椎管內(nèi)麻醉引起心跳驟停的機(jī)制與防治PPT課件

1、 l2、循環(huán)因素 l2.1交感神經(jīng)阻滯 l腰麻或硬膜外麻醉中，脊髓交感神經(jīng)受 到抑制，導(dǎo)致回心血量明顯減少，而回 心血量減少可導(dǎo)致心臟迷走神經(jīng)張力增 加。阻滯平面T4以下的腰麻可使右心房 壓力降低36%，T4以上右心房壓力降低 53%。若此時(shí)存在體液丟失，則影響更 為明顯。在腰麻中若失血量達(dá)10ml/kg, 中心靜脈將降低66%。 前負(fù)荷降低導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩甚至心跳驟停的機(jī)制有： 1. 和起搏點(diǎn)的緊張程度有關(guān)。在心肌層內(nèi)這些起 搏細(xì)胞的起搏頻率部分與其緊張度有關(guān)，靜脈回 心血量減少導(dǎo)致起搏細(xì)胞緊張程度下降和心率變 異；2. 可能與右心房和腔靜脈的低壓感受器敏感 有關(guān)；3. 可能與一種反常的冠脈化學(xué)

2、感受器反射 （Bezold-Jarisch反射）有關(guān)，這種反射式通過(guò)左 心室的機(jī)械感受器受到刺激而引起心動(dòng)過(guò)緩。目 前有人認(rèn)為腰麻時(shí)維持正常的前負(fù)荷可避免心跳 驟停的發(fā)生。但是Geffin發(fā)現(xiàn)：椎管內(nèi)麻醉時(shí)，即 使已采取預(yù)防前負(fù)荷下降的措施（常規(guī)快速輸液 擴(kuò)容300-750ml）, 仍有發(fā)生嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩甚至心 跳驟停的可能。因此，必須予以高度重視！ l2.2 迷走神經(jīng)過(guò)度興奮 有研究表明:椎管內(nèi)麻醉可興奮副交感神經(jīng) 并最終導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩。Jacobsen等發(fā)現(xiàn)， 麻醉后出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩和低血壓的病人，超聲 心動(dòng)圖提示左心室直徑減少22%，將其置頭 低位和加快輸血輸液后，可獲得改善。胰多 肽是副交感神

3、經(jīng)興奮的標(biāo)志，血中胰多肽的 增加與心動(dòng)過(guò)緩是同時(shí)發(fā)生的，這些變化與 迷走神經(jīng)興奮一致。 由于腰麻可增加迷走神經(jīng)張力，故術(shù)前有“迷走 張力過(guò)高”的病人接受腰麻時(shí)發(fā)生心跳驟停的危 險(xiǎn)性增加。“迷走張力過(guò)高”即：靜息狀態(tài)下心 動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、完全性房室分離等。人 群中約有7%的人存在迷走張力過(guò)高。引起迷走神 經(jīng)興奮的操作可致迷走神經(jīng)張力過(guò)高患者發(fā)生心 跳驟停。腰麻本身可引起中度的心動(dòng)過(guò)緩（HR 50次/分）發(fā)生率為9-13%。雖然腰麻本身對(duì)心 率的影響是很輕的，但是一旦發(fā)生就可能導(dǎo)致嚴(yán) 重的不良后果。若術(shù)前有I房室阻滯的病人，腰 麻后可發(fā)展為II房室傳導(dǎo)阻滯，甚至病態(tài)竇房結(jié) 綜合癥或完全性傳導(dǎo)

4、阻滯。 完全性心臟傳導(dǎo)阻滯和心跳驟停也可能是腰 麻中因迷走神經(jīng)興奮引起緩慢型心率失常的 唯一表現(xiàn)。有研究顯示病人術(shù)前某些特殊表 現(xiàn)可預(yù)示術(shù)中是否會(huì)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩：基礎(chǔ)心 率60b/min（幾率增加5倍），迷走神經(jīng)張 力高、ASAI級(jí)的年輕人（幾率增加3倍）， 術(shù)前使用-受體阻滯劑或阻滯平面在T6以上 （腰麻平面在T4以上的病人，心動(dòng)過(guò)緩的發(fā) 生率達(dá)40%），而且引起心動(dòng)過(guò)緩的危險(xiǎn)因 素同樣增加腰麻中心跳驟停的危險(xiǎn)。 腰麻中心搏驟停通常發(fā)生在心動(dòng)過(guò)緩逐步加 重的過(guò)程中。心動(dòng)過(guò)緩可作為廣泛交感神經(jīng) 被阻滯的指征并可以表現(xiàn)為難以逆轉(zhuǎn)的從竇 性心律發(fā)展到心搏驟停的過(guò)程，從而為尋找 心跳驟停的原因提供線(xiàn)索

