周圍血管病變與保達(dá)新臨床應(yīng)用(1)匯編

1、n患者金某某，女性，患者金某某，女性，5353歲。杭州人，全職太太。歲。杭州人，全職太太。n主因主因“雙下肢水腫伴乏力雙下肢水腫伴乏力1 1周周”于于20152015年年3 3月月2222日日入院。入院。 n患者入院前患者入院前1 1周開始無明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢水腫，周開始無明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢水腫，自雙足及踝部開始，午后傍晚加重，晨起有所減自雙足及踝部開始，午后傍晚加重，晨起有所減輕，伴有雙下肢脹痛感，無明顯顏面部水腫。感輕，伴有雙下肢脹痛感，無明顯顏面部水腫。感全身持續(xù)性乏力，夜眠情況較前變差，病程中患全身持續(xù)性乏力，夜眠情況較前變差，病程中患者逐漸出現(xiàn)算數(shù)不準(zhǔn)確，時感煩躁。者逐漸出現(xiàn)算數(shù)

2、不準(zhǔn)確，時感煩躁。 病病 史史 資資 料（一）料（一）2015.3.172015.3.17于門診完善相關(guān)檢查：于門診完善相關(guān)檢查：n血常規(guī)：全血血常規(guī)：全血C C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白1.0mg/L1.0mg/L、白細(xì)胞、白細(xì)胞5.65.6* *109/L109/L、中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞87.1% 87.1% 、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞 0 0 紅細(xì)胞紅細(xì)胞4.154.15* *1012/L1012/L、血紅蛋白、血紅蛋白126g/L126g/L、血小板、血小板214214* *109/L109/Ln生化：白蛋白生化：白蛋白38.5g/L38.5g/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶78U/L78U/L、

3、 球蛋白球蛋白18.6g/L18.6g/L、鉀、鉀3.15mmol/L3.15mmol/L、 血糖血糖6.32mmo/l6.32mmo/l，果糖胺，果糖胺1.87mmol/l1.87mmol/l，n尿蛋白（尿蛋白（- -） 紅細(xì)胞（紅細(xì)胞（- -）。）。n甲狀腺功能八項(xiàng)甲狀腺功能八項(xiàng)( (血液血液) )：游離：游離T3 2.67pmol/LT3 2.67pmol/L、 總總T3 0.45g/LT3 0.45g/L、總、總T4 45.80g/LT4 45.80g/L、 游離游離T4 12.95pmol/lT4 12.95pmol/l、促甲狀腺素、促甲狀腺素1.62mIU/L 1.62mIU/L

4、TPO-Ab 181.8IU/ml TPO-Ab 181.8IU/ml 病病 史史 資資 料（二）料（二）n門診給予口服雙克及補(bǔ)達(dá)秀治療，雙下肢水腫基門診給予口服雙克及補(bǔ)達(dá)秀治療，雙下肢水腫基本消退，但患者仍感乏力，有少許咳嗽咳痰，痰本消退，但患者仍感乏力，有少許咳嗽咳痰，痰白色，量少，有視物模糊，自訴頭脹，無視物旋白色，量少，有視物模糊，自訴頭脹，無視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴，無四肢麻木，無情緒改變，無肉眼血轉(zhuǎn)、耳鳴，無四肢麻木，無情緒改變，無肉眼血尿、泡沫尿，無明顯惡心、嘔吐。為求進(jìn)一步診尿、泡沫尿，無明顯惡心、嘔吐。為求進(jìn)一步診治，門診擬治，門診擬“水腫待查、低鉀血癥水腫待查、低鉀血癥”收住入院。收

