前列腺電切術(shù)后并發(fā)癥的防治

1、前列腺電切術(shù)后并發(fā)癥的防治前列腺電切術(shù)后并發(fā)癥的防治 前列腺電切除術(shù)前列腺電切除術(shù)TURP 在全世界范圍內(nèi)，這種治療方法被公認為治在全世界范圍內(nèi)，這種治療方法被公認為治 療療BPH的的“金標準金標準”(Gold Standard) 前列腺電切術(shù)后常見并發(fā)癥前列腺電切術(shù)后常見并發(fā)癥 1.經(jīng)尿道電切綜合征經(jīng)尿道電切綜合征(TURS) 2.出血出血 3.前列腺包膜穿孔與沖洗液外滲前列腺包膜穿孔與沖洗液外滲 4.尿失禁尿失禁 5.膀胱頸攣縮膀胱頸攣縮 6.尿道狹窄尿道狹窄 7.深靜脈血栓形成及肺栓塞深靜脈血栓形成及肺栓塞 8.附睪炎附睪炎 9.性功能障礙性功能障礙 一、經(jīng)尿道電切綜合征一、經(jīng)尿道電切綜

2、合征(TURS) 亦稱稀釋性低鈉血癥或水中毒，亦稱稀釋性低鈉血癥或水中毒， 是一種病因復雜、病情兇險的并發(fā)癥，是一種病因復雜、病情兇險的并發(fā)癥， 如對此并發(fā)癥早期癥狀認識不足，常如對此并發(fā)癥早期癥狀認識不足，常 可貽誤治療而導致病人可貽誤治療而導致病人死亡死亡。 病因：最主要的原因是術(shù)中沖洗液被：最主要的原因是術(shù)中沖洗液被 快速、大量吸收所致。高壓沖洗時，快速、大量吸收所致。高壓沖洗時， 沖洗液吸收量一般每分鐘約沖洗液吸收量一般每分鐘約1030ml， 平均吸收約平均吸收約6001000ml，多者可達，多者可達 6000ml以上。以上。 常見病因常見病因 前列腺周圍靜脈竇前列腺周圍靜脈竇( (叢

3、叢) )被切開；被切開； 前列腺被膜穿孔；前列腺被膜穿孔； 沖 洗 液 壓 力 過 高 ， 超 過 沖 洗 液 壓 力 過 高 ， 超 過 5.89kPa(60cmH5.89kPa(60cmH2 2O)O)； 手術(shù)時間太長，如高壓沖洗下超過手術(shù)時間太長，如高壓沖洗下超過9090 分鐘；分鐘； 低滲沖洗液，如高壓沖洗使用蒸餾水低滲沖洗液，如高壓沖洗使用蒸餾水 等。等。 病理生理病理生理： 血容量過多：左心衰竭及肺水腫血容量過多：左心衰竭及肺水腫 血鈉降低：血鈉降低到一定水平時可血鈉降低：血鈉降低到一定水平時可 影響神經(jīng)沖動的傳導、心肌的收縮力影響神經(jīng)沖動的傳導、心肌的收縮力 以及腦和腺體的分泌功

4、能。據(jù)報道，以及腦和腺體的分泌功能。據(jù)報道， 當血鈉降低到當血鈉降低到110mmolL以下時，可以下時，可 能有能有50的死亡率。的死亡率。 血漿滲透壓降低：腦、肺和腎等多器血漿滲透壓降低：腦、肺和腎等多器 官水腫以及血液稀釋在血管內(nèi)可引起官水腫以及血液稀釋在血管內(nèi)可引起 溶血，結(jié)果產(chǎn)生大量的游離血紅蛋白。溶血，結(jié)果產(chǎn)生大量的游離血紅蛋白。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：TURSTURS的各種臨床表現(xiàn)通常在手的各種臨床表現(xiàn)通常在手 術(shù)接近完畢到術(shù)后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)。術(shù)接近完畢到術(shù)后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)。 血壓變化血壓變化：血容量增加，早期血壓升高、頸靜：血容量增加，早期血壓升高、頸靜 脈怒張，持續(xù)時間一般為脈怒張，持

