心臟瓣膜病教案

1、備課筆記. 循環(huán)系統(tǒng)疾?。┕馨不蔗t(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科教案（首頁）授課時間：教案完成時間：教課名稱：循環(huán)系統(tǒng)疾病I年級：專業(yè)層次：五年制本科教師：郭杰專業(yè)技術(shù)職稱：主治醫(yī)師授課方式：大課 |學(xué)時：2學(xué)時授課題目（章、節(jié)）第八章心臟瓣膜病第一節(jié)二尖瓣疾病第二節(jié)主動脈瓣疾病基本教材：普通高等教育“十五”國家級規(guī)劃教材 內(nèi)科學(xué)（第6版）葉任高 陸再英主編教學(xué)目的與要求1 .掌握二尖瓣病變和主動脈瓣病變的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)及防治原則2 .熟悉二尖瓣病變和主動脈瓣病變的病理解剖、病理生理、常見的并發(fā)癥3 . 了解心臟瓣膜病的病因、流行病學(xué)大體內(nèi)容與時間安排、教學(xué)方法1 .二尖瓣狹窄病因和病理、病理

2、生理、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查、診斷、并發(fā)癥及治療（20分鐘，1張胸片）2 .二尖瓣關(guān)閉不全病因和病理、病理生理、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查、診斷、并發(fā)癥及治療（20分鐘）3 .主動脈瓣狹窄病因和病理、病理生理、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查、診斷、并發(fā)癥及治療（20分鐘，1張胸片）4 .主動脈瓣關(guān)閉不全病因和病理、病理生理、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查、診斷、并發(fā)癥及治療（20分鐘）5 .小結(jié)與課堂提問（10分鐘）教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)重點(diǎn)：心臟瓣膜病的病理生理、臨床表現(xiàn)和診治要點(diǎn)難點(diǎn)：1.心臟瓣膜病的體征檢查2.心臟瓣膜病X線及超聲表現(xiàn)復(fù)習(xí)思考題1 .正常人二尖瓣口面積及狹窄分度？2 . 二尖瓣狹窄的

3、陽性體征？3 .二尖瓣裝置成分？4 .典型主動脈瓣狹窄常見的三聯(lián)征？5 . 主動脈瓣關(guān)閉不全的血管征？自學(xué)內(nèi)容1 .三尖瓣和肺動脈瓣疾病2.多瓣膜病參考書籍和文獻(xiàn)1 .五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教材診斷學(xué)第六版2 .五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教材病理生理學(xué)第六版3 .五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教材病理學(xué)第六版實(shí)施情況及分析基本內(nèi)容教案續(xù)頁心臟瓣膜病的概念及瓣膜結(jié)構(gòu)：心臟瓣膜病病因、房室瓣裝置及流行病學(xué)情況。二尖瓣狹窄(mtral stenosis)病因及病理風(fēng)濕熱為二尖瓣狹窄最常見病因二尖瓣裝置不同部位的粘連：瓣膜交界處粘連；瓣葉游離緣粘連;腱索粘連融合一 瓣口狹窄一左心房擴(kuò)大病理生理1 .正常人二尖瓣口的面積為 4

4、-6cm2,瓣口面積減少一半即對跨瓣血流 產(chǎn)生影響爾定義為狹窄；瓣口面積1.5cm2以上為輕度、1-1.5cm2為中度、小于1cm2為重度狹窄。2 .二尖瓣狹窄一左房壓高(心排量J) 一肺淤血、肺動脈高壓一右 室受累。臨床表現(xiàn)1 .癥狀：勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、急性肺 水腫、咯血、咳嗽、聲嘶、吞咽困難。2 . 體征：常有二尖瓣面容(1)二狹的心臟體征：心尖部舒張期有低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜 音，局限，不傳導(dǎo)；第一心音亢進(jìn)；部分有開瓣音，提示瓣葉彈性 好。(2)肺動脈高壓和右室大心臟體征：P2亢進(jìn)、分裂；Graham-Steell雜音；三尖瓣相對關(guān)閉不全雜音。實(shí)驗(yàn)室和其他檢