5、住入院。n發(fā)病來，睡眠欠佳，胃納可，大小便無殊，近來發(fā)病來，睡眠欠佳，胃納可，大小便無殊，近來體重?zé)o明顯增減，體力減退，生活能夠自理。體重?zé)o明顯增減，體力減退，生活能夠自理。 病病 史史 資資 料（三）料（三）n既往史：有既往史：有“橋本甲狀腺炎橋本甲狀腺炎 甲狀腺功能減退甲狀腺功能減退”病病史史3030余年，目前優(yōu)甲樂余年，目前優(yōu)甲樂“50ug qd”50ug qd”治療，定期監(jiān)治療，定期監(jiān)測甲狀腺功能正常。有測甲狀腺功能正常。有“白細(xì)胞減少癥白細(xì)胞減少癥”病史，病史，具體數(shù)值不詳，近期未服用藥物。具體數(shù)值不詳，近期未服用藥物。n個人史：杭州本地人，否認(rèn)異地久居史及疫水、個人史：杭州本地人，

6、否認(rèn)異地久居史及疫水、疫源接觸史。無近期出境史。疫源接觸史。無近期出境史。病病 史史 資資 料（四）料（四）n月經(jīng)史月經(jīng)史: : 平素月經(jīng)規(guī)則，平素月經(jīng)規(guī)則，5050歲絕經(jīng)，絕經(jīng)后陰道歲絕經(jīng)，絕經(jīng)后陰道無異常流血流液。無異常流血流液。n婚育史：已婚，胎產(chǎn)史婚育史：已婚，胎產(chǎn)史1 -0 -0 -1 1 -0 -0 -1 ，育有，育有1 1 子；子；丈夫及兒子體健。丈夫及兒子體健。n家族史：父母已故，生前體健，具體死因不詳。家族史：父母已故，生前體健，具體死因不詳。有有5 5個姐姐、個姐姐、2 2個哥哥，其中個哥哥，其中1 1個姐姐有個姐姐有“糖尿病糖尿病”病史，病史，1 1個哥哥有個哥哥有“小腦

7、萎縮小腦萎縮”病史，否認(rèn)家族中病史，否認(rèn)家族中系系代遺傳病史。代遺傳病史。病病 史史 資資 料（五）料（五）n體格檢查：體格檢查：T36.6 P73T36.6 P73次次/ /分分 R19R19次次/ /分分 BP125/78mmHgBP125/78mmHg，身高，身高 165cm 165cm 體重體重 72kg 72kg BMI 26.4Kg/m BMI 26.4Kg/m2 2 發(fā)育正常，無滿月臉?biāo)１?，全發(fā)育正常，無滿月臉?biāo)１?，全身皮膚未見紫紋、痤瘡，頸后及兩季肋部皮膚色身皮膚未見紫紋、痤瘡，頸后及兩季肋部皮膚色澤發(fā)黑，無黑棘皮形成，陰毛腋毛正常，外生殖澤發(fā)黑，無黑棘皮形成，陰毛腋毛正常

8、，外生殖器為正常已育女性。神志清，對答切題，計算力器為正常已育女性。神志清，對答切題，計算力減退。雙肺呼吸音對稱，未聞及干濕性羅音。心減退。雙肺呼吸音對稱，未聞及干濕性羅音。心率率7373次次/ /分，律齊，未聞及病理性雜音。腹部稍膨分，律齊，未聞及病理性雜音。腹部稍膨隆，腹軟，無壓痛反跳痛，移動性濁音陰性，雙隆，腹軟，無壓痛反跳痛，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫，雙足背動脈搏動可及。四肢肌力下肢無水腫，雙足背動脈搏動可及。四肢肌力級，肌張力無亢減，雙巴氏征陰性。級，肌張力無亢減，雙巴氏征陰性。病病 史史 資資 料（六）料（六）n入院診斷：入院診斷： 水腫原因待查水腫原因待查 低鉀血癥低鉀血癥

9、橋本甲狀腺炎橋本甲狀腺炎 甲狀腺功能減退癥甲狀腺功能減退癥n繼續(xù)優(yōu)甲樂繼續(xù)優(yōu)甲樂50ug -62.5ug 50ug -62.5ug 隔日交替，后加量至隔日交替，后加量至75ug QD 75ug QD ，口服補(bǔ)鉀，口服補(bǔ)鉀1g TID1g TID。 n住院期間監(jiān)測血壓住院期間監(jiān)測血壓 ：106-157/68-91 mmHg106-157/68-91 mmHg。病病 史史 資資 料（七）料（七）輔輔 助助 檢檢 查查n( (2015-03-23)2015-03-23)生化：白蛋白生化：白蛋白34.8g/L34.8g/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶46U/L46U/L、補(bǔ)體、補(bǔ)體C3 0.63g/LC3