5、續(xù)時間一般為3030分鐘。分鐘。 胸痛胸痛：血壓：血壓( (動脈壓動脈壓) )升高升高202025mmHg25mmHg后出現(xiàn)，后出現(xiàn)， 持續(xù)持續(xù)1010分鐘左右或當動脈壓降低后自行緩解。分鐘左右或當動脈壓降低后自行緩解。 其機理尚不清楚。其機理尚不清楚。 肺水腫、腦水腫肺水腫、腦水腫： 腎臟功能受損腎臟功能受損： 血鈉降低血鈉降低及血漿滲透壓下降：血清鈉下降及血漿滲透壓下降：血清鈉下降 治療治療：認識認識TURSTURS的早期癥狀的早期癥狀，急查電解質(zhì)，急查電解質(zhì)， 了解血清鈉水平，及時采取治療措施，了解血清鈉水平，及時采取治療措施， 使病人轉(zhuǎn)危為安是非常重要的使病人轉(zhuǎn)危為安是非常重要的！ 靜

6、脈注射利尿劑，以促使大量水分排靜脈注射利尿劑，以促使大量水分排 泄。泄。 低鈉血癥的治療：低鈉血癥的治療： 血鈉血鈉120mmol/L120mmol/L輕、中度低鈉血癥可輕、中度低鈉血癥可 以通過利尿來治療；以通過利尿來治療； 血鈉血鈉120mmol120mmolL L重度低鈉血癥一般需重度低鈉血癥一般需 要靜脈滴注高滲鹽水；要靜脈滴注高滲鹽水； 血鈉血鈉90mmol/L90mmol/L時，療效均不佳，病人時，療效均不佳，病人 常死于心衰。常死于心衰。 預(yù)防預(yù)防：TURSTURS的的預(yù)防關(guān)鍵預(yù)防關(guān)鍵在于減少術(shù)中沖洗液的在于減少術(shù)中沖洗液的 過量吸收。過量吸收。 采用低壓沖洗。采用低壓沖洗。 高

7、壓沖洗時應(yīng)經(jīng)常排空膀胱，防止膀胱過度高壓沖洗時應(yīng)經(jīng)常排空膀胱，防止膀胱過度 充盈。時間應(yīng)限制在充盈。時間應(yīng)限制在9090分鐘以內(nèi)。分鐘以內(nèi)。 避免前列腺被膜穿孔，避免切破靜脈竇避免前列腺被膜穿孔，避免切破靜脈竇( (叢叢) )， 如外滲明顯，應(yīng)切開引流，并盡早結(jié)束手術(shù)。如外滲明顯，應(yīng)切開引流，并盡早結(jié)束手術(shù)。 使用等滲沖洗液。使用等滲沖洗液。 二、出血二、出血 1.動脈出血動脈出血.在在TURP操作過程中，快速、準確止血是減少出血的操作過程中，快速、準確止血是減少出血的 關(guān)鍵。初學者行電切時往往切割組織不規(guī)則，高低不平，附著碎關(guān)鍵。初學者行電切時往往切割組織不規(guī)則，高低不平，附著碎 片，導致出

8、血點不易發(fā)現(xiàn)，所以必須切平高低不平的組織，看清片，導致出血點不易發(fā)現(xiàn)，所以必須切平高低不平的組織，看清 出血點再行有效止血；如果視野清晰，可以電切直達包膜后再止出血點再行有效止血；如果視野清晰，可以電切直達包膜后再止 血，以加快電切速度。血，以加快電切速度。 防治方法：應(yīng)逐區(qū)順序進行防治方法：應(yīng)逐區(qū)順序進行TURP，不要跨區(qū)同時多區(qū)進行電，不要跨區(qū)同時多區(qū)進行電 切，否則會增加止血和手術(shù)的難度。對每個出血的血管應(yīng)即時切，否則會增加止血和手術(shù)的難度。對每個出血的血管應(yīng)即時 止血，特別是對于膀胱頸止血，特別是對于膀胱頸5、7點前列腺動脈處的血管出血，一點前列腺動脈處的血管出血，一 定要徹底止血，因

