抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任書

1、抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任書科室：二零一六年三月抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任書為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合 理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理責(zé)任人 共同簽訂本責(zé)任書。一、科主任是本科室抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的第一責(zé)任人?？剖?成立本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組，科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，小組成 員包括各醫(yī)療組主要負(fù)責(zé)人?？咕幬锱R床應(yīng)用管理小組職責(zé)如下：（一）認(rèn)真貫徹執(zhí)行抗菌藥物各項(xiàng)管理制度及指導(dǎo)原則。（二）負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室抗菌藥物門診處方、住院醫(yī)囑開具的合理 性。（三）負(fù)責(zé)督促微生物檢驗(yàn)樣本的送檢。（四）及時(shí)解決本科室不合理使用抗菌藥物的問題。對(duì)抗菌藥物 不合理使用情

2、況及時(shí)采取有效干預(yù)措施，對(duì)有問題的醫(yī)生要實(shí)行誡勉 談話。（五）對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī) 章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)?？烧?qǐng)藥學(xué)部臨床藥師協(xié)作完成并參與會(huì)診。（六）根據(jù)自身學(xué)科特點(diǎn)，研究制定本科室常見疾病抗菌藥物臨 床應(yīng)用規(guī)范。二、科室嚴(yán)格執(zhí)行吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院抗菌藥物臨床使用規(guī)范及管理辦法、抗菌藥物分級(jí)使用管理辦法，并將抗菌藥物應(yīng)用情 況詳細(xì)記載于病歷中。（一）根據(jù)本科室收治患者疾病情況，明確可選抗菌藥物類別， 合理選擇預(yù)防及治療用抗菌藥物。（二）按醫(yī)師處方權(quán)限使用抗菌藥物。（三）預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染首先選用非限制使用級(jí) 抗菌藥物。（四）嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并

3、感染或者病原菌只對(duì)限制使 用類抗菌藥物敏感時(shí)，方可選用限制使用級(jí)抗菌藥物。（五）應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)征，經(jīng)醫(yī)院抗菌 藥物合理應(yīng)用管理小組指定的專家（ 特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診權(quán)限專 家名單見附件 1）會(huì)診同意，或簽署特殊限制使用抗菌藥物專家審 核表（表格保留在病歷中備查） ，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。（六）緊急情況下需越級(jí)使用抗菌藥物，應(yīng)按臨床抗菌藥物分 級(jí)使用管理規(guī)定嚴(yán)格履行越級(jí)審批手續(xù)，填寫臨床抗菌藥物越級(jí) 使用審批表 ，且病歷中應(yīng)及時(shí)記錄使用原因。（七）門診醫(yī)師不得開具特殊使用級(jí)抗菌藥物處方。三、接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率達(dá)標(biāo)。對(duì)接受抗菌藥物治療的住

4、院患者，在開始抗菌治療前，先留取相 應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)。獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前，先給予抗菌 藥物經(jīng)驗(yàn)治療；獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整 給藥方案。要求做到：（一）有樣必留。微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不得低于 30% 。每月使 用限制級(jí)抗菌藥物送檢率不低于50%；使用特殊限制級(jí)抗菌藥物送檢率不低于 80%?？剖抑魅螌⒅笜?biāo)分解控制到醫(yī)療組，各醫(yī)療組再分解控制到每位醫(yī)生。二） 科室定期查看本院細(xì)菌耐藥率信息1. 對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過 戒。2. 對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過3. 對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過 選藥。4. 對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，每位醫(yī)生高度警40%的抗菌

5、藥物，慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。50%的抗菌藥物， 參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果75%的抗菌藥物， 暫停使用。 根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)使用。四、圍手術(shù)期預(yù)防用藥應(yīng)嚴(yán)格遵循預(yù)防用抗菌藥物指導(dǎo)原則，類清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物全院指標(biāo)控制在30%以下。（一） 所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有高危因素時(shí)使 用。（二）圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物選擇應(yīng)遵循抗菌藥物預(yù)防用藥指 導(dǎo)原則。一般圍手術(shù)期預(yù)防用藥推薦第一代、二代頭孢菌素，有循證 醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為 頭孢呋辛。胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾 手術(shù)、H或川類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)， 如果患者對(duì)B -內(nèi)酰

6、胺類抗菌藥物過 敏，可用克林素霉 +氨基糖苷類，或氨基糖苷類 +甲硝唑。我國(guó)大腸埃 希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制。（三）嚴(yán)格控制 ?類切口預(yù)防用藥，有預(yù)防用藥指征的方可用藥， 其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)） 、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾 病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物（四）圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)。 ?、? 類手術(shù)切口住院 患者的預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間均控制在術(shù)前30 分鐘至 2 小時(shí)內(nèi)，并在病歷中體現(xiàn)具體給藥時(shí)間、手術(shù)開始時(shí)間及結(jié)束時(shí)間。（五）圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物維持時(shí)間。手術(shù)時(shí)間較短

