腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥護理

1、L/O/G/O腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥及處理相關(guān)并發(fā)癥及處理什么叫腸內(nèi)營養(yǎng)？什么叫腸內(nèi)營養(yǎng)？ 將一些只需化學(xué)性消化或不需消化就能吸收的營養(yǎng)液注入到患者的胃腸道內(nèi)，提供患者所需要營養(yǎng)素的方法； 是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。營養(yǎng)治療的中心法則營養(yǎng)治療的中心法則 如果腸道功能正常就應(yīng)該使用腸道 如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道 如果腸道有一部分消化功能，就利用這一部分消化功能 如果一段腸道有部分功能，也要使用這一段有部分功能的腸道 EN不足，用PN補充增增 加加 腸腸 粘粘 膜膜 血血 流流直直 接接 為為 腸腸 粘粘 膜膜 提提 供供 營營 養(yǎng)養(yǎng) 物物

2、 質(zhì)質(zhì)刺刺 激激 腸腸 道道 激激 素素 和和 消消 化化 液液 的的 分分 泌泌刺刺 激激 腸腸 粘粘 膜膜 增增 殖殖 ， 促促 進進 腸腸 上上 皮皮 修修 復(fù)復(fù)刺刺 激激 腸腸 蠕蠕 動動 ， 維維 護護 腸腸 道道 原原 藉藉 菌菌保護保護腸粘膜腸粘膜屏障屏障腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性 “四屏障學(xué)說四屏障學(xué)說”機械屏障機械屏障生生物物屏屏障障免疫屏障免疫屏障化化學(xué)學(xué)屏屏障障 維持腸黏膜細胞的正常結(jié)構(gòu)維持腸黏膜細胞的正常結(jié)構(gòu)維維持持腸腸道道固固有有菌菌叢叢的的正正常常生生長長刺激胃酸及蛋白酶分泌刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)張崇廣, 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志 2003

3、;13(12):46-47.有助于腸道細胞正常分泌有助于腸道細胞正常分泌IgAIgA腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥 吞咽和咀嚼困難、意識障礙或昏迷 營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等 消化道瘺 短腸綜合癥 炎性腸道疾病 急性胰腺炎 慢性消耗性疾病 糾正和預(yù)防手術(shù)前后營養(yǎng)不良 其它特殊疾?。焊喂δ懿蝗?腎衰竭 先天性氨基酸代謝缺陷病等腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進一步

4、惡化嚴重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。操作方法操作方法適用范圍適用范圍患者耐受患者耐受程度程度優(yōu)點優(yōu)點缺點缺點一次投給每次200-250ml，每日68次鼻胃管飼胃造口管飼難以耐受簡便、易操作經(jīng)濟，不易堵管易引起腹脹、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、反流、誤吸間斷輸注每次250500ml，速率250-500ml/h, 每日46次鼻胃管飼胃造口管飼胃腸道正常或病情不嚴重時尚可耐受下床活動時間增加，類似正常攝食的間隔時間可能發(fā)生胃排空遲緩連續(xù)輸注1224h泵輔助小腸內(nèi)輸注：2040ml/h開始，每日增加20ml,直至100125ml/h危重病人，鼻空腸管空腸造口管耐受性好大大降低副反應(yīng)

5、，患者易接受消費增加（營養(yǎng)泵），可能增加微誤吸下床活動不便管飼營養(yǎng)的投給方式管飼營養(yǎng)的投給方式 胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥 代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥 感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥 機械性并發(fā)癥機械性并發(fā)癥 精神性并發(fā)癥精神性并發(fā)癥 胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥 代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥 感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥 機械性并發(fā)癥機械性并發(fā)癥 精神性并發(fā)癥精神性并發(fā)癥 胃腸道并發(fā)癥：最常見胃腸道并發(fā)癥：最常見 惡心、嘔吐：惡心、嘔吐：10%-20%10%-20% 腹瀉：一般腹瀉：一般5%-30% 5%-30% 腹脹、便秘腹脹、便秘1.纖維攝入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高滲配方5.碳水化合物吸收不良6.