9、為手術(shù)視野的清晰是電切的基本要求。位于定要徹底止血，因為手術(shù)視野的清晰是電切的基本要求。位于 組織碎片或切除不全的腺體后面的隱蔽性出血，只有使切除區(qū)域組織碎片或切除不全的腺體后面的隱蔽性出血，只有使切除區(qū)域 表面光滑后，清楚顯露出血點后再止血。在前列腺窩內(nèi)的血凝表面光滑后，清楚顯露出血點后再止血。在前列腺窩內(nèi)的血凝 塊下的血管出血點比較難以發(fā)現(xiàn)，只有用電切環(huán)將其刮干凈后顯塊下的血管出血點比較難以發(fā)現(xiàn)，只有用電切環(huán)將其刮干凈后顯 露出血點再進行止血。保證沖洗液有足夠的速度，使手術(shù)視野露出血點再進行止血。保證沖洗液有足夠的速度，使手術(shù)視野 保持清晰，便于及時發(fā)現(xiàn)出血點并進行止血。保持清晰，便于及時

10、發(fā)現(xiàn)出血點并進行止血。 2.靜脈竇出血.靜脈竇位于前列腺包膜外的靜脈叢，在囊頸交 界區(qū)4-8點處、111點處是前列腺包膜外靜脈竇 最豐富的區(qū)域；術(shù)中如果出現(xiàn)以下情況，應(yīng)考慮損 傷靜脈竇的可能性：沖洗液緩慢流人時發(fā)現(xiàn)裂隙 狀管腔，提示靜脈竇被切開；流出的沖洗液具有 終末時呈暗紅色的典型表現(xiàn)；對所有的出血血管 仔細止血后，沖洗液仍為血色；術(shù)中出現(xiàn)TURS綜 合征。 處理靜脈竇出血的唯一止血方法就是用氣 囊導尿管壓迫止血，并盡快結(jié)束手術(shù)。 3.術(shù)后繼發(fā)出血：術(shù)后繼發(fā)出血： 多發(fā)生在術(shù)后多發(fā)生在術(shù)后14周。周。TURP術(shù)后繼發(fā)出血多因創(chuàng)面焦痂壞死、術(shù)后繼發(fā)出血多因創(chuàng)面焦痂壞死、 脫落、飲酒、騎車、加之

11、老年人易發(fā)生便秘、咳嗽等脫落、飲酒、騎車、加之老年人易發(fā)生便秘、咳嗽等 。 防治措施：術(shù)中操作要細致盡可能完全切除腺體切除腺體創(chuàng)防治措施：術(shù)中操作要細致盡可能完全切除腺體切除腺體創(chuàng) 面要平整止血要徹底。術(shù)后確保膀胱沖洗引流通暢掙制好感面要平整止血要徹底。術(shù)后確保膀胱沖洗引流通暢掙制好感 染和預(yù)防咳嗽、便秘染和預(yù)防咳嗽、便秘,3月內(nèi)禁騎單車是防治術(shù)后繼發(fā)出血的關(guān)鍵。月內(nèi)禁騎單車是防治術(shù)后繼發(fā)出血的關(guān)鍵。 一旦發(fā)生繼發(fā)出血，應(yīng)囑病人多飲水。保持一定的尿量。如果出一旦發(fā)生繼發(fā)出血，應(yīng)囑病人多飲水。保持一定的尿量。如果出 血嚴重或發(fā)生膀胱填塞，應(yīng)及時清除膀胱內(nèi)血塊，留置尿管行膀血嚴重或發(fā)生膀胱填塞，應(yīng)