10、 0.63g/L、鉀、鉀3.06mmol/L3.06mmol/L、總、總蛋白蛋白52.3g/L52.3g/L。 n(2015-03-23 )(2015-03-23 )糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白A1c5.9%A1c5.9%、n(2015-03-23)(2015-03-23)血糖（空腹、餐后血糖（空腹、餐后0.50.5、1 1、2 2、3h3h）：）：7.05mmol/L9.64mmol/L7.05mmol/L9.64mmol/L、14.53mmol/L14.53mmol/L、16.31mmol/L16.31mmol/L、10.53mmol/L10.53mmol/L。 胰島素（空腹、餐后胰島素（空腹

11、、餐后0.50.5、1 1、2 2、3h3h）：）：9.1U/ml9.1U/ml、23.65U/ml23.65U/ml、37.60U/ml37.60U/ml、37.46U/ml37.46U/ml、38.47U/ml38.47U/ml C C肽肽 （空腹、餐后（空腹、餐后0.50.5、1 1、2 2、3h3h）：）： 2.59 ng/ml 2.59 ng/ml、4.46ng/ml4.46ng/ml、5.63ng/ml5.63ng/ml、7.37ng/ml7.37ng/ml、7.69ng/ml7.69ng/ml。n(2015-03-23)(2015-03-23)凝血功能凝血功能+D+D二聚體：纖維

12、蛋白原二聚體：纖維蛋白原1.12g/L1.12g/L、凝血酶時間、凝血酶時間19.8sec19.8sec輔輔 助助 檢檢 查查n(2015-03-23 )(2015-03-23 )腫瘤篩查腫瘤篩查( (女女) )：肺非小細(xì)胞癌原：肺非小細(xì)胞癌原5.25ng/ml5.25ng/ml、鐵蛋白、鐵蛋白182.9ng/ml182.9ng/ml。n(2015-03-24)(2015-03-24)抗心磷脂抗體抗心磷脂抗體+ +自身免疫性肝病抗體自身免疫性肝病抗體+ +抗核抗體抗核抗體+ANCA+ANCA+胰島自身抗體：均陰性。胰島自身抗體：均陰性。n(2015-03-25 )24h(2015-03-25

13、)24h尿生化：尿生化：24h24h尿糖尿糖18.62mmol18.62mmol、2424小時尿鉀小時尿鉀128.1 mmol128.1 mmoln(2015-03-27)(2015-03-27)血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治? (全血全血) )：實(shí)測：實(shí)測PHPH值值7.4797.479、全血乳酸、全血乳酸3.7mmol/L3.7mmol/L、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根29.8mmol/L29.8mmol/L、全血鉀、全血鉀3.1mmol/L3.1mmol/L。輔輔 助助 檢檢 查查n心電圖示：心電圖示：1 1、竇性心律、竇性心律2 2、胸導(dǎo)聯(lián)、胸導(dǎo)聯(lián) QRS QRS 波波群低電壓。群低電壓。n肺部肺部C

14、TCT無殊。無殊。n腹部腹部B B超：超：1. 1. 肝內(nèi)脂質(zhì)沉著肝內(nèi)脂質(zhì)沉著2. 2. 肝囊腫肝囊腫n心超：左室舒張功能減退。二尖瓣，三尖心超：左室舒張功能減退。二尖瓣，三尖瓣，肺動脈瓣輕度返流。瓣，肺動脈瓣輕度返流。n泌尿系泌尿系B B超：雙腎、輸尿管未見明顯異常。超：雙腎、輸尿管未見明顯異常。診診 治治 經(jīng)經(jīng) 過過n住院期間，患者睡眠情況每況愈下，夜間興奮住院期間，患者睡眠情況每況愈下，夜間興奮不能入睡。入院第三天（不能入睡。入院第三天（2015.3.252015.3.25）開始出）開始出現(xiàn)脾氣暴躁易怒，自行外出，后逐漸發(fā)展至胡現(xiàn)脾氣暴躁易怒，自行外出，后逐漸發(fā)展至胡言亂語、拒絕抽血化驗(yàn)

