中醫(yī)內(nèi)科住院病歷范文教學(xué)內(nèi)容

1、此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除 住院病歷 姓名 何XX 出生地：高縣 性別 ：男 常住地址：慶符 年齡 ： 59 單位：無 民族 ：漢 入院時間： 2013 年 3 月 25 號 婚況 ：已 病史采集時間： 2013 年 3 月 25 號 職業(yè) ：務(wù)農(nóng) 病史陳述者： 患者 身份證號：未帶 聯(lián)系電話： 無 發(fā)病節(jié)氣：清明前 可靠程度：基本可靠 主訴 ：半身不遂伴口舌歪斜 1+ 月 現(xiàn)病史 ：患者 1 月前在家做體力勞動后，突然昏倒，不省人事，右側(cè)肢體軟弱 無力，口角歪向左側(cè)，家人立即送到我院內(nèi)科搶救治療，經(jīng)核磁共振檢查確診為： 左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血伴右側(cè)偏癱。經(jīng)對癥治療后，現(xiàn)患者病情穩(wěn)

2、定，生命體征平穩(wěn)， 于今日上午 9 時轉(zhuǎn)入我康復(fù)科。入院時見：患者步履蹣跚，扶入病房，精神萎靡， 不思見人，語言蹇澀，口干欲飲，大便干結(jié)、小便略黃，納差。 既往史 ：既往體健，否認食物藥物過敏史及輸血史。 婚育史 ：配偶 58歲，體健，育有 1 子 1 女，均體健。 過敏史 ：無 家族史 ：否認家族遺傳病史 體格檢查 ： T 37 C P 82 次/ 分 R 20 次/ 分 bp l20/80mmHg 整體狀況： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色澤偏白。 望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型偏瘦。 望態(tài)：體位正常，姿勢自然，步態(tài)正常。 聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，無呃

3、逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音 望態(tài)：體位正常，姿勢自然，步態(tài)正常。望態(tài)：體位正常，姿勢自然，步態(tài)正常。 氣味：無特殊氣味。 氣味：無特殊氣味。 皮膚、粘膜及淋巴結(jié)： 皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、 疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。 淋巴結(jié)：雙頜下未淋巴結(jié)。 頭面部： 頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、 疤痕。 眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳 孔等大等圓，直徑2.5mm,對光反應(yīng)靈敏。 耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，

4、乳突無壓痛，聽力正常。 鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇 無壓痛，嗅覺正常。 口腔：口唇紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰 疹、出血、潰瘍，腭垂居中。 頸部： 形：對稱，無異常腫塊。 態(tài)：無抵抗強直、壓痛，活動無受限。 氣管：位置居中。 甲狀腺：無腫大或結(jié)節(jié)。 頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征。 胸部： 胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、 皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。 乳房：大小正常，無紅腫壓痛。 肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音

5、，肺肝濁音界、肺下 界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導(dǎo) 無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。 心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm,無負性心尖搏動及心前區(qū)彌散性 搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節(jié)律整，心率 92次/ 分， 心音正常,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。 血管： 動脈：橈動脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常,無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音。 周圍血管：無毛細血管搏動征,無射槍音,無水沖脈,無動脈異常搏動,Duroziez 氏征 （ ） 。 腹部： 視診：腹部對稱,大小正常,呼吸運動正常,無膨隆、凹陷,無皮疹、色素沉著、條 紋、

6、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。 觸診：腹部柔軟,無壓痛、反跳痛,不拒按。 叩診：鼓音,無移動性濁音和包塊。 聽診：腸鳴音正常,無氣過水聲,無血管雜音。 肝臟：肋下未觸及,肝區(qū)無壓痛。 膽囊：未觸及,膽囊區(qū)無壓痛。 脾臟：未觸及,脾區(qū)無壓痛。 腎臟：雙腎無叩擊痛,無腰酸痛。 膀胱：未觸及,輸尿管無壓痛點。 二陰及排泄物： 二陰：前后二陰正常。 排泄物：未查。 脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在,無畸形、強直、叩壓痛,運動度不受限、兩側(cè)肌肉無緊張、壓 痛。 四肢：肌力、肌張力均正常,無外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛、壓痛、積 液、脫臼,活動度正常,無畸形,下肢無水腫、靜脈曲張。 指趾甲：指趾

7、甲紅潤,光澤,形狀正常。 神經(jīng)系統(tǒng)： 感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關(guān)節(jié)位置覺都正常。 運動：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運動及步態(tài)正常。 淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。 深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。 病理反射：Hoffmann ( ) , Babinski ( ), Gordon ( ) , Chaddock ( ), Kernig ( ) 。 ?？茩z查： 右側(cè)鼻唇溝變淺，口角歪向左側(cè)，舌尖偏向右側(cè)，伴口角流涎，右 側(cè)上肢感覺、功能減退，肌力 1 級，肌張力 3 級；右側(cè)下肢感覺功能減退，肌力 3 級，肌張力