12、及時清除膀胱內(nèi)血塊，留置尿管行膀 胱持續(xù)沖洗。胱持續(xù)沖洗。 三、前列腺包膜穿孔與沖洗液外滲 發(fā)生的主要原因是前列腺體發(fā)生的主要原因是前列腺體積積較大，術(shù)中出血較多，術(shù)野不清，較大，術(shù)中出血較多，術(shù)野不清， 術(shù)者對前列腺腺體解剖的辨認和技術(shù)操作不熟練等所致?？梢鸸嘞葱g(shù)者對前列腺腺體解剖的辨認和技術(shù)操作不熟練等所致。可引起灌洗 液的外滲，外滲液體經(jīng)膀胱周圍或后腹膜間隙滲入腹腔內(nèi)。病人出現(xiàn)液的外滲，外滲液體經(jīng)膀胱周圍或后腹膜間隙滲入腹腔內(nèi)。病人出現(xiàn) 腹脹、脈速、呼吸急速等情況。腹脹、脈速、呼吸急速等情況。前列腺電切的近界是膀胱頸，遠界是前列腺電切的近界是膀胱頸，遠界是 精阜，外界是前列腺外科包膜。

13、電切首先從膀胱頸部前列腺開始，切精阜，外界是前列腺外科包膜。電切首先從膀胱頸部前列腺開始，切 至顯示環(huán)狀纖維為標志，按此標志切除前列腺各區(qū)域腺體，直至前列至顯示環(huán)狀纖維為標志，按此標志切除前列腺各區(qū)域腺體，直至前列 腺外科包膜。前列腺外科包膜切面光滑，鏡下呈淺粉紅色，反光性強，腺外科包膜。前列腺外科包膜切面光滑，鏡下呈淺粉紅色，反光性強， 有環(huán)狀纖維排列，以此為標志，不可電切過深。有環(huán)狀纖維排列，以此為標志，不可電切過深。 防治措施：術(shù)中認真辨認前列腺腺體解剖層次，操作細致保持防治措施：術(shù)中認真辨認前列腺腺體解剖層次，操作細致保持 術(shù)野清晰。出現(xiàn)穿孔應(yīng)及時停止手術(shù)。穿孔小，液體外滲少的患者，術(shù)

14、野清晰。出現(xiàn)穿孔應(yīng)及時停止手術(shù)。穿孔小，液體外滲少的患者， 可留置三腔尿管引流即可。穿孔較大。液體外滲較多的患者，除留置可留置三腔尿管引流即可。穿孔較大。液體外滲較多的患者，除留置 尿管引流外，還應(yīng)對腹腔、盆腔充分引流。同時給予利尿、預(yù)防感染尿管引流外，還應(yīng)對腹腔、盆腔充分引流。同時給予利尿、預(yù)防感染 等處理。等處理。 尿失禁分為暫時性尿失禁和永久性尿失禁. 發(fā)生的主要原因有局部炎性水腫、刺激外 括約肌關(guān)閉機制失靈、存在不穩(wěn)定性膀胱 或膀胱順應(yīng)性降低、增生腺體長期壓迫并 使外括約肌處于過度伸長狀態(tài)、高頻電流 對外括約肌輕度損傷、Foley導尿管球囊 誤置入前列腺窩內(nèi)壓迫外括約肌.為了避免 TU

15、RP術(shù)后尿失禁的發(fā)生，電切時最重要的 是準確判斷外括約肌的位置. 四、尿失禁 TURP術(shù)需要電切接近精阜兩側(cè)前列腺尖部腺體時， 應(yīng)以精阜為中心，作小塊薄層切除，確保在前列腺 腺體內(nèi)切除，避免損傷括約?。浑娗袝r要力求避免 前列腺包膜穿孔，因穿孔后尿外滲可導致局部纖維 化，亦可影響括約肌功能。 所以，術(shù)中牢記精阜的位置，避免損傷外括約肌， 是預(yù)防術(shù)后尿失禁的關(guān)鍵。 暫時性尿失禁暫時性尿失禁：拔出導尿管后數(shù)天至數(shù)周拔出導尿管后數(shù)天至數(shù)周 內(nèi)癥狀逐漸緩解，恢復正常排尿。內(nèi)癥狀逐漸緩解，恢復正常排尿。 處理方法處理方法: :一般經(jīng)藥物一般經(jīng)藥物( (托特羅定托特羅定) )治療和治療和 盆底肌功能鍛煉等綜