5、查1. X線檢查左心緣變直，右心緣有雙房影，左主支氣管上抬，食管下段后移， 右心室增大，主動脈結(jié)縮小，肺動脈擴(kuò)張，肺淤血及間質(zhì)性肺水腫。2. 心電圖二尖瓣型P波，PV1終末負(fù)性向量增大，電軸右偏，右心室肥厚3. 超聲心動圖并發(fā)癥1. 心房顫動2. 急性肺水腫3. 血栓栓塞4. 右心衰竭4. 感染性心內(nèi)膜炎 較少見5. 肺部感染輔助手段和時間分配3分鐘3分鐘5分鐘5分鐘3分鐘，講解 1張心電圖片及一 張胸片2分鐘治療5分鐘1 . 一般治療：預(yù)防風(fēng)濕熱；預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；避免和控制誘發(fā) 急性肺水腫的因素。2 .并發(fā)癥的處理：(1)大量咯血：降低肺靜脈壓(2)急性肺水腫：處理原則與急性左心衰相似，

6、但避免使用擴(kuò)張小動脈、減輕心臟后負(fù)荷的藥物，盡量避免用正性肌力藥物。(3)心房顫動：爭取恢復(fù)和保持竇性心律；控制心室率；預(yù)防血栓 栓塞。3.介入和手術(shù)治療：(1)經(jīng)皮球囊二尖瓣成型術(shù)(PBMV ):適用于單純二尖瓣狹窄、瓣 膜條件好、左心房無血栓及不宜或拒絕外科手術(shù)的患者。(2)閉式分離術(shù)：現(xiàn)臨床很少用。(3)直視分離術(shù)(4)人工瓣膜置換術(shù)二尖瓣關(guān)閉不全 (mi t r al incompetence)病因和病理1 .瓣葉：如風(fēng)濕性損害最常見；肥厚性心肌??；感染性心內(nèi)膜炎破壞； 先天性心臟?。欢獍昝摯?。2 .瓣環(huán)擴(kuò)大：左心室增大至二尖瓣相對性關(guān)閉不全；二尖瓣退行性變和瓣環(huán)鈣化。3分鐘,3 .

7、腱索：如先天性腱索過長。4 .乳頭肌：如心肌梗死致乳頭肌壞死。病理生理1 .急性 收縮期左心室血 一左心房一左心房壓T ,舒張期肺循環(huán)血 及左心房血一左心室，左心室來不及代償一 LVEDP T 一肺淤血一急性肺水腫。繼之可導(dǎo)致肺動脈高壓一右心衰。2 .慢性左心室對慢性容量負(fù)荷增加代償一左心室擴(kuò)大一左心房擴(kuò) 4分鐘大一左心衰。繼之可導(dǎo)致肺動脈高壓一右心衰。臨床表現(xiàn)1.癥狀：急性者，輕微二尖瓣反流可僅有輕微的勞力型呼吸困難，嚴(yán)重反流很快出現(xiàn)急性左心衰、急性肺水腫、心源性休克；慢性者，輕度可無癥狀，嚴(yán)重可逐漸出現(xiàn)癥狀，風(fēng)心病無癥狀期較二狹長，急5分鐘性肺水腫和咯血較二狹少見，一旦出現(xiàn)癥狀發(fā)展較快，二

8、尖瓣脫垂多無癥狀或僅有胸痛、心悸、頭暈、體位性暈厥、焦慮等。2.體征:(1)慢性心尖區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音特點(diǎn)，二尖瓣脫垂雜音特點(diǎn),腱索斷裂雜音特點(diǎn)。P2亢進(jìn)伴分裂，心尖搏動向左下移位，呈高動力型。(2)急性心尖搏動呈高動力型，P2亢進(jìn)伴分裂，心尖區(qū)收縮早中期雜音。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1. X線檢查急性者心影正常或左心房輕度增大伴明顯肺淤血，甚至肺水腫；慢 性重度反流者常見左心房左心室增大，左心室衰竭時可見肺淤血和 間質(zhì)性肺水腫征。2. 心電圖急性者心電圖多正常，竇性心動過速常見；慢性重度反流者常見左心房增大，部分有左心室肥厚和非特異性ST-T改變。3. 超聲心動圖診斷二尖瓣關(guān)閉/、全的敏感性幾乎達(dá)

9、到100%并發(fā)癥1 . 心房顫動2 .感染性心內(nèi)膜炎較一狹常見3 .體循環(huán)栓塞4 .心力衰竭治療1 .急性內(nèi)科治療目的是降低肺靜脈壓，增加心排血量和糾正病因，為手術(shù)前過渡性治療，外科為根本性治療。2 .慢性(1)內(nèi)科治療：包括預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎、房顫治療、心力衰竭治 療等。(2)外科治療：包括瓣膜修復(fù)術(shù)及人工瓣膜置換術(shù)。主動脈瓣狹窄(aortic stenosis )病因和病理1 .風(fēng)濕病常伴關(guān)閉/、全和二尖瓣損害2 . 先天性畸形最常見的先天性二葉瓣畸形3 .退行性老年鈣化性主動脈瓣狹窄病理生理1 . 成人主動脈瓣口3.0cm2,瓣口 1.0cm2時跨瓣壓差顯著2 .跨瓣壓差顯著時一左心室收

