新生兒-多重耐藥菌感染課件匯編

1、主要內(nèi)容-聚焦新生兒 新生兒醫(yī)院感染爆發(fā)事件回顧新生兒醫(yī)院感染爆發(fā)事件回顧v一、2009年3月17號(hào)到19號(hào)，天津市縣婦幼保健院被指發(fā)生新生兒感染事件。有6名患兒轉(zhuǎn)院至北京兒童醫(yī)院。根據(jù)北京兒童醫(yī)院對(duì)3名發(fā)病患兒血培養(yǎng)檢查，均為革蘭氏陰性菌感染，其中兩名結(jié)果為陰溝腸桿菌。v經(jīng)調(diào)查：該院的新生兒暖箱污染嚴(yán)重，清潔消毒不徹底。該院新生兒吸氧所用的濕化瓶沒(méi)有更換，消毒液濃度不合格，該院醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重缺乏醫(yī)院感染防控相關(guān)知識(shí)。二、2008年9月，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科9名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等臨床癥狀，其中8名新生兒發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血相繼死亡，1名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)

2、。經(jīng)調(diào)查：發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)院感染事件的新生兒科在建筑布局、工作流程、消毒隔離等方面存在明顯缺陷。具體存在問(wèn)題v新生兒科建筑布局和工作流程不合理，人流和物流相互交叉；v對(duì)部分新生兒使用的物品和器具采用了錯(cuò)誤的消毒方法v醫(yī)院人員沒(méi)有規(guī)范的進(jìn)行手衛(wèi)生；具體存在問(wèn)題v用于新生兒的肝素封管液無(wú)使用時(shí)間標(biāo)識(shí)等、v據(jù)對(duì)部分醫(yī)院人員的手、病房物體表面、新生兒使用的奶嘴和奶瓶、新生兒暖箱注水口等進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌超標(biāo)嚴(yán)重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染。什么是多重耐藥菌？（multi-drug resistant organism,MDRO）v多重耐藥(MDR)：指細(xì)菌同時(shí)對(duì)三種以上結(jié)構(gòu)不同（作用機(jī)制不同

3、）抗菌藥物耐藥，如頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖苷類；v泛耐藥(PDR)：一般指對(duì)幾乎所有抗菌素耐藥。比如泛耐不動(dòng)桿菌，對(duì)氨基糖苷、青霉素、頭孢菌素、碳?xì)涿赶?、四環(huán)素類、氟奎諾酮及磺胺類等耐藥，但“幾乎所有”抗生素沒(méi)有明顯的范圍和數(shù)量，在程度上比MDR耐藥種類更多。v多重耐藥菌感染的當(dāng)前形勢(shì)？v超級(jí)細(xì)菌離我們有多近？v2010年，“超級(jí)細(xì)菌”的洶洶來(lái)勢(shì)？ 英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志刊登的1篇關(guān)于一些最先在印度發(fā)現(xiàn)的能抵抗現(xiàn)有大多數(shù)抗生素的“超級(jí)細(xì)菌”已經(jīng)傳入英國(guó)的研究報(bào)告在全球引發(fā)了廣泛關(guān)注。 v耐藥菌的難題，遠(yuǎn)不止NDM-1!v日本46人感染超級(jí)細(xì)菌：多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌；v巴西發(fā)現(xiàn)新超級(jí)細(xì)菌已導(dǎo)致15人死，

4、135人感染；v“超級(jí)細(xì)菌超級(jí)細(xì)菌”是產(chǎn)生是產(chǎn)生NDM-1金屬酶的金屬酶的“泛泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌耐藥腸桿菌科細(xì)菌”，對(duì)幾乎所有抗菌藥物對(duì)幾乎所有抗菌藥物均耐藥，僅對(duì)替加環(huán)均耐藥，僅對(duì)替加環(huán)素、黏菌素具有較高素、黏菌素具有較高敏感性。敏感性。什么是超級(jí)什么是超級(jí)細(xì)菌細(xì)菌？ 超級(jí)細(xì)菌的真實(shí)身份!超級(jí)細(xì)菌：并非科學(xué)概念，一般指PDR與部分MDR，沒(méi)有確切定義，以下 細(xì)菌屬于此列：v耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）v耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）v耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）v產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的細(xì)菌v產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌科細(xì)菌(NDM-1)v泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(PDR-AB)v多