16、合治療，盆底肌功能鍛煉等綜合治療，癥狀多在癥狀多在6 6 個月內(nèi)恢復。個月內(nèi)恢復。 永久性尿失禁永久性尿失禁：多見于初學者，因?qū)η傲邢偌獠侩姸嘁娪诔鯇W者，因?qū)η傲邢偌獠侩?切不熟悉，切割過深損傷了外括約肌引起。經(jīng)過切不熟悉，切割過深損傷了外括約肌引起。經(jīng)過1 1年的鍛年的鍛 煉、藥物治療，尿失禁如無改善，基本可以確診。煉、藥物治療，尿失禁如無改善，基本可以確診。 處理方法處理方法:姑息可以使用陰莖夾和外用集尿袋，但這對患者姑息可以使用陰莖夾和外用集尿袋，但這對患者 生活質(zhì)量造成了嚴重的影響。生活質(zhì)量造成了嚴重的影響。 人工尿道括約肌植入是治療永久性尿失禁的最佳選擇，可人工尿道括約肌植入是治療永

17、久性尿失禁的最佳選擇，可 以達到壓迫尿道防止漏尿的目的，其有效率達以達到壓迫尿道防止漏尿的目的，其有效率達96；但該；但該 方法有一定的并發(fā)癥且價格昂貴。國內(nèi)外有人報告用球海方法有一定的并發(fā)癥且價格昂貴。國內(nèi)外有人報告用球海 綿體懸吊術(shù)治療前列腺術(shù)后嚴重性尿失禁綿體懸吊術(shù)治療前列腺術(shù)后嚴重性尿失禁,取得了良好的取得了良好的 療效。療效。 膀胱頸攣縮膀胱頸攣縮：術(shù)后：術(shù)后6 6周左右開始出現(xiàn)，周左右開始出現(xiàn)， 多由于膀胱頸部電切過深，內(nèi)括約肌多由于膀胱頸部電切過深，內(nèi)括約肌 環(huán)狀纖維組織切除較多，造成術(shù)后膀環(huán)狀纖維組織切除較多，造成術(shù)后膀 胱頸瘢痕攣縮狹窄。胱頸瘢痕攣縮狹窄。 處理：尿道擴張，膀

18、胱頸電切。處理：尿道擴張，膀胱頸電切。 六、 尿道狹窄尿道狹窄 尿道狹窄是尿道狹窄是TURP較為常見的晚期并發(fā)癥較為常見的晚期并發(fā)癥。多發(fā)生于尿道外口與前列。多發(fā)生于尿道外口與前列 腺尖部腺尖部. 發(fā)生原因發(fā)生原因:尿道外口偏小，強行進鏡而導致尿道外口損傷以及切除鏡尿道外口偏小，強行進鏡而導致尿道外口損傷以及切除鏡 鞘長時間壓迫缺血鞘長時間壓迫缺血;術(shù)后術(shù)后Foley導尿管牽引，用紗布捆在導尿管長時導尿管牽引，用紗布捆在導尿管長時 間壓迫外口致局部出血、壞死、潰爛、瘢痕愈合形成狹窄；電切過間壓迫外口致局部出血、壞死、潰爛、瘢痕愈合形成狹窄；電切過 深深,術(shù)后膀胱頸瘢痕攣縮術(shù)后膀胱頸瘢痕攣縮;插

19、入電切鏡時損傷插入電切鏡時損傷,假道形成假道形成 處處理：尿道擴張、術(shù)中操作輕柔、理：尿道擴張、術(shù)中操作輕柔、膀胱頸瘢痕攣縮電切、直視下放入膀胱頸瘢痕攣縮電切、直視下放入 電切鏡電切鏡 七、 深靜脈血栓形成與肺栓塞 原因原因：截石位截石位、小腿后部長時間受壓、老年人下、小腿后部長時間受壓、老年人下 肢和盆腔靜脈易形成深靜脈血栓、肢和盆腔靜脈易形成深靜脈血栓、術(shù)后臥床活動術(shù)后臥床活動 少等均是深靜脈血栓形成的重要原因。術(shù)后少等均是深靜脈血栓形成的重要原因。術(shù)后血栓血栓 脫落引起肺栓塞是造成脫落引起肺栓塞是造成TURPTURP術(shù)后病人死亡的重要術(shù)后病人死亡的重要 原因原因。 防治方法防治方法: :