7、的清潔 手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。 如手術(shù)超過 3 小時(shí)或超過所用藥物半衰期的 2 倍以上，或成人出血量超過 1500ml ，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)預(yù)防 用藥不超過 24 小時(shí)，心臟手術(shù)可延長(zhǎng)至 48 小時(shí)，清潔 -污染手術(shù)和污 染手術(shù)預(yù)防用藥亦為 24 小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至 48 小時(shí)。過度 延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果。五、全院抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度控制。門診患者抗菌藥物使 用率不超過 20% ；急診患者抗菌藥物使用率不超過 40%；住院患者抗 菌藥物使用率不超過 60%（各科室使用率、 使用強(qiáng)度控制目標(biāo)見附件 2 2016 年各科室抗菌藥物臨床合理應(yīng)用監(jiān)控目標(biāo) ）。六、醫(yī)院

8、每月組織專家對(duì)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理使用抗菌 藥物的醫(yī)生進(jìn)行公示。按照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師法 、藥品管理法 、醫(yī)療機(jī) 構(gòu)管理?xiàng)l例等法律法規(guī)，對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的 醫(yī)師，視情形給予警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級(jí) 使用等處理；構(gòu)成違法犯罪的，依法追究責(zé)任。七、醫(yī)院根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)結(jié)果及醫(yī)院檢查結(jié)果，對(duì)合 理使用抗菌藥物科室，向全院公示，通報(bào)表?yè)P(yáng)；對(duì)不合理使用抗菌藥 物科室，進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科 室，視情形給予警告、限期整改、通報(bào)批評(píng)處理；問題嚴(yán)重的，撤銷科室主任行政職務(wù)八、本責(zé)任書內(nèi)容自簽訂之日起生效。附件：1.特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診權(quán)

9、限專家名單2.2016 年各科室抗菌藥物臨床合理應(yīng)用監(jiān)控目標(biāo)院長(zhǎng)（簽字） ：責(zé)任科室主任（簽字） ：2016 年 3 月2016 年 3 月附件 1：特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診權(quán)限專家權(quán)限名單中心院區(qū) ：于惠秋、馬慶杰、孔祥波、王 偉、王江濱、王 楊、王 清、凡煉煉、馮 野、盧振霞、劉 鋒、孫大軍、 孫立波、孫曉莉、孫 輝、朱冬冬、朱慶三、畢黎琦、 米東輝、邢 華、冷維春、宋玉明、張?zhí)旆?、張伯民?張連波、張學(xué)文、張海山、張 斌、李 巖、楊 宏、楊 萍、辛 華、陳加俊、房學(xué)東、羅 民、金 海、侯松萍、南光賢、姜日花、柳 林、趙鳳芹、趙叢海、趙興利、趙學(xué)良、趙忠?guī)r、徐雪松、袁毅、崔樹森、盛傳倫、程光

10、惠、程 麗、竇逾常、譚新民院區(qū) ：丁 軍、馬 沖、王金蘭、吳金義、張學(xué)斌、張建中、張曉平、杜建時(shí)、房學(xué)東、金洪水、趙維、唐成林、曹 宏、黃國(guó)民、魏 壯南湖院區(qū) ：王田蔚、田 力、劉慶鑫、劉波、劉 鵬、張明秋、開運(yùn)院區(qū) ：李英普、楊玉輝、姜 濤、趙尹 飛、王文志、劉 彪、張晴、高慶國(guó)、潘 穎君、羅 民以上人員均按姓氏筆劃排序）附件 2：2016年各科室抗菌藥物臨床合理應(yīng)用監(jiān)控目標(biāo)序號(hào)科別使用強(qiáng)度目標(biāo)值使用率目標(biāo)值1骨科54832手外科36533肝膽胰外科60674胃腸結(jié)直腸肛門外科52585乳腺外科236甲狀腺外科467血管外科27328泌尿外科65819胸外科516010神經(jīng)外一科625111神經(jīng)外二科625112心外科646713婦產(chǎn)科657914耳鼻喉頭頸外科406915眼科273116口腔科748717皮膚科222718整形外科116819介入科347820心血管內(nèi)科151821呼吸內(nèi)科1319422消化內(nèi)科644823胃腸內(nèi)科1065224神經(jīng)內(nèi)一科101225神經(jīng)內(nèi)二科101226神經(jīng)內(nèi)三科101227腫瘤血液科201828風(fēng)濕免疫科1