5、并為治療提供參考。 需要特別指出的是，為了進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛或剖 宮產(chǎn)而實(shí)施腰麻或硬膜外麻醉的產(chǎn)婦可存在 兩個(gè)以上的危險(xiǎn)因素。腰麻和硬膜外麻醉對(duì) 循環(huán)的影響有相似的作用，但硬膜外麻醉發(fā) 生心跳驟停的幾率低于腰麻， 原因可能是硬膜外給藥的方式是逐漸增加的， 起效慢，機(jī)體有時(shí)間進(jìn)行代償（如周?chē)?收縮），以減輕前負(fù)荷的降低。妊娠生理改 變有助于解釋為什么妊娠時(shí)心跳驟停的發(fā)生 率較低。妊娠期間自主神經(jīng)活動(dòng)發(fā)生了變化， 在此期間典型的心率為90-95次/分，這可能 與妊娠期副交感神經(jīng)張力降低有關(guān)。如果在 腰麻或硬膜外麻醉中迷走神經(jīng)活動(dòng)占優(yōu)勢(shì)是 誘發(fā)心跳驟停的重要因素，那么妊娠期迷走 神經(jīng)張力降低可減少心跳

6、驟停的機(jī)會(huì)。 雖然腰麻期間引起心跳驟停的原因很多，但 常見(jiàn)的原因是迷走神經(jīng)張力過(guò)高。嚴(yán)格掌握 腰麻的適應(yīng)癥可降低腰麻期間心跳驟停的發(fā) 生率。即對(duì)于患有迷走神經(jīng)過(guò)敏癥的病人應(yīng) 慎用腰麻，預(yù)計(jì)可能大出血或需要使用血管 擴(kuò)張藥的病人也應(yīng)慎重考慮是否應(yīng)用腰麻。 雖然很難估計(jì)這些危險(xiǎn)因素到底起多大作用， 但確實(shí)值得我們認(rèn)真思考，特別是在選擇適 合病人的最佳麻醉方案時(shí)更應(yīng)如此 維持足夠的前負(fù)荷是減少腰麻中發(fā)生心跳驟停的關(guān) 鍵，因此，在腰麻中應(yīng)強(qiáng)調(diào)維持足夠的容量負(fù)荷并 及時(shí)補(bǔ)充丟失的液體。改變體位、松止血帶或常見(jiàn) 手術(shù)操作往往導(dǎo)致前負(fù)荷迅速降低，以致在數(shù)分鐘 內(nèi)無(wú)法補(bǔ)充足夠的液體。一旦懷疑前負(fù)荷降低，應(yīng) 立

7、即使病人置頭低位，加快輸液。如果這些措施無(wú) 法實(shí)施或不能快速逆轉(zhuǎn)迷走神經(jīng)的興奮，應(yīng)使用阿 托品或血管收縮藥。何時(shí)心跳驟停難于預(yù)測(cè)，因?yàn)?前負(fù)荷嚴(yán)重降低或迷走神經(jīng)升高的最初臨床表現(xiàn)僅 僅為心動(dòng)過(guò)緩，故在腰麻中應(yīng)及時(shí)治療輕度心動(dòng)過(guò) 緩（HR60次/分，尤其是有多個(gè)危險(xiǎn)因素存在 的病人。 阿托品是治療心動(dòng)過(guò)緩的首選藥物，可降低腰麻 中心跳驟停的發(fā)生。Brown等連續(xù)報(bào)道10080例腰 麻病人僅有3例發(fā)生心跳驟停，而且病人復(fù)蘇后無(wú) 神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，其經(jīng)驗(yàn)為：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，階梯及 劑量遞增式的使用血管收縮劑；即：阿托品0.4- 0.6mg,麻黃素25-50mg，腎上腺素0.2-0.3mg。然 而并非所有腰麻期間發(fā)生的心跳驟停都能復(fù)蘇成 功。健康病人在腰麻中也可能發(fā)生致命性的心跳 驟停。