15、、打罵家人。請精神科言亂語、拒絕抽血化驗(yàn)、打罵家人。請精神科會診后加用思瑞康治療，效果欠佳。會診后加用思瑞康治療，效果欠佳。2015.4.12015.4.1查房時體檢發(fā)現(xiàn)患者口腔黏膜白斑，完善病原查房時體檢發(fā)現(xiàn)患者口腔黏膜白斑，完善病原學(xué)檢查，并予制霉菌素漱口，學(xué)檢查，并予制霉菌素漱口，5 5天后培養(yǎng)結(jié)果天后培養(yǎng)結(jié)果報告：白假絲酵母。痰培養(yǎng)示白假絲酵母報告：白假絲酵母。痰培養(yǎng)示白假絲酵母2+ 2+ 卡他莫拉（布拉漢）菌卡他莫拉（布拉漢）菌3+3+。診診 治治 經(jīng)經(jīng) 過過n（2015-3-312015-3-31）血鉀）血鉀2.75mmol/l 2.75mmol/l 增加補(bǔ)鉀劑量，增加補(bǔ)鉀劑量，(

16、2015-04-01)(2015-04-01)復(fù)查急診電解質(zhì)：氯復(fù)查急診電解質(zhì)：氯101mmol/L101mmol/L、鉀鉀3.72mmol/L3.72mmol/L、鈉、鈉145mmol/L145mmol/L。討討 論論 目目 的：的：n本患者診斷？本患者診斷？n進(jìn)一步檢查及治療？進(jìn)一步檢查及治療？診診 治治 經(jīng)經(jīng) 過過n垂體磁共振：垂體內(nèi)小結(jié)節(jié)影，考慮微腺垂體磁共振：垂體內(nèi)小結(jié)節(jié)影，考慮微腺瘤伴囊變，請結(jié)合臨床。瘤伴囊變，請結(jié)合臨床。n腎上腺腎上腺CTCT：兩側(cè)腎上腺豐滿，左側(cè)為著，：兩側(cè)腎上腺豐滿，左側(cè)為著，增生可能，請結(jié)合臨床其它檢查。增生可能，請結(jié)合臨床其它檢查。n生長激素生長激素0.

17、12ng/ml0.12ng/ml、胰高糖素、胰高糖素63.18ng/l63.18ng/ln性激素系列：睪酮性激素系列：睪酮5.28nmol/L5.28nmol/L促黃體生促黃體生成素成素13.3IU/L13.3IU/L、促卵泡素、促卵泡素33.3 IU/L33.3 IU/L、雌二、雌二醇醇56.3 pmol/L56.3 pmol/L、孕酮、孕酮 10.42nmol/l10.42nmol/l、泌乳、泌乳素素11.07ng/ml11.07ng/ml診診 治治 經(jīng)經(jīng) 過過nRASRAS系統(tǒng)：（臥位系統(tǒng)：（臥位- -立位）立位） 腎素活性（腎素活性（ng/ml/hrng/ml/hr）0.62-0.65

18、 0.62-0.65 血管緊張素血管緊張素IIII（pg/mlpg/ml）36.1-39.1836.1-39.18 醛固酮（醛固酮（pg/mlpg/ml）186.13-115.76186.13-115.76n垂體垂體- -腎上腺皮質(zhì)功能：腎上腺皮質(zhì)功能： 24 24小時尿游離皮質(zhì)醇小時尿游離皮質(zhì)醇1450ug/24h1450ug/24h， 皮質(zhì)醇（皮質(zhì)醇（8am8am、4pm4pm、12mn12mn）均）均50ug/dl50ug/dl， ACTH ACTH（8am8am、4pm4pm、12mn12mn）59.359.3、64.864.8、 39.5pmol/l39.5pmol/l診診 治治 經(jīng)