5、重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌(MDR/PDR-PA)v多重耐藥的結(jié)核桿菌v耐萬(wàn)古霉素腸球菌v耐甲氧西林金黃色葡萄球菌v耐碳青霉烯腸桿菌科v多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌v耐碳青霉烯類、鮑曼不動(dòng)桿菌v產(chǎn)ESBL陰性桿菌常見(jiàn)的多重常見(jiàn)的多重耐藥菌有哪耐藥菌有哪些？些？我國(guó)細(xì)菌耐藥形勢(shì)異常嚴(yán)峻v多重耐藥菌的種類和數(shù)量仍在迅速增加v多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染導(dǎo)致患者病死率明顯增加，耐藥菌感染病死率為11.7%，而一般感染病死率為5.4%；v醫(yī)療費(fèi)用急劇上升，耐藥菌感染住院病人的治療費(fèi)用較敏感者高3倍以上，住院總費(fèi)用 則高3.75倍v每年由于耐藥菌感染損失數(shù)百億元，相關(guān)病死人數(shù)近50萬(wàn)。聚焦新生兒v新生兒 -

6、出生后不滿28天的嬰兒v一個(gè)新的生命開(kāi)始v一個(gè)獨(dú)立的個(gè)體開(kāi)始新生兒醫(yī)院感染的高風(fēng)險(xiǎn)v自身免疫功能低下v廣譜抗生素v交叉感染v乳汁吸入v低體重兒與早產(chǎn)兒v高危新生兒v住院時(shí)間因素v其他新生兒的醫(yī)院環(huán)境新生兒的醫(yī)院環(huán)境愛(ài)嬰?yún)^(qū)新生兒病室新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房 v侵入性操作增加v醫(yī)務(wù)人員操作不規(guī)范v病房環(huán)境污染交叉感染傳播方式v污染環(huán)境 污染的設(shè)備 飛沫、定植者 痰、皮屑、排泄物 工作人員的手 空氣傳播 易感者感染部位v呼吸道定植、v肺部感染、v皮膚的定植、v血源性感染、v尿路感染、v傷口的定植和感染預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項(xiàng)措施 12、遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播 預(yù)防傳播 11、隔離患者 10、及時(shí)停用抗菌藥物

7、合理應(yīng)用抗菌藥物 9、嚴(yán)格掌握萬(wàn)古霉素應(yīng)用指征 8、治療感染，而非寄植 7、治療感染，而非污染 6、專家會(huì)診 5、應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料 4、控制抗菌藥物應(yīng)用 有效的診斷和治療 3、針對(duì)性病原治療 2、 拔除導(dǎo)管 預(yù)防感染 1、接種疫苗 預(yù)防和控制多重耐藥菌，我們?cè)撛趺醋觯縱建立健全多重耐藥菌感染和定植病例的監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度v逐步建立和完善多重耐藥菌的主動(dòng)篩查制度；v對(duì)于存在多重耐藥菌感染或定植高危因素 -長(zhǎng)期入住icu患者； -接受過(guò)廣譜抗生素治療或抗生素治療效果不佳 的感染； -留置各種插管如氣管插管或切開(kāi)； -合并慢性基礎(chǔ)疾病患者。 常規(guī)采集鼻/咽拭子、直腸拭子和感染部位的標(biāo)本，確定是否存在多重耐藥

8、菌的感染或定植。v當(dāng)發(fā)現(xiàn)異常的耐藥模式時(shí)能夠迅速通知感染控制人員和臨床主任。多重耐藥菌的感染控制措施v告知工作人員和病人有關(guān)注意事項(xiàng)，減少工作人員和病人在病房?jī)?nèi)的傳播。v嚴(yán)格實(shí)施隔離措施，對(duì)多重耐藥菌感染患者和定植患者實(shí)施隔離措施。v加強(qiáng)手衛(wèi)生。v嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。v盡量限制探視人群，并囑探視者執(zhí)行嚴(yán)格的洗手或手消毒制度v加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生管理。v加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用。v多重耐藥菌病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)裝入雙層黃色塑料袋有效封口。v多重耐藥菌連續(xù)兩次檢測(cè)陰性，方可解除隔離。具體的感染控制措施v告知相關(guān)人員有關(guān)事項(xiàng)減少病房的傳播 消毒隔離標(biāo)識(shí)v嚴(yán)格隔離措施布局流程v全病房采用層流凈化空氣系統(tǒng)，

9、潔凈度級(jí)別為十萬(wàn)級(jí)，面積約1400m2，共有9間病房，其中感染隔離病房2間，早產(chǎn)兒室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒疾病室、普通病室、恢復(fù)室、光療室、配藥房各1間五、五、護(hù)理措施護(hù)理措施n心理護(hù)理n一般護(hù)理n病情觀察n對(duì)癥護(hù)理：先兆流產(chǎn)n 難免流產(chǎn)及不全流產(chǎn)n 稽留流產(chǎn)n 習(xí)慣性流產(chǎn)n健康教育處理原則處理原則1.1.先兆流產(chǎn)：保胎治療。先兆流產(chǎn)：保胎治療。2.2.難免流產(chǎn)：一經(jīng)確診，立即促使宮腔內(nèi)容物排出，難免流產(chǎn)：一經(jīng)確診，立即促使宮腔內(nèi)容物排出， 防大出血及感染。防大出血及感染。3.3.不全流產(chǎn)：一經(jīng)確診，立即清除宮腔內(nèi)殘留組織。不全流產(chǎn)：一經(jīng)確診，立即清除宮腔內(nèi)殘留組織。4.4.完全流產(chǎn)：一般不需特