8、2 級。平衡功能較差，右側(cè)巴彬斯基征陽性，右側(cè)肱二、三肌反射增強， 右側(cè)膝腱反射及跟反射增強。 實驗室檢查： MRI 示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血恢復(fù)期(第二次復(fù)查) 辨病辨證依據(jù)： 本病屬于中醫(yī)“中風”范疇，證屬中經(jīng)絡(luò)后遺癥期，肝陽 上亢型。該患者為一男性， 59 歲，年老體弱，天癸衰竭，腎水不足，水不涵木， 陰不制陽則肝陽上亢，平素性格急躁，又好飲酒，酒為炙搏之品，易化濕生痰，痰 濕上蒙清竅，橫竄經(jīng)絡(luò)而突發(fā)本病。因當時不省人事，故為中臟腑，經(jīng)內(nèi)科治療1 月余，現(xiàn)神志清醒，已轉(zhuǎn)為中經(jīng)絡(luò)后遺癥期，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈旋長有力都屬于 肝陽上亢之癥象。 西醫(yī)診斷依據(jù)： 1、病史：半身不遂、口舌歪斜 1 月；

9、 2、癥狀、體征：右側(cè)鼻 唇溝變淺，口角歪向左側(cè)，舌尖偏向右側(cè)，伴口角流涎，右側(cè)上肢感覺、功能減退， 肌力 1級，肌張力 3 級；右側(cè)下肢感覺功能減退，肌力 3 級，肌張力 2 級。平衡功 能較差，右側(cè)巴彬斯基征陽性，右側(cè)肱二、三肌反射增強，右側(cè)膝腱反射及跟反射 增強； 3、實驗室檢查： MRI 示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血恢復(fù)期(第二次復(fù)查) 。 入院診斷 ： 中醫(yī)診斷 ： 中風 中經(jīng)絡(luò)后遺癥期 西醫(yī)診斷 ： 1、腦卒中后遺癥期。 2、高血壓 III 級。 見習醫(yī)師：彭猶皓 經(jīng)治醫(yī)師： 首次病程記錄 2013年 3月 25號 10時 何xx 男 59歲 因“半身不遂伴口舌歪斜 1+月”入院。 病例特

10、點； 1、患者 男 59 歲 起病急 病程短 2、患者 1 月前在家做體力勞動后，突然昏倒，不省人事，右側(cè)肢體軟弱無力， 口角歪向左側(cè)，家人立即送到我院內(nèi)科搶救治療，經(jīng)核磁共振檢查確診為：左側(cè)基 底節(jié)區(qū)出血伴右側(cè)偏癱。經(jīng)對癥治療后，現(xiàn)患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，于今日 上午 9 時轉(zhuǎn)入我康復(fù)科。入院時見：患者步履蹣跚，扶入病房，精神萎靡，不思見 人，語言蹇澀，口干欲飲，大便干結(jié)、小便略黃，納差。 3、T : 37C, P： 75 次 /分，R: 22 次 /分，BP: 150/90mmhg 神志清楚、 精神疲倦、面色略紅、語言蹇澀，不思見人，舌質(zhì)紅、苔薄黃、脈弦長有力。 皮膚粘膜無黃染，未見斑

11、疹及瘰疬，淺表淋巴結(jié)無腫大，氣管居中、頸項無強直， 胸部對稱無畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音，心律75 次/分，律齊，未聞 及病理性雜音，腹部柔軟，無膨隆，無凹陷，肝脾未捫及腫大，前后二陰正常，余 見專科檢查。 專科檢查:右側(cè)鼻唇溝變淺，口角歪向左側(cè)，舌尖偏向右側(cè)，伴口角流涎，右 側(cè)上肢感覺、功能減退，肌力 1 級，肌張力 3 級；右側(cè)下肢感覺功能減退，肌力 3 級，肌張力 2 級。平衡功能較差，右側(cè)巴彬斯基征陽性，右側(cè)肱二、三肌反射增強， 右側(cè)膝腱反射及跟反射增強。 ?？魄闆r : 無 4、輔查: MRI 示:左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血恢復(fù)期（第二次復(fù)查） 診斷依據(jù) : 中醫(yī)辨病辨證 : 本病屬于中醫(yī)“中風”范疇，證屬中經(jīng)絡(luò)后遺癥期，肝陽 上亢型。 一:肝風 二:病機:患者男性， 59 歲，年老體弱，天癸衰竭，腎水不足，水不涵木， 陰不制陽則肝陽上亢，平素性格急躁，又好飲酒，酒為炙搏之品，易化濕生痰，痰 濕上蒙清竅，橫竄經(jīng)絡(luò)而突發(fā)本病。因當時不省人事，故為中臟腑，經(jīng)內(nèi)科治療1 月余，現(xiàn)神志清醒，已轉(zhuǎn)為中經(jīng)絡(luò)后遺癥期，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈旋長有力都屬于 肝陽上亢之癥象 . 三、病性:虛實夾雜 四、病位:腦髓 西醫(yī)診斷依據(jù) : 1 、病史:半身不遂、口舌歪斜 1 月； 2、癥狀、體征:右側(cè)鼻唇溝 變淺，口角歪向左側(cè)，舌尖偏向右側(cè)，伴口角流涎，右側(cè)上肢感覺、功能減退， 肌力 1