19、經(jīng) 過過n2mg2mg地塞米松抑制試驗(yàn)：地塞米松抑制試驗(yàn)： 抑制后皮質(zhì)醇抑制后皮質(zhì)醇50ug/dl50ug/dl 24 24小時尿游離皮質(zhì)醇小時尿游離皮質(zhì)醇1450ug/24h1450ug/24hn8mg8mg地塞米松抑制試驗(yàn)地塞米松抑制試驗(yàn)：（：（2mg q6h2mg q6h* *8 8次）次） 第一天：抑制后皮質(zhì)醇第一天：抑制后皮質(zhì)醇35.1ug/dl35.1ug/dl， 24 24小時尿游離皮質(zhì)醇小時尿游離皮質(zhì)醇2500ug/24h2500ug/24h。 第二天：抑制后皮質(zhì)醇第二天：抑制后皮質(zhì)醇64ug/dl64ug/dl， 24 24小時尿游離皮質(zhì)醇小時尿游離皮質(zhì)醇2500ug/24h

20、2500ug/24h。診診 治治 經(jīng)經(jīng) 過過n患者患者4.104.10我院出院轉(zhuǎn)入某省級醫(yī)院準(zhǔn)備進(jìn)我院出院轉(zhuǎn)入某省級醫(yī)院準(zhǔn)備進(jìn)行腦垂體瘤手術(shù)治療。后因出現(xiàn)反復(fù)低鉀行腦垂體瘤手術(shù)治療。后因出現(xiàn)反復(fù)低鉀血癥及精神異常，延至血癥及精神異常，延至4.284.28于另一省級醫(yī)于另一省級醫(yī)院行經(jīng)蝶鞍腦垂體瘤切除術(shù)。院行經(jīng)蝶鞍腦垂體瘤切除術(shù)。診診 治治 經(jīng)經(jīng) 過過n術(shù)前：術(shù)前：ACTH 24.12 pmol/l ACTH 24.12 pmol/l 皮質(zhì)醇：缺皮質(zhì)醇：缺 生長激素生長激素0.71ug/l0.71ug/ln術(shù)前及術(shù)后先后靜滴地塞米松、甲強(qiáng)龍針術(shù)前及術(shù)后先后靜滴地塞米松、甲強(qiáng)龍針 （具體用量及用法

21、不詳）（具體用量及用法不詳）n術(shù)后第一天復(fù)查術(shù)后第一天復(fù)查 ACTH 0.22 pmol/l ACTH 0.22 pmol/l 皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇296.28 ug/l296.28 ug/l 24 24小時尿皮質(zhì)醇小時尿皮質(zhì)醇3226.59ug3226.59ugn病理診斷：病理診斷： （垂體）垂體腺瘤。（垂體）垂體腺瘤。IHCIHC：Syn+Syn+，CD56+CD56+，CgACgA局灶局灶+ +，CK+CK+，EMAEMA局部局部+Vim+Vim弱弱+ +，P53-P53-，Ki67+/10%Ki67+/10%診診 治治 經(jīng)經(jīng) 過過n術(shù)后術(shù)后1 1周復(fù)查周復(fù)查2424小時尿皮質(zhì)醇小時尿皮質(zhì)醇11

22、40.23ug/d1140.23ug/dn術(shù)后術(shù)后2 2周復(fù)查血皮質(zhì)醇（周復(fù)查血皮質(zhì)醇（8AM8AM）296.08 ug/l296.08 ug/ln術(shù)后術(shù)后1 1個月復(fù)查生長激素個月復(fù)查生長激素0.19ug/l0.19ug/l中國庫欣病診治專家共識(2015)n庫欣綜合征庫欣綜合征(Cushing syndrome，CS)又稱皮質(zhì)醇增多癥，是由各種病因?qū)е碌母咂べ|(zhì)醇血癥，作用于靶器官，引起的以向心性肥胖、高血壓、糖代謝異常、低鉀血癥和骨質(zhì)疏松為典型表現(xiàn)的一種綜合征。n從病因上分類，CS可以分為ACTHACTH依賴性和依賴性和ACTHACTH非依賴性。非依賴性。nACTHACTH依賴性：依賴性：

