)人員名單，按注冊人員、工程、經(jīng)濟(jì)等系列依序填寫，同系列人員按高、中、初級順序填寫。6、表二、表三、表四欄目不足者可另附頁。7、兼營工程招標(biāo)代理業(yè)務(wù)的單位，在本表中只填寫從事工程招標(biāo)代理工作的人員及機(jī)構(gòu)的基本情況。8、本表所列欄目按有關(guān)規(guī)定需附證明材料的，

2、信用評價(jià)時(shí)必須攜帶，其中業(yè)績證明文件包括委托合同、中標(biāo)通知書和委托單位評價(jià)意見及招標(biāo)監(jiān)管機(jī)構(gòu)備案意見表。企業(yè)法定代表人聲明本人 （法定代表人） （身份證號碼）鄭重聲明：本企業(yè)此次填報(bào)的工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)信用評價(jià)申請表及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實(shí)的，同樣我在此所做的聲明也是真實(shí)有效的。我知道虛假的聲明與資料是嚴(yán)重的違法行為，此次信用評價(jià)申請?zhí)峁┑牟牧先缬刑摷?，本企業(yè)愿接受建設(shè)行政主管部門及其他有關(guān)部門依法給予的處罰。企業(yè)法定代表人簽名： （公章） 年 月 日一、工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)基本情況機(jī)構(gòu)名稱成立時(shí)間資格證書編號資格等級營業(yè)執(zhí)照注冊號經(jīng)濟(jì)性質(zhì)開戶銀行及帳號注冊資金詳細(xì)地址郵政編碼法定代表人年齡

3、職稱電話技術(shù)經(jīng)濟(jì)負(fù)責(zé)人年齡職稱電話企業(yè)實(shí)有人員： 人具有中級以上職稱或者工程建設(shè)類執(zhí)業(yè)注冊資格人員： 人；其中：工程建設(shè)類執(zhí)業(yè)注冊人員： 人；注冊造價(jià)工程師： 人 。營業(yè)范圍主營：兼營：資金及經(jīng)營情況資產(chǎn)總額：萬元資本金 萬元流動資金 萬元國家資本金 萬元利潤總額 萬元所有者權(quán)益：萬元法人資本金 萬元所得稅 萬元負(fù)債總額：萬元個(gè)人資本金 萬元凈利潤 萬元外商資本金 萬元實(shí)收資本 萬元資產(chǎn)負(fù)債率%營業(yè)盈余 萬元資本收益率 %近一年內(nèi)代理工程數(shù)量： 項(xiàng)；代理工程面積： 萬平方米近一年內(nèi)代理招標(biāo)的工程累計(jì)中標(biāo)金額： 萬元二、近一年內(nèi)承擔(dān)過的主要招標(biāo)代理項(xiàng)目序號工程名稱委托單位及代理日期中標(biāo)金額 萬元中標(biāo)通知書編號委托單位聯(lián)系人和電話委托單位評價(jià)意見招投標(biāo)監(jiān)管部門備案意見三、工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)中級以上專業(yè)技術(shù)職稱或者相應(yīng)執(zhí)業(yè)注冊資格專職人員名單序號姓名出生年月是否離退休學(xué) 歷身份證號碼專 業(yè)職稱及執(zhí)業(yè)注冊資格證書號社會保險(xiǎn)繳納情況四、工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)營業(yè)場所、設(shè)施、辦公條件和管理規(guī)章制度情況五、信用評價(jià)意見工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)申請意見市（縣）建設(shè)行政主管部門意見法定代表人（簽字）： （公章）200年月日負(fù)責(zé)人簽字： （公章）2 00 年 月 日省招標(biāo)代