10、殊處理。完全流產(chǎn)：一般不需特殊處理。5.5.稽留流產(chǎn)：一經(jīng)確診，應(yīng)盡早排空子宮腔，防止凝稽留流產(chǎn)：一經(jīng)確診，應(yīng)盡早排空子宮腔，防止凝 血功能障礙。血功能障礙。6.6.習(xí)慣性流產(chǎn)：針對(duì)病因，預(yù)防為主。習(xí)慣性流產(chǎn)：針對(duì)病因，預(yù)防為主。7.7.流產(chǎn)感染：積極控制感染，盡快清除宮內(nèi)殘留物。流產(chǎn)感染：積極控制感染，盡快清除宮內(nèi)殘留物。先兆流產(chǎn)孕婦的護(hù)理先兆流產(chǎn)孕婦的護(hù)理n囑孕婦絕對(duì)臥床休息，禁性生活，禁灌腸。 n提供必要的生活護(hù)理。 n密切觀察孕婦的病情變化。 n心理護(hù)理。 n遵醫(yī)囑給藥，如黃體酮。妊娠不能繼續(xù)者的護(hù)理妊娠不能繼續(xù)者的護(hù)理n配合醫(yī)師，采取積極措施，作好終止妊娠準(zhǔn)備，協(xié)助醫(yī)師完成手術(shù)，使妊

11、娠物完全排出。 n密切監(jiān)測(cè)孕婦的生命體征及臨床表現(xiàn)，協(xié)助醫(yī)生作相應(yīng)處理。 預(yù)防感染預(yù)防感染n操作做到無(wú)菌。 n指導(dǎo)患者有良好的衛(wèi)生習(xí)慣，注意會(huì)陰部清潔。 n嚴(yán)密觀察患者體溫、血象、陰道流血、分泌量、色、味。有感染征象，及時(shí)告訴醫(yī)生。按醫(yī)囑進(jìn)行抗生素處理。 n流產(chǎn)后禁性交一個(gè)月。 健康教育健康教育n向患者及家屬解釋，流產(chǎn)對(duì)于胚胎來(lái)說(shuō)是不幸的事，但對(duì)夫妻和人類來(lái)說(shuō)是一種自然選擇的機(jī)制。 n查明原因，為下次懷孕打好基礎(chǔ)。子宮畸形需在妊娠前行矯治手術(shù)；如子宮頸內(nèi)口松弛行修補(bǔ)術(shù)。已妊娠可在孕1416w行子宮頸內(nèi)口環(huán)扎。 第二節(jié)第二節(jié)ectopic pregnancy:受精卵于子宮體腔受精卵于子宮體腔 著

12、床。著床。妊娠妊娠 為婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥之一。為婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥之一。近年來(lái)發(fā)病率有上升趨勢(shì)。近年來(lái)發(fā)病率有上升趨勢(shì)。 以外以外俗稱為宮外孕俗稱為宮外孕 。 異位異位輸卵管妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠宮頸妊娠殘角子宮妊娠一、概述一、概述v病因病因： 任何妨礙受精卵正常進(jìn)入宮腔的因素，任何妨礙受精卵正常進(jìn)入宮腔的因素，均可造成輸卵管妊娠。均可造成輸卵管妊娠。 慢性輸卵管炎慢性輸卵管炎輸卵管炎癥輸卵管炎癥輸卵管發(fā)育異?；蚬δ墚惓］斅压馨l(fā)育異?；蚬δ墚惓］斅压苣[瘤輸卵管腫瘤輸卵管手術(shù)后輸卵管手術(shù)后孕卵游走孕卵游走子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥病病 理理v輸卵管妊娠的結(jié)局輸卵管妊娠的結(jié)局輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊

13、娠流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂輸卵管妊娠破裂陳舊性宮外孕陳舊性宮外孕繼發(fā)性腹腔妊娠繼發(fā)性腹腔妊娠v子宮的變化子宮的變化多見(jiàn)于輸卵管壺腹妊娠，胚胎部分多見(jiàn)于輸卵管壺腹妊娠，胚胎部分或全部從輸卵管壁剝離，形成或全部從輸卵管壁剝離，形成 輸卵管妊娠完全流產(chǎn)輸卵管妊娠完全流產(chǎn)輸卵管妊娠不全流產(chǎn)輸卵管妊娠不全流產(chǎn)出血不多出血不多可發(fā)生大出血可發(fā)生大出血 輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，囊胚死亡機(jī)化，與周圍組織粘囊胚死亡機(jī)化，與周圍組織粘 連形成包塊，為陳舊性宮外孕。連形成包塊，為陳舊性宮外孕。 輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，囊胚存活，絨毛組織種植在原處囊胚存活，絨毛組織種植在原處

