護理部護理質(zhì)量與安全管理工作計劃

1、精品文檔交流-1 -護理部2016年護理質(zhì)量與安全管理工作計劃2016 年，為提高我院護理質(zhì)量及服務(wù)水平，落實“病人為中心，以質(zhì)量為核心，以安 全為重點、以滿意為目標(biāo)”的服務(wù)理念，圍繞二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2012年版）和四川省醫(yī)院護理質(zhì)量管理評價標(biāo)準(zhǔn)中對臨床護理質(zhì)量管理的要求，以護理 質(zhì)量持續(xù)改進為重點，強調(diào)過程管理和質(zhì)量控制，結(jié)合上一年質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果，特制定本年 度護理質(zhì)量與安全管理工作計劃。一、制訂質(zhì)控目標(biāo)1、患者身份識別與溝通管理質(zhì)量：無因身份識別或溝通不暢導(dǎo)致的不良事件發(fā)生。2、安全用藥管理質(zhì)量：無裸裝、無混裝、無過期、無變質(zhì)、無給藥錯誤。3、住院患者跌倒/墜床管理質(zhì)量：住院患

2、者跌倒/墜床風(fēng)險評估率100%無患者跌倒 /墜床發(fā)生。4、 住院患者壓瘡管理質(zhì)量：住院患者壓瘡風(fēng)險評估率 100%難免壓瘡發(fā)生率w 5% 無非難免壓瘡發(fā)生。5、輸血管理質(zhì)量：護理人員對輸血相關(guān)制度知曉率 100%護理人員對輸血嚴(yán)重危害（SHOT方案、處置規(guī)范與流程知曉率 100%6、導(dǎo)管護理質(zhì)量：導(dǎo)管風(fēng)險評估率100%無非預(yù)期拔管事件，無導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。7、患者約束管理質(zhì)量：無約束不當(dāng)造成的不良事件發(fā)生。&搶救車管理質(zhì)量：搶救藥品、器材完好率 100%9、分級護理質(zhì)量：得分百分率80%合格率90%10、 基礎(chǔ)護理質(zhì)量：得分百分率90%合格率90%11、 護理文書書寫質(zhì)量：得分百分率90%合格率

3、95%12、患者對護理工作滿意度95%13、儀器設(shè)備管理質(zhì)量：儀器設(shè)備完好率 100%使用的劑量器具檢測合格率100%14、 手衛(wèi)生管理質(zhì)量：護理人員洗手依從性 95%護理人員洗手正確率95%15、 不良事件管理質(zhì)量：護理人員對護理不良事件報告制度及流程知曉率100%年 護理事故發(fā)生例數(shù)為0;無護理不良事件漏報、遲報。16、 急診預(yù)檢分診準(zhǔn)確率95%有統(tǒng)計分析記錄；120接診電話記錄全面，出診及 時，救護車內(nèi)搶救藥品、器材完好率 100%17、 手術(shù)室質(zhì)量與安全管理：擇期手術(shù)術(shù)前、后訪視率 85%手術(shù)醫(yī)生對護理工作 滿意度90%手術(shù)患者對護理工作滿意度95%擇期手術(shù)手術(shù)安全核查實際執(zhí)行率 10

4、0%手術(shù)部位標(biāo)記執(zhí)行率100%無手術(shù)部位錯誤發(fā)生，無手術(shù)標(biāo)本差錯或遺失發(fā)生， 無手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生，無體位不當(dāng)造成手術(shù)患者的皮膚、神經(jīng)、肢體等損傷。18、供應(yīng)室質(zhì)量與安全管理：器械、物品清洗質(zhì)量監(jiān)測符合標(biāo)準(zhǔn)要求；器械、物品消精品文檔交流-2 -毒滅菌合格率100%無菌物品包裝規(guī)范、標(biāo)識清楚，無不合格物品發(fā)放；服務(wù)滿意度95%19、血透室質(zhì)量與安全管理：透析器材、透析液、透析粉符合國家標(biāo)準(zhǔn)要求；透析用 水質(zhì)量監(jiān)測合格，對血液傳播性疾病患者實施分區(qū)、 專輯隔離透析；血液透析總例數(shù)、血 透中嚴(yán)重并發(fā)癥有統(tǒng)計分析。20、 產(chǎn)科、新生兒室質(zhì)量與安全管理：純母乳喂養(yǎng)率80% 90%以上新生兒在出生后

5、1小時進行母嬰皮膚接觸并進行早吸吮，時間不少于 30分鐘，24小時母嬰同室，母嬰分 離時間不超過1小時；母乳儲存符合要求，新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒處理規(guī)范；使用 腕帶識別新生兒身份落實率100%新生兒墜床發(fā)生率0,新生兒燙傷發(fā)生率0,新生兒用 藥錯誤發(fā)生率00二、落實質(zhì)控措施，保障護理安全1、 修訂護理質(zhì)量與安全管理委員會成員及職責(zé)，繼續(xù)實行護理部 -片區(qū)-科室三級質(zhì) 控，采取以科室自控為核心，院控為重點，遵循 PDCA!環(huán)模式，持續(xù)改進護理質(zhì)量。11 月組織護士長PDCA案例匯報。2、護理部依據(jù)上一年質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果，制定質(zhì)量監(jiān)控計劃（詳見附件）及目標(biāo)值。護 理部及科護士長深入各科室檢查、 督