6、不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方腹瀉腹脹腸蠕動亢進胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥- -腹瀉腹瀉1.與管飼喂養(yǎng)有關(guān)原因應(yīng)用含纖維配方灌注速度由低到高，使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵衛(wèi)生規(guī)范的操作：配制/輸注/保存盡可能用等滲配方應(yīng)用水解程度更高的配方應(yīng)用不含乳糖的配方應(yīng)用低脂配方延緩胃排空使用加溫器與管飼喂養(yǎng)有關(guān)腹瀉的處理1.纖維攝入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高滲配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方腹瀉腹脹腸蠕動亢進胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥- -腹瀉腹瀉2.與管飼喂養(yǎng)無關(guān)原因1.同時進行的藥物治療,如抗菌素濫用引起的腸道菌群紊亂,假膜性腸炎等2

7、.低蛋白血癥(血漿清蛋白低于30g/L),引起腸粘膜萎縮。3.胃腸道功能障礙或其它疾病,如短腸綜合征,胰腺炎等停用可能會引起腹瀉的藥物應(yīng)從小劑量及低濃度的腸內(nèi)營養(yǎng)液開始實施，滴速由低到高。3. 必要時補充胰酶。改用要素配方；加用腸外營養(yǎng)直至充分耐受腸內(nèi)營養(yǎng)1.同時進行的藥物治療,如抗菌素濫用引起的腸道菌群紊亂,假膜性腸炎等2.低蛋白血癥(血漿清蛋白低于30g/L),引起腸粘膜萎縮。3.胃腸道功能障礙或其它疾病,如短腸綜合征,胰腺炎等與管飼喂養(yǎng)無關(guān)腹瀉的處理 進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，遵循濃度由低到高、容量從少到多、速度由慢到快的原則。（A） 在配制、使用腸內(nèi)營養(yǎng)的過程中，注意無菌操作，做到現(xiàn)配現(xiàn)用。（C

8、） 推薦使用含纖維素的腸內(nèi)營養(yǎng)劑以降低腹瀉發(fā)生。（A） 推薦乳糖不耐受的病人，應(yīng)給予無乳糖配方。（A） 推薦使用含益生菌的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。（A） 盡量避免食物中含短鏈碳水化合物。 （B） 腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中使用持續(xù)加溫器，保證營養(yǎng)液的恒定溫度。（B） 腸內(nèi)營養(yǎng)時，采用經(jīng)專用營養(yǎng)泵持續(xù)滴入的方式。（B） 進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，避免使用引起腹瀉的藥物。（C） 腹瀉發(fā)生時，及早查找腹瀉原因、及早治療，并加強皮膚護理。（C）A A：與病人情況相關(guān)：與病人情況相關(guān) 胃排空功能障礙胃潴留 胃腸道缺血、腸麻痹 胃十二指腸周圍炎癥 乳糖不耐受胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥- -惡心、嘔吐惡心、嘔吐原因B B：與腸內(nèi)營養(yǎng)配方

9、相與腸內(nèi)營養(yǎng)配方相關(guān)：關(guān)： 氣味難聞 乳糖含量及比例高 脂肪比例高 滲透壓高胃潴留 溫度過低C C：與腸內(nèi)營養(yǎng)輸注相關(guān)：與腸內(nèi)營養(yǎng)輸注相關(guān)： 輸注速度過快 推注 滴注失去控制護理措施：胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥- -惡心、嘔吐惡心、嘔吐 密切觀察 根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至暫停輸注 降低濃度 冷液體加溫 逐漸加量，使胃腸道有一定的適應(yīng)過程 必要時選用低乳糖配方A、補充液體量B、使用含纖維素配方C、使用腸動力藥胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥- -腹脹、便秘腹脹、便秘 胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥 代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥 感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥 機械性并發(fā)癥機械性并發(fā)癥 精神性并發(fā)癥精神性并發(fā)癥 感染并