14、或腹腔臟器、大網(wǎng)膜處獲取營(yíng)養(yǎng)或腹腔臟器、大網(wǎng)膜處獲取營(yíng)養(yǎng) 繼續(xù)生長(zhǎng)，形成繼發(fā)性腹腔妊娠。繼續(xù)生長(zhǎng)，形成繼發(fā)性腹腔妊娠。子宮增大、變軟；子宮內(nèi)膜呈蛻膜變化子宮增大、變軟；子宮內(nèi)膜呈蛻膜變化二、護(hù)理評(píng)估二、護(hù)理評(píng)估v健康史健康史:準(zhǔn)確推算停經(jīng)時(shí)間準(zhǔn)確推算停經(jīng)時(shí)間, 發(fā)生異位妊娠高危因素。發(fā)生異位妊娠高危因素。 v身體狀況身體狀況:停經(jīng)、停經(jīng)、陰道出血、陰道出血、腹痛、腹痛、癥狀：癥狀：暈厥與休克。暈厥與休克。體征：體征：婦科檢查婦科檢查: 陰道后穹窿飽滿、觸痛；宮頸舉痛；陰道后穹窿飽滿、觸痛；宮頸舉痛； 子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時(shí)有漂浮感；子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時(shí)有漂浮感； 附件區(qū)可觸及包塊。附件區(qū)

15、可觸及包塊。v輔助檢查輔助檢查:v心理社會(huì)因素心理社會(huì)因素:恐懼恐懼焦慮焦慮是患者就診時(shí)最是患者就診時(shí)最主要的癥狀主要的癥狀腹部檢查腹部檢查:下腹有壓痛、反跳痛、腹肌稍緊張、下腹有壓痛、反跳痛、腹肌稍緊張、 移動(dòng)性濁音移動(dòng)性濁音.有不規(guī)則少量出血有不規(guī)則少量出血,與與 患者失血量不成正比。患者失血量不成正比。脹痛脹痛胚胎在輸卵管生長(zhǎng)胚胎在輸卵管生長(zhǎng) 撕裂樣疼痛撕裂樣疼痛-輸卵管妊娠破裂輸卵管妊娠破裂 肛門墜脹痛肛門墜脹痛-血液聚積在子宮直腸陷凹血液聚積在子宮直腸陷凹全腹疼痛全腹疼痛-血液流向全腹血液流向全腹 肩部放射痛肩部放射痛-血液刺激膈肌血液刺激膈肌 疑有腹腔出血時(shí)是一疑有腹腔出血時(shí)是一種

16、簡(jiǎn)單而可靠的診斷種簡(jiǎn)單而可靠的診斷v輔助檢查輔助檢查:陰道后穹窿穿刺陰道后穹窿穿刺B超檢查超檢查HCG測(cè)定測(cè)定腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查子宮內(nèi)膜病理檢查子宮內(nèi)膜病理檢查抽出暗紅色不凝固血液抽出暗紅色不凝固血液輸卵管內(nèi)見(jiàn)到妊娠囊或胎心搏動(dòng)輸卵管內(nèi)見(jiàn)到妊娠囊或胎心搏動(dòng)放射免疫法測(cè)血中放射免疫法測(cè)血中-HCG腹腔內(nèi)出血腹腔內(nèi)出血 適用于輸卵管妊娠尚未適用于輸卵管妊娠尚未破裂或流產(chǎn)早期病人破裂或流產(chǎn)早期病人 僅見(jiàn)蛻膜，未見(jiàn)絨毛僅見(jiàn)蛻膜，未見(jiàn)絨毛輸卵管妊娠病灶輸卵管妊娠病灶三、護(hù)理診斷三、護(hù)理診斷四、護(hù)理目標(biāo)四、護(hù)理目標(biāo)潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥疼痛疼痛恐懼恐懼出血性休克出血性休克與輸卵管妊娠破裂或與輸卵管妊娠破裂

17、或流產(chǎn)時(shí)的內(nèi)出血有關(guān)流產(chǎn)時(shí)的內(nèi)出血有關(guān)與擔(dān)心生命安危和與擔(dān)心生命安危和接受手術(shù)治療有關(guān)接受手術(shù)治療有關(guān) 孕婦生命體征恢復(fù)正常孕婦生命體征恢復(fù)正常,未發(fā)生出血性休克。未發(fā)生出血性休克。 患者情緒穩(wěn)定患者情緒穩(wěn)定,主動(dòng)積主動(dòng)積 極配合治療和護(hù)理極配合治療和護(hù)理 。 患者自訴疼痛減輕患者自訴疼痛減輕,舒適舒適感增加。感增加。 以手術(shù)治療為主以手術(shù)治療為主, 非手術(shù)治療為輔非手術(shù)治療為輔。1.手術(shù)治療手術(shù)治療:急性內(nèi)出血時(shí)，急性內(nèi)出血時(shí)，應(yīng)在糾正休克的同時(shí)，行輸應(yīng)在糾正休克的同時(shí)，行輸卵管切除術(shù)或保守性手術(shù)。卵管切除術(shù)或保守性手術(shù)。 2.非手術(shù)治療非手術(shù)治療:化學(xué)藥物治療化學(xué)藥物治療 中藥治療中藥治療