20、術(shù)后早期活動、按摩腿部、早期抗凝術(shù)后早期活動、按摩腿部、早期抗凝 八. 附睪炎 多發(fā)生于術(shù)后多發(fā)生于術(shù)后1 14 4周周 原因：尿道細菌逆行經(jīng)輸精管感染原因：尿道細菌逆行經(jīng)輸精管感染, ,與尿與尿 路感染，留置尿管等有關(guān)。路感染，留置尿管等有關(guān)。 處理：積極抗炎對癥，抬高陰囊處理：積極抗炎對癥，抬高陰囊, ,必要必要 時拔除尿管。時拔除尿管。 九、性功能障礙 主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)：逆行射精、不射精或陽痿等：逆行射精、不射精或陽痿等 原因原因：電切膀胱頸部的前列腺組織的同時，：電切膀胱頸部的前列腺組織的同時， 也切除了該處的環(huán)形纖維組織，若環(huán)形纖也切除了該處的環(huán)形纖維組織，若環(huán)形纖 維組織切除過多，

21、便破壞了正常射精時的維組織切除過多，便破壞了正常射精時的 膀胱頸部關(guān)閉功能，這是造成逆行射精的膀胱頸部關(guān)閉功能，這是造成逆行射精的 主要原因。電切時的熱能傳至包膜外可造主要原因。電切時的熱能傳至包膜外可造 成勃起神經(jīng)血管束的損害，可能是引起陽成勃起神經(jīng)血管束的損害，可能是引起陽 痿的主要原因。痿的主要原因。 預(yù)防預(yù)防：術(shù)前詳細溝通，把握好：術(shù)前詳細溝通，把握好TURPTURP的適應(yīng)癥，的適應(yīng)癥， 尤其是尤其是年青未生育年青未生育的患者。的患者。 術(shù)中仔細操作。術(shù)中仔細操作。電切時盡量不損傷包電切時盡量不損傷包 膜，并盡最大可能地保留膀胱頸部的環(huán)形膜，并盡最大可能地保留膀胱頸部的環(huán)形 纖維，以降

22、低陽痿及逆行射精的發(fā)生率。纖維，以降低陽痿及逆行射精的發(fā)生率。 二. 少見并發(fā)癥 這些并發(fā)癥都是不應(yīng)該發(fā)生的，往往這些并發(fā)癥都是不應(yīng)該發(fā)生的，往往 發(fā)生在初學者身上。發(fā)生在初學者身上。 1 直腸穿孔 主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)：灌注液從肛門流出，鏡下發(fā)現(xiàn)食：灌注液從肛門流出，鏡下發(fā)現(xiàn)食 物殘渣或糞便，經(jīng)直腸指檢可觸及到破裂物殘渣或糞便，經(jīng)直腸指檢可觸及到破裂 口口(截石位截石位12點點)。 原因原因：(1)解剖不熟悉及初學者；解剖不熟悉及初學者； (2)傷及前列腺包膜，出現(xiàn)了穿孔，還傷及前列腺包膜，出現(xiàn)了穿孔，還 繼續(xù)操作；繼續(xù)操作； (3)術(shù)中同一地點電凝過深、過長；術(shù)中同一地點電凝過深、過長； (4)全身因素如感染、高血糖、結(jié)核、全身因素如感染、高血糖、結(jié)核、 惡病質(zhì)等導致抵抗能力下降，局部愈合延惡病質(zhì)等導致抵抗能力下降，局部愈合延 遲。遲。 處理：處理： 盡快終止手術(shù)。盡快終止手術(shù)。 結(jié)腸造瘺、膀胱造瘺，糞尿雙改道。結(jié)腸造瘺、膀胱造瘺，糞尿雙改道。 抗炎，對癥，支持，促使局部愈合?？寡?，對癥，支持，促使局部愈合。 直腸修補，分兩層縫合。直腸修補，分兩層縫合。 直腸穿孔如不能早期愈合，會形成尿直腸穿孔如不能早期愈合，會形成尿 道直腸瘺，