10、發(fā)癥感染并發(fā)癥吸入性肺炎吸入性肺炎 指在EN過程中，因嘔吐、反流誤吸而突然發(fā)生呼吸道癥狀，甚至呼吸衰竭，有泡沫樣痰，X線片有肺下葉斑點狀陰影；或在氣管切開或插管的病人或精神異常的病人，可以無明顯嘔吐，但有呼吸急促、心率加快、X線片上有肺部浸潤影，停EN后癥狀消退 一般發(fā)生率為1%左右；氣管切開或插管病人可高達3%；也有報告ICU病人連用EN 3天以上,肺炎高達54%! 鼻胃管胃造口鼻空腸管空腸造口管 推注均速 病理改變：肺不張水腫、出血炎癥細胞浸潤氣管粘膜脫落肉芽腫形成感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥吸入性肺炎吸入性肺炎誤吸誤吸誤吸原因原因床頭未抬高喂養(yǎng)管位置不當高危病人的反流反流（體弱，昏迷，神經(jīng)肌肉疾

11、患）喂養(yǎng)管太粗（常致胃、食管括約肌反射）胃排空延遲或胃儲留 預(yù)防很重要預(yù)防很重要：床頭抬高必須 30，并至少保持至喂養(yǎng)結(jié)束后半小時輸入前及輸入中應(yīng)鑒別及調(diào)整喂養(yǎng)管位置選用鼻空腸管或空腸造口置管選用較細的鼻飼管腸內(nèi)營養(yǎng)泵/重力滴注控制持續(xù)均勻輸注注意“三度”，逐步適應(yīng)，檢查有無胃潴留表現(xiàn)感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥吸入性肺炎吸入性肺炎 診斷依據(jù)： EN時，突發(fā)肺水腫的癥狀，檢查有胃潴留 EN時，突然發(fā)熱，肺部X線片上有無法解釋的浸潤影 吸出痰液中含腸內(nèi)營養(yǎng)液 測定肺內(nèi)分泌物中含糖量感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥吸入性肺炎吸入性肺炎 處置須及時處置須及時 停止EN 吸除胃內(nèi)容物 鼓勵咳嗽 如有食物顆粒，可考慮氣管鏡

12、檢查、清除和沖洗 支持療法，特別是機械通氣 激素 抗生素等配方溶液及輸注器械污染原因感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥-污染污染營養(yǎng)液溫度過高營養(yǎng)液在室溫中時間過長細菌繁殖3. 輸液器械不清潔4. 口腔不清潔配置營養(yǎng)液和插管前應(yīng)充分洗手配置營養(yǎng)液的設(shè)備及場所應(yīng)徹底清潔定時更換容器和管道（每24小時）每次喂養(yǎng)后將容器和管道沖洗干凈必需在用完現(xiàn)存配方并沖洗管道后才能加入新配方任何儲存的配方必需加蓋打開的配方在冰箱內(nèi)儲存不能超過24小時配制后營養(yǎng)液在冰箱內(nèi)放置時間200ml，減慢速度或減少喂養(yǎng)量必要時改變途徑（幽減慢速度或減少喂養(yǎng)量必要時改變途徑（幽門下）門下）問題二：管飼時如何注藥問題二：管飼時如何注藥 盡量避免從喂養(yǎng)管注入 給藥前停止EN 沖洗喂養(yǎng)管 能碾碎的才碾碎 可行時首選溶解法且不混和藥物 每給1種藥后都要沖洗問題三：如何預(yù)防堵管問題三：如何預(yù)防堵管 注意速度（病情許可時速度大于50ml/L）、濃度、溫度 使用固體藥物時要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分開注射。 連續(xù)飼食時，至少每隔4h用30ml溫水脈沖式?jīng)_管一次；藥物及飼管輸入前后應(yīng)以10-30ml溫水沖洗飼管。 對