18、 1.病人平臥、吸氧、保暖。病人平臥、吸氧、保暖。 2.嚴(yán)密觀察生命體征嚴(yán)密觀察生命體征,每每1015分分 鐘測(cè)量血壓、脈搏、呼吸并記錄。鐘測(cè)量血壓、脈搏、呼吸并記錄。3.迅速建立保持靜脈通暢，及時(shí)給迅速建立保持靜脈通暢，及時(shí)給 予輸液、輸血，補(bǔ)充血容量。予輸液、輸血，補(bǔ)充血容量。 4. 遵醫(yī)囑行交叉配血實(shí)驗(yàn)，做好遵醫(yī)囑行交叉配血實(shí)驗(yàn)，做好 輸血準(zhǔn)備。輸血準(zhǔn)備。 5.按醫(yī)囑及時(shí)給藥。按醫(yī)囑及時(shí)給藥。 6.觀察并記錄尿量，判斷組織灌觀察并記錄尿量，判斷組織灌 注量。注量。 1.囑患者絕對(duì)臥床休息。囑患者絕對(duì)臥床休息。 2. 密切注意生命體征和病情變化密切注意生命體征和病情變化,如發(fā)如發(fā) 現(xiàn)血壓下

19、降、腹痛加劇或面色蒼白等，現(xiàn)血壓下降、腹痛加劇或面色蒼白等，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。 3.給予高營(yíng)養(yǎng)、富含維生素的半流給予高營(yíng)養(yǎng)、富含維生素的半流 質(zhì)飲食。質(zhì)飲食。 4. 盡量避免刺激、以免誘發(fā)活動(dòng)性盡量避免刺激、以免誘發(fā)活動(dòng)性 出血。出血。 5. 有陰道排出物，必須送病檢。有陰道排出物，必須送病檢。 6.經(jīng)常巡視患者，了解其需要。經(jīng)常巡視患者，了解其需要。 在嚴(yán)密觀察生命體征、防治休在嚴(yán)密觀察生命體征、防治休克的同時(shí)，迅速完成腹部急診手術(shù)克的同時(shí)，迅速完成腹部急診手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。的術(shù)前準(zhǔn)備。 向病人及家屬解釋病情、治療向病人及家屬解釋病情、治療措施，減少患

20、者的緊張情緒，運(yùn)用措施，減少患者的緊張情緒，運(yùn)用有關(guān)知識(shí)幫助病人樹(shù)立信心有關(guān)知識(shí)幫助病人樹(shù)立信心 。 1.幫助制定出院后的休養(yǎng)計(jì)劃。幫助制定出院后的休養(yǎng)計(jì)劃。 2.教育病人保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，教育病人保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣， 注意經(jīng)期衛(wèi)生、保持外陰清潔，防注意經(jīng)期衛(wèi)生、保持外陰清潔，防止盆腔感染。止盆腔感染。 3.禁止性生活禁止性生活1個(gè)月，應(yīng)告誡病人個(gè)月，應(yīng)告誡病人下次妊娠時(shí)及時(shí)就醫(yī)。下次妊娠時(shí)及時(shí)就醫(yī)。五、護(hù)理措施五、護(hù)理措施急救護(hù)理急救護(hù)理治療原則治療原則保守治療護(hù)理保守治療護(hù)理手術(shù)治療護(hù)理手術(shù)治療護(hù)理心理護(hù)理心理護(hù)理健康教育健康教育六、護(hù)理評(píng)價(jià)六、護(hù)理評(píng)價(jià)v患者生命體征維持在正常范圍內(nèi)，無(wú)

21、患者生命體征維持在正常范圍內(nèi)，無(wú)出血性休克的發(fā)生。出血性休克的發(fā)生。v患者能積極參與治療及護(hù)理。患者能積極參與治療及護(hù)理。v患者身心舒適?；颊呱硇氖孢m。 概概 念念 妊娠高血壓綜合征妊娠高血壓綜合征(PIH(PIH，簡(jiǎn)稱妊高，簡(jiǎn)稱妊高征），是妊娠期特有的疾病。表現(xiàn)為妊娠征），是妊娠期特有的疾病。表現(xiàn)為妊娠2020周以后發(fā)生高血壓、蛋白尿和水腫，嚴(yán)重時(shí)周以后發(fā)生高血壓、蛋白尿和水腫，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、嘔吐，甚至抽搐、出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、嘔吐，甚至抽搐、昏迷。昏迷。 第三節(jié)第三節(jié) 妊娠高血壓綜合征妊娠高血壓綜合征* 一、概述一、概述v（一）病因（一）病因v高危因素高危因素v病因?qū)W說(shuō)病因