10、縮壓明顯增高，左心室代償向心性肥厚一 LVEDPT 一 左心房大、左心室大、左心衰、心肌缺血。臨床表現(xiàn)1 .癥狀：典型者出現(xiàn)呼吸困難、心絞痛、暈厥或接近暈厥三聯(lián)征2 .體征：主動脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音，粗糙、吹風(fēng)樣，向頸部傳導(dǎo)常 伴震顫；A2減弱或消失，嚴(yán)重狹窄呈逆分裂；收縮仃降，脈壓差3分鐘，講解一張 胸片2分鐘3分鐘2分鐘3分鐘減??；抬舉性心尖搏動，心界向左下移位。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1. X線檢查心影正常或左心室輕度增大，左心房可能輕度增大，升主動脈根部常見狹窄后擴(kuò)張，晚期可有肺淤血征象。2. 心電圖重度狹窄者有左心室肥厚伴 ST-T繼發(fā)性改變和左心房增大，可有房 室阻滯、室內(nèi)阻滯及室性心律

11、失常等。3. 超聲心動圖是確診的依據(jù)診斷和鑒別診斷5分鐘3分鐘，并講解一 張胸片根據(jù)典型雜音可初步診斷，確診有賴超聲心動圖。如合并主全或二尖瓣病變多為風(fēng)心。單純主狹年齡V 15歲者，單葉瓣畸形多見。1665歲，先天性二葉瓣鈣化可能性大。65歲，退行性老年鈣化性病變多見。應(yīng)與先天性主動脈瓣上或瓣下狹窄、肥厚梗阻型心肌病等相鑒別。并發(fā)癥1 .心律失常2 .心臟性猝死3 .感染性心內(nèi)膜炎4 .體循環(huán)栓塞5 .心力衰竭6 .胃腸道出血 治療1.內(nèi)科治療 風(fēng)濕活動、避免劇烈體力活動、定期隨訪、預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎和治療心律失常、心絞痛、心衰（慎用利尿劑、擴(kuò)動脈制劑）。2分鐘2分鐘2.外科治療人工瓣膜置換術(shù)

12、、瓣膜分離術(shù)3.經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)效果不滿意3分鐘1.2.慢性:主動脈瓣疾病有風(fēng)心病（占 2/3）、感染性心內(nèi)膜炎、先天性畸形、主動脈瓣粘液樣變性等；主動脈根部擴(kuò)張所致有梅毒性主動3分鐘脈炎、Marfan綜合征、高血壓等。主動脈瓣關(guān)閉不全病因和病理急性：感染性心內(nèi)膜炎、創(chuàng)傷、主動脈夾層、人工瓣膜破裂。1.病理生理急性 舒張期血流從主動脈一左心室一LVEDP T 一左房壓T 一肺淤血一急性肺水腫。2分鐘2.慢性左心室對慢性容量負(fù)荷增加代償一左心室擴(kuò)大一失代償一左 心衰。臨床表現(xiàn)1 .癥狀 急性病因輕者無癥狀，重者出現(xiàn)左心衰、低血壓。慢性病因 可多年無癥狀，首先出現(xiàn)心悸，頭部搏動感，晚期出現(xiàn)左

13、心衰表現(xiàn)。2 .體征慢性病因者主動脈瓣區(qū)嘆氣樣遞減型舒張期雜音特點(diǎn)、A2減5分鐘弱或消失、 Austin-Flint雜音、周圍血管征有哪些 (收縮壓T ,舒張 壓脈壓差T所致)有哪些、心尖搏動向左下移位，搏動彌散有 力。急性病因者脈壓稍增大，無明顯周圍血管征，心尖搏動正常， 主動脈瓣舒張期雜音較慢性者短而調(diào)低。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1. X線檢查2分鐘急性心影正常除原有主動脈根部擴(kuò)大或有主動脈夾層外，無主動脈 擴(kuò)大，常有肺淤血或肺水腫征；慢性左心室增大，可有左心房增大， 升主動脈擴(kuò)張明顯，左心衰時有肺淤血征。2. 心電圖急性者常見竇性心動過速和非特異性ST-T改變；慢性者常見左心室肥厚勞損。3. 超聲心動圖并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎和心律失常較常見，心源