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現(xiàn)場(chǎng)安全文明施工措施費(fèi)申請(qǐng)表 編號(hào)： 工程名稱工程地點(diǎn)工程類別（請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)類別前的內(nèi)打鉤）建筑工程（土建工程）構(gòu)件吊裝樁基工程機(jī)械施工大型土石方工程單獨(dú)裝飾工程安裝工程古建工程園林綠化工程市政工程工程合同價(jià)（萬(wàn) 元）建 筑 面 積 （平 方 米）開 工 日 期計(jì)劃竣工日期建 設(shè) 單 位項(xiàng) 目 負(fù) 責(zé) 人 及 聯(lián) 系 電 話監(jiān) 理 單 位項(xiàng) 目 總 監(jiān) 及 聯(lián) 系 電 話施 工 單 位項(xiàng) 目 經(jīng) 理 及 聯(lián) 系 電 話申 請(qǐng) 根據(jù)江蘇省建設(shè)工程現(xiàn)場(chǎng)安全文明施工措施費(fèi)計(jì)價(jià)管理辦法規(guī)定，現(xiàn)申請(qǐng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行考評(píng)。 施工單位（蓋章） 年 月 日監(jiān) 理 單 位 意 見 蓋章 年 月 日建 設(shè) 單 位 意 見 蓋章 年 月 日現(xiàn)場(chǎng)安全文明施工措施費(fèi)測(cè)定表 編號(hào)： 工程名稱工程地點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)考評(píng) 情況及 考評(píng)費(fèi)率第1次考評(píng)時(shí)間： 年 月 日現(xiàn)場(chǎng)考評(píng) 最終得分考評(píng)單位考評(píng)人考評(píng)得分平均得分造價(jià)辦安監(jiān)站監(jiān)理或業(yè)主第2次考評(píng)時(shí)間： 年 月 日考評(píng)單位考評(píng)人考評(píng)得分平均得分造價(jià)辦安監(jiān)站監(jiān)理或業(yè)主縣安監(jiān)站 綜合評(píng)價(jià)好（100%）較好（95%）一般（90%）差（85%） 被區(qū)級(jí)（含區(qū)級(jí)）以上建設(shè)行政主管部門 或有關(guān)部門通報(bào)批評(píng) 發(fā)生重大質(zhì)量、安全及設(shè)備事故規(guī) 定 費(fèi) 率 ( % )實(shí)得費(fèi)率 ( % )基本費(fèi)費(fèi)率 ( % )獎(jiǎng)勵(lì)費(fèi)費(fèi)率 ( % )總費(fèi)率 ( % )安監(jiān)站 意 見 蓋 章 年 月 日造價(jià)處 意 見 蓋 章
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