22、學(xué)說(shuō)初產(chǎn)婦初產(chǎn)婦孕婦年齡小于孕婦年齡小于18歲或大于歲或大于40歲歲多胎妊娠多胎妊娠妊娠期高血壓疾病史及家族史妊娠期高血壓疾病史及家族史慢性高血壓慢性高血壓慢性腎炎慢性腎炎抗磷脂綜合征抗磷脂綜合征糖尿病糖尿病血管緊張素基因血管緊張素基因T235陽(yáng)性陽(yáng)性營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況免疫機(jī)制免疫機(jī)制胎盤(pán)淺著床胎盤(pán)淺著床血管內(nèi)皮細(xì)胞受損血管內(nèi)皮細(xì)胞受損遺傳因素遺傳因素營(yíng)養(yǎng)缺乏營(yíng)養(yǎng)缺乏胰島素抵抗胰島素抵抗 （二）?。ǘ┎?理理v 妊高征的基本病理變化妊高征的基本病理變化：全身小動(dòng)脈痙攣全身小動(dòng)脈痙攣v 主要臟器的病理變化：主要臟器的病理變化：v 腦部腦部-缺氧、水腫、點(diǎn)狀或斑片狀出血

23、、缺氧、水腫、點(diǎn)狀或斑片狀出血、v 腦血栓或腦出血腦血栓或腦出血v 心臟心臟-缺血缺氧、心肌水腫，心衰缺血缺氧、心肌水腫，心衰v 肝臟肝臟-肝功能異常，肝壞死及被膜下出血肝功能異常，肝壞死及被膜下出血v 腎臟腎臟-腎小球腫脹、血管腔狹窄、血流阻滯，腎衰腎小球腫脹、血管腔狹窄、血流阻滯，腎衰v 胎盤(pán)胎盤(pán)-血運(yùn)量減少、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫等血運(yùn)量減少、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫等v 子宮子宮-缺血，釋放促凝物質(zhì)，缺血，釋放促凝物質(zhì)，DICDIC v 一、概述一、概述二、護(hù)理評(píng)估v健康史健康史v身體狀況身體狀況v實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查健康史v以往有無(wú)高血壓病史v妊娠后血壓變化情況v有無(wú)水腫和

24、蛋白尿情況v易患因素v妊娠經(jīng)過(guò)v治療經(jīng)過(guò)身體狀況身體狀況分類與臨床表現(xiàn)分類與臨床表現(xiàn) *典型臨床表現(xiàn)為妊娠第典型臨床表現(xiàn)為妊娠第2020周后周后出現(xiàn)高血壓、水腫與蛋白尿。出現(xiàn)高血壓、水腫與蛋白尿。輕者可無(wú)癥狀或有輕度頭暈、血壓輕度輕者可無(wú)癥狀或有輕度頭暈、血壓輕度增高，伴水腫或輕微蛋白尿。增高，伴水腫或輕微蛋白尿。重者出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、嘔吐，重者出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、嘔吐，甚至抽搐昏迷。甚至抽搐昏迷。身體狀況身體狀況分類與臨床表現(xiàn)分類與臨床表現(xiàn) *pBP140/90mmHgBP140/90mmHg，妊娠，妊娠首次出現(xiàn)，產(chǎn)后首次出現(xiàn)，產(chǎn)后1212周恢周恢復(fù)正常；尿蛋白（復(fù)正常；尿蛋白（- -

25、）；）；患者可伴有上腹部不適患者可伴有上腹部不適或血小板減少，或血小板減少，產(chǎn)后方產(chǎn)后方可確診?？纱_診。分分 類類 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)n Gestational hypertension（妊娠期高血壓）（妊娠期高血壓）nPre-eclampsia（子癇前期）（子癇前期）Mild（輕度）（輕度）Severe（重度）（重度）孕孕20周后出現(xiàn)，周后出現(xiàn)， BP140/90mmHg；尿蛋白；尿蛋白300mg/24h300mg/24h或（或（ +）。可伴有上腹部不適及）。可伴有上腹部不適及頭疼等癥狀。頭疼等癥狀。 BP 160/110mmHg； 尿蛋白尿蛋白2.0g/24h或或 （+ ）；）； 血肌

26、酐血肌酐106umol/L；血小板；血小板100109/L; 微血管病性溶血（血微血管病性溶血（血LDH升高）升高） ； 血清血清ALT 或或AST升高；升高； 持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視 覺(jué)障礙；覺(jué)障礙； 持續(xù)性上腹部不適。持續(xù)性上腹部不適。分分 類類 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)n子癇子癇nChronic hypertension with superimposed preeclampsian (慢性高血壓并發(fā)子癇前期慢性高血壓并發(fā)子癇前期)nChronic hypertensionn preceding pregnancy n(妊娠合并慢性高血壓妊娠合并慢性高血壓)p