6、導(dǎo)、考評，對護理工作質(zhì)量缺陷進行跟蹤監(jiān)控， 每月 進行護理質(zhì)量講評，落實護理工作質(zhì)量持續(xù)改進，做好以下幾個環(huán)節(jié)：2.1護理質(zhì)量與安全管理控制小組督導(dǎo)：各質(zhì)控小組成員對各科室進行護理質(zhì)量檢 查，每月3-4個質(zhì)控重點，每年全覆蓋，對檢查過程中存在的問題和缺點及時向護士長反 饋，護理部每月組織質(zhì)量講評會，利用頭腦風(fēng)暴法討論分析問題的原因及改進措施，并通過質(zhì)控通報的形式反饋至各科室，科室整改后填寫護理質(zhì)量持續(xù)改進記錄單反饋給護 理部，護理部追蹤巡查改進效果后，再予評價。2.2護理日常檢查督導(dǎo)：護理部不定期深入各病區(qū)巡查， 對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給護 士長。2.3護士長節(jié)假日、夜間查房督導(dǎo)：調(diào)整護士長排班

7、，兩人一組，職責(zé)明確，保證薄 弱時間段的質(zhì)量管理，及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，提高節(jié)假日、夜間護理質(zhì)量。2.4檢查考核末位督導(dǎo)：護理部每月對護理質(zhì)量檢查中等分最低的護理單元實行末尾 督導(dǎo)，幫助其尋找原因，并擬定改進措施，逐步提高護理質(zhì)量。3、片區(qū)及病區(qū)護士長根據(jù)護理部質(zhì)控目標(biāo)結(jié)合本科室上年度質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果，制定本 科室的護理質(zhì)量管理目標(biāo)和措施。3.1片區(qū)每月組織質(zhì)控小組成員對本片區(qū)護理單元進行護理質(zhì)量檢查，每月2-3個質(zhì)控重點，對本片區(qū)存在的突出問題，遵循 PDCAS環(huán)模式，進行檢查、分析、評價，整改、 精品文檔交流-3 -追蹤、再評價，并通過質(zhì)控通報的形式反饋至護理部及本片區(qū)的護理單元。3.2科室

8、每周確定1-2個質(zhì)控重點，護士長每周向護士明確本周講評內(nèi)容， 將質(zhì)量檢 查標(biāo)準(zhǔn)張貼于護士站，讓護士將工作中出現(xiàn)和發(fā)現(xiàn)的問題帶到講評會上進行討論；護士長 根據(jù)本周講評內(nèi)容進行質(zhì)量檢查，質(zhì)量講評會上分析問題、確定解決方案，護士長巡查改 進效果。4、加強護理不良事件監(jiān)管4.1各科室對每例護理不良事件進行原因分析，年度進行“不良事件案例成因分析” 書面總結(jié)，護理部每月針對不良事件典型案例在質(zhì)量講評會上進行討論分析，半年、年度進行“不良事件案例成因分析”報告，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，避免同類事件再次發(fā)生，起到警示 作用。4.2 護理部根據(jù)不良事件成因分析報告結(jié)果，及時修訂護理工作制度，完善工作流 程。5、落實?？?/p>

9、護理質(zhì)控小組職責(zé)，發(fā)揮?？谱o理技術(shù)特色5.1 修訂各專項護理技術(shù)小組成員及職責(zé)。5.2將“壓瘡防治管理小組”更名為“傷口、造口、失禁護理小組”，建立“醫(yī)護一體化傷口護理模式”，各科室設(shè)立傷口造口專責(zé)護士和醫(yī)師各一名，負(fù)責(zé)監(jiān)控科內(nèi)傷口造 口患者的護理措施落實情況，高危壓瘡患者進行重點查房，疑難傷口醫(yī)護聯(lián)合處理，實現(xiàn) 傷口造口專業(yè)化、品質(zhì)化護理。5.3靜脈治療護理技術(shù)小組，以衛(wèi)計委靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范為工作標(biāo)準(zhǔn)， 通過完善靜脈輸液管理制度，規(guī)范靜脈輸液操作流程，培訓(xùn)靜脈治療?？谱o士，會診處理 靜脈治療并發(fā)癥，持續(xù)提高靜脈治療護理質(zhì)量，促進靜脈輸液治療程序化、規(guī)范化、專業(yè) 化發(fā)展。5.4積極組織

10、腫瘤專科護理小組、血液凈化護理小組開展工作，選派骨干護士參加血 液凈化的?？谱o士培訓(xùn)，壯大專業(yè)隊伍，提高?？萍夹g(shù)水平。6、加強重點環(huán)節(jié)、重點時段、重點人群、重點部門的監(jiān)管，確保護理安全。6.1護理人員的環(huán)節(jié)監(jiān)控：對新入、轉(zhuǎn)科、實習(xí)護士以及有思想情緒的護士加強管理， 做到重點帶領(lǐng)、重點跟班，重點查房，切實保證護理安全。6.2患者的環(huán)節(jié)監(jiān)控：對新入院、轉(zhuǎn)入、危重、手術(shù)、小兒患者以及有糾紛潛在危險 的患者重點督促檢查和監(jiān)控。6.3重點時段的監(jiān)控：督促護士長節(jié)假日、治療高峰期的排班。護理部、科護士長進 行不定時查房，消除薄弱時段的護理隱患。7、 加強對特殊科室（門急診科、ICU、手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房）等的監(jiān)管，嚴(yán)格按照 “二甲”標(biāo)準(zhǔn)要求落實。&嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，加強無證人員管理，確保依法執(zhí)業(yè)合格率 100%，同時加強對無 精品文檔交流-4 -資質(zhì)護理人員及實習(xí)護生的管理工作，嚴(yán)格一對一帶教，確保執(zhí)業(yè)安全。9 、加強醫(yī)院感染管理，做好職業(yè)防護、無菌物品以及醫(yī)療廢物的規(guī)范管