23、垂體分泌ACTH的腺瘤和異位分泌ACTH的腫瘤，占病因的7080； 垂體性CS，又稱為庫欣?。–D），是CS中最常見的病因，占患者總數(shù)的70左右nACTHACTH非依賴性：非依賴性：腎上腺腫瘤(腺瘤和腺癌)或增生自主地分泌過量皮質(zhì)醇所致，占病因的2030。nCSCS的定性診斷的定性診斷：(1)24 h尿游離皮質(zhì)醇(UFC)(2)午夜血清唾液皮質(zhì)醇測定(3)1 mg過夜地塞米松抑制試驗(yàn)(ODST)(4)經(jīng)典小劑量DST(LDDST)nCSCS的定位診斷：的定位診斷：一：實(shí)驗(yàn)室檢查1血ACTH測定2經(jīng)典大劑量DST(HDDST)： 該試驗(yàn)鑒別庫欣病與異位ACTH綜合征的敏感性為 60一80，特異性

24、80一90。二：影像學(xué)檢查1鞍區(qū)MRI檢查2雙側(cè)巖下竇靜脈取血(BIPSS)+去氨加壓素(DDAVP)興奮試驗(yàn)3“F-FDG PETCT檢查4生長抑素受體顯像(SRS)n治療治療1治療目的：治療原發(fā)病、降低皮質(zhì)醇水平、緩解臨床癥狀體征、治療相關(guān)系統(tǒng)的并發(fā)癥、保護(hù)垂體功能、提高生活質(zhì)量。2手術(shù)治療3放射治療4藥物治療：適應(yīng)證為不適合手術(shù)、已經(jīng)接受了放療但尚未起效的患者，且一般情況不適宜行雙側(cè)腎上腺切除者；嚴(yán)重高皮質(zhì)醇血癥、出現(xiàn)急性精神病、高血壓、嚴(yán)重感染等情況時需要及時降低皮質(zhì)醇水平，為進(jìn)一步手術(shù)創(chuàng)造機(jī)會的患者。5雙側(cè)腎上腺全切術(shù)n病理學(xué)診斷病理學(xué)診斷 庫欣病在病理學(xué)形態(tài)上可分為致密顆粒型與稀疏

25、顆粒型。致密顆粒型庫欣病腫瘤細(xì)胞呈片狀生長，由單一的圓形細(xì)胞構(gòu)成，常沿血管周圍分布，細(xì)胞內(nèi)見豐富的PAS陽性的胞質(zhì)。稀疏顆粒型庫欣病細(xì)胞胞質(zhì)較少，呈嫌色性到弱PAS陽性。 診斷庫欣病需要做ACTH免疫組化染色，通常致密顆粒型庫欣病細(xì)胞ACTH免疫組化染色呈彌漫強(qiáng)陽性表達(dá)，稀疏顆粒型庫欣病呈弱陽性表達(dá)。DDAVP興奮試驗(yàn) 促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)依賴性庫欣綜合征主要包括庫欣病(Cushing，s disease)和異位ACTH綜合征(EAS)。兩者的診治策略及預(yù)后大相徑庭，因此鑒別診斷至關(guān)重要。 大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)(HDDST)是鑒別異常升高ACTH來源的常用功能試驗(yàn)，但其特異性并非100，故國際內(nèi)分泌專業(yè)學(xué)術(shù)組織相關(guān)指南建議，需配合促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)刺激實(shí)驗(yàn)及必要時行雙側(cè)巖下竇采血(BIPSS)方能確定庫欣病EAS的臨床診斷。目前，國內(nèi)尚無商品化的CRH藥物供應(yīng)，而BIPSS屬于有創(chuàng)性檢查，且操作技術(shù)要求及費(fèi)用較高，很難普遍開展。近年來國際上有使用精氨酸加壓素長效類似物去氨加壓素(DDAVP)代替CRH行刺激試驗(yàn)的研究。n血管加壓素受體（AVPR）有AVPRla、AVPRlb、AVPR2三種亞型，ACTH腺瘤細(xì)胞上有過量表達(dá)的AVPRlbAVPRlb，DDAV