27、子癇前期孕婦抽搐不能用其他子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋原因解釋p高血壓孕婦妊娠高血壓孕婦妊娠2020周以前無(wú)尿周以前無(wú)尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白陽(yáng)性；蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白陽(yáng)性； 高血壓孕婦妊娠高血壓孕婦妊娠2020周后突然尿周后突然尿蛋白增加，蛋白增加， 血壓進(jìn)一步升高血壓進(jìn)一步升高或血小板或血小板10010010109 9/L/LpBP140/90mmHgBP140/90mmHg，孕前或孕，孕前或孕2020周前或孕周前或孕2020周后首次診斷并持周后首次診斷并持續(xù)至產(chǎn)后續(xù)至產(chǎn)后1212周后周后分分 類類 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)相關(guān)鏈接相關(guān)鏈接n水腫無(wú)特異性，不做為診斷依據(jù)n血壓較基礎(chǔ)血壓升高3

28、0/15mmHg不做為診斷依據(jù)n子癇也可發(fā)生于臨床癥狀不明顯的病例嚴(yán)重子癇前期可有如下任一表現(xiàn)n收縮壓收縮壓160-180mmHg160-180mmHg，或舒張壓，或舒張壓110mmHg110mmHgn2424小時(shí)尿蛋白小時(shí)尿蛋白2g2gn血清肌酐升高血清肌酐升高n少尿，少尿，2424小時(shí)尿小時(shí)尿500ml500mln肺水腫，心衰肺水腫，心衰n微血管病性溶血微血管病性溶血n血小板減少血小板減少n肝細(xì)胞功能障礙（血清轉(zhuǎn)氨酶肝細(xì)胞功能障礙（血清轉(zhuǎn)氨酶ASTAST、ALTALT升高）升高）n胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少n癥狀提示顯著的末梢器官受累（頭痛、視覺(jué)障礙、上腹部或右上癥狀提示

29、顯著的末梢器官受累（頭痛、視覺(jué)障礙、上腹部或右上腹部痛）腹部痛）子癇子癇n產(chǎn)前子癇：發(fā)生于妊娠晚期或臨產(chǎn)前n產(chǎn)時(shí)子癇：發(fā)生于分娩過(guò)程中n產(chǎn)后子癇：個(gè)別發(fā)生與產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)子癇子癇n前驅(qū)癥狀：前驅(qū)癥狀：抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷n典型發(fā)作過(guò)程：典型發(fā)作過(guò)程：全身高張性陣攣驚厥、有節(jié)律的肌全身高張性陣攣驚厥、有節(jié)律的肌肉收縮和緊張，持續(xù)肉收縮和緊張，持續(xù)1-1.5min1-1.5min，其間患者無(wú)呼吸動(dòng)，其間患者無(wú)呼吸動(dòng)作；此后抽搐停止，呼吸恢復(fù)，但患者仍昏迷。作；此后抽搐停止，呼吸恢復(fù)，但患者仍昏迷。n恢復(fù)時(shí)：恢復(fù)時(shí)：患者意識(shí)恢復(fù)，但困惑、易激惹、煩躁患者意

30、識(shí)恢復(fù)，但困惑、易激惹、煩躁水腫水腫n隱性水腫：體重異常增加，每周超過(guò)隱性水腫：體重異常增加，每周超過(guò)0.5kg0.5kgn+ +：水腫局限與小腿：水腫局限與小腿n+：水腫達(dá)大腿、皮膚呈橘皮樣：水腫達(dá)大腿、皮膚呈橘皮樣n+：水腫達(dá)外陰與腹部、皮膚發(fā)亮：水腫達(dá)外陰與腹部、皮膚發(fā)亮n+：全身水腫伴腹水：全身水腫伴腹水并發(fā)癥并發(fā)癥n急性左心衰急性左心衰n胎盤(pán)早剝胎盤(pán)早剝n凝血功能障礙凝血功能障礙nHELLPHELLP綜合征綜合征n腎衰竭腎衰竭n腦溢血腦溢血n產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血胎兒狀況胎兒狀況n胎兒窘迫胎兒窘迫n胎兒生長(zhǎng)受限胎兒生長(zhǎng)受限n死胎死胎n死產(chǎn)死產(chǎn)n新生兒新生兒實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查n

31、尿液檢查尿液檢查n眼底檢查眼底檢查n血液檢查血液檢查n肝腎功能測(cè)定肝腎功能測(cè)定n其他檢查其他檢查 觀察眼底視網(wǎng)膜觀察眼底視網(wǎng)膜及血管改變，了解全及血管改變，了解全身臟器小動(dòng)脈痙攣程身臟器小動(dòng)脈痙攣程度，是判斷本病嚴(yán)重度，是判斷本病嚴(yán)重程度的重要標(biāo)志。程度的重要標(biāo)志。 護(hù)理診斷護(hù)理診斷組織灌注量改變：組織灌注量改變：與妊高征全身小動(dòng)脈痙攣有關(guān)與妊高征全身小動(dòng)脈痙攣有關(guān)。體液過(guò)多、水腫：體液過(guò)多、水腫：與各種因素引起水鈉潴留有關(guān)。與各種因素引起水鈉潴留有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)（胎兒）：有受傷的危險(xiǎn)（胎兒）：與全身小動(dòng)脈痙攣使胎盤(pán)血流量與全身小動(dòng)脈痙攣使胎盤(pán)血流量 減少致胎兒宮內(nèi)缺氧有關(guān)。減少致胎兒宮內(nèi)缺

32、氧有關(guān)。焦慮：焦慮：與擔(dān)心妊高征對(duì)母兒的影響有關(guān)。與擔(dān)心妊高征對(duì)母兒的影響有關(guān)。知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏：缺乏妊高征的相關(guān)知識(shí)。缺乏妊高征的相關(guān)知識(shí)。潛在的并發(fā)癥潛在的并發(fā)癥：胎盤(pán)早剝、凝血功能障礙、腦溢血、急性腎胎盤(pán)早剝、凝血功能障礙、腦溢血、急性腎 衰竭。衰竭。 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)v 孕婦住院期間病情得到有效控制，無(wú)并發(fā)孕婦住院期間病情得到有效控制，無(wú)并發(fā) 癥發(fā)生。癥發(fā)生。v 孕婦的情緒穩(wěn)定，積極配合治療。孕婦的情緒穩(wěn)定，積極配合治療。v 母嬰順利度過(guò)妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期。母嬰順利度過(guò)妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期。護(hù)理措施v輕度妊娠期高血壓輕度妊娠期高血壓主要為門診治療主要為門診治療主要措施包括休息、主

33、要措施包括休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)護(hù)母兒鎮(zhèn)靜、監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)、間斷吸氧、狀態(tài)、間斷吸氧、飲食護(hù)理飲食護(hù)理v子癇前期子癇前期應(yīng)住院治療應(yīng)住院治療主要措施包括解痙、主要措施包括解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、合理降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴(kuò)容及利尿，適時(shí)擴(kuò)容及利尿，適時(shí)終止妊娠。終止妊娠。v子癇子癇主要措施為控制抽搐、主要措施為控制抽搐、糾正缺氧和酸中毒、糾正缺氧和酸中毒、控制血壓、終止妊娠等。控制血壓、終止妊娠等。 護(hù)理措施護(hù)理措施v心理護(hù)理心理護(hù)理v妊娠期護(hù)理妊娠期護(hù)理 一般護(hù)理一般護(hù)理 病情觀察病情觀察 加強(qiáng)胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)加強(qiáng)胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù) 用藥護(hù)理（用藥護(hù)理（硫酸鎂硫酸鎂* *）v子癇的護(hù)理子癇的護(hù)理* *v分娩期護(hù)理分娩期護(hù)理

34、v產(chǎn)褥期護(hù)理產(chǎn)褥期護(hù)理v健康教育（包括出院指導(dǎo)）健康教育（包括出院指導(dǎo)）用藥護(hù)理用藥護(hù)理v（1 1）解痙）解痙v（2 2）鎮(zhèn)靜）鎮(zhèn)靜v（3 3）降壓）降壓v（4 4）利尿）利尿v（5 5）擴(kuò)容）擴(kuò)容常用藥物常用藥物: :硫酸鎂硫酸鎂用量：每天用量：每天25-3025-30克克中毒反應(yīng)：抑制呼吸中毒反應(yīng)：抑制呼吸 抑制心肌收縮功能抑制心肌收縮功能用藥注意事項(xiàng)：用藥注意事項(xiàng)： 1 1、膝反射必須存在、膝反射必須存在 2 2、呼吸每分鐘不少于、呼吸每分鐘不少于1616次次 3 3、尿量每、尿量每2424小時(shí)不少于小時(shí)不少于600ml600ml， 每小時(shí)不少于每小時(shí)不少于25ml25ml 4 4、須備鈣劑作為解毒劑、須備鈣劑作為解毒劑常用藥物常用藥物: :地西泮、冬眠靈地西泮、冬眠靈用藥注意事項(xiàng)：用藥注意事項(xiàng)： 用冬眠藥時(shí)孕婦絕對(duì)臥床休息，用冬眠藥時(shí)孕婦絕對(duì)臥床休息，以防跌倒意外。以防跌倒意外。常用藥物常用藥物: :卡托普利、硝苯卡托普利、硝苯地平、硝普鈉等地平、硝普鈉等用藥注意事項(xiàng)：用藥注意事項(xiàng)： 硝普鈉必須遮光使用；硝普鈉必須遮光使用； 應(yīng)用