食管心臟電生理

1、 1906 年，Gremer 首先記錄到食管導聯(lián)心電圖 1952年， Zoll用脈沖刺激儀經(jīng)食管對心臟進行電刺激，首創(chuàng)經(jīng)食管起搏心臟; 1973 年，Monotoyo應用經(jīng)食管心房調(diào)搏進行了較全面的心臟電生理檢查 最終，食管導聯(lián)心電圖結(jié)合心臟程序性刺激技術(shù)，形成了食管心臟電生理技術(shù)歷史背景歷史背景定義定義 食管心臟電生理食管心臟電生理是一項無創(chuàng)心臟電生理檢查和治療的方法.該方法利用食管與心臟解剖關(guān)系密切的特點,將電極導管經(jīng)鼻腔送入食管食管內(nèi),應用心臟刺激儀發(fā)放直流電脈沖發(fā)放直流電脈沖,通過貼近心臟的食管電極對心房或心室進行調(diào)搏,揭示某些心律失常的發(fā)生機制,診斷和治療心律失常診斷和治療心律失常.

2、檢查設備檢查設備（1）心臟刺激儀心臟刺激儀：國內(nèi)生產(chǎn)的經(jīng)食管心房調(diào)搏儀可用于心內(nèi)或經(jīng)食管心臟刺激，只是刺激參數(shù)不同，經(jīng)食管刺激的脈寬10ms，而心內(nèi)刺激的脈寬12ms（2）食管電極導管食管電極導管：雙極 4極6極，常用7F 4極電極導管（3）記錄儀記錄儀：單通道、多通道的心電圖機或多導生理記錄儀，推薦使用刺激儀與記錄儀一體的食管心臟電生理檢查儀，能在發(fā)放電刺激時同步記錄12導聯(lián)與食管導聯(lián)心電圖檢查方法檢查方法 插入食管電極插入食管電極 記錄12 導聯(lián)心電圖，將電極導管前端略作彎曲，從患者一側(cè)鼻腔或口腔緩慢插入，端與電生理儀連接 電極導管定位電極導管定位：電極導管插入深度為：男性 3640cm

3、，女性 3438cm，到達上述深度時，當食管導聯(lián)心電圖提示記錄電極位置相當于左心房水平，為最佳起搏部位食管電極不同位置記錄的心電圖特點食管電極不同位置記錄的心電圖特點電極頂端位置 距鼻前孔深度（cm ） P波形態(tài) QRS波形態(tài)心房上部 2530 負向為主 Qr型心房中部 3035 正負雙向，振幅大 Qr或 QR型心房下部 3540 正負雙向或直立 Qr或 QR型心室上部 4050 直立，振幅低 qR RS或QR型電刺激與不應期電刺激與不應期 心肌興奮性興奮性指心肌對附近組織傳導來的興奮能夠發(fā)生反應的特性 心肌興奮激動后在短時間內(nèi)完全地或部分地喪失興奮性，稱為不應性，不應性所持續(xù)的時間稱為不應期

4、不應期 1應用大于閾刺激值1000倍的刺激也不引起興奮反應時，稱為絕對不應期絕對不應期 2應用比閾刺激值高出24倍強度的刺激，不能引起興奮反應的時期，稱為有效不應期有效不應期 3用比閾刺激高24倍的刺激，能夠引發(fā)擴布性激動反應的間期稱為相對不應期相對不應期心肌電生理特性心肌電生理特性 興奮性、自律性和傳導性合稱為電生理特性，而興奮性又是自律性和傳導性的基礎目的：評價興奮性目的：評價興奮性指標：不應期指標：不應期方法：電刺激方法：電刺激刺激方法簡介刺激方法簡介 S1S1和S1S2 連續(xù)刺激連續(xù)刺激：周長相等的刺激，有遞增性和遞減性刺激 程序期前刺激程序期前刺激：在基礎心律 的基礎上引入期前刺激，

5、模 擬房早和室早刺激方法簡介刺激方法簡介食管電生理的應用食管電生理的應用 復制復制 緩慢性心律失常 快速性心律失常 一些特殊的心電現(xiàn)象 心肌缺血 診斷診斷房束旁路 治療治療 房室結(jié)折返性心動過速 房室折返性心動過速 房撲 緩慢性心律失常 急救急救食管心電圖特點食管心電圖特點 食管電極導管記錄的心電波形具有P 波高大清晰波高大清晰容易辨認的特點，在心律失常診斷和鑒別診斷方面具有明顯優(yōu)勢 復雜心律失常的鑒別診斷： 竇性心律失常 窄QRS波心律失常 寬QRS波心律失常室速房速一、竇房結(jié)功能測定一、竇房結(jié)功能測定 1、竇房結(jié)恢復時間（SNRT）測定方法 1）停藥停藥：48h或5個半衰期 2）刺激刺激方

6、式：開始高于自身心率10-20次/min開始逐級遞增，每級S1S1刺激30-60s，同時記錄心電圖，至停止刺激后10次心動周期為止 3）測量測量方法：每級刺激最后一次脈沖信號至第一個竇性P波起點的距離S1S1SNRTaSNRTaSNRTbSNRTb 2、SNRT結(jié)果判斷： SNRT 正常 800-1500ms 陽性 1500ms 診斷病竇 2000ms 起搏器適應癥 3000ms 二、房室結(jié)功能測定二、房室結(jié)功能測定 1、房室傳導阻滯點測定方法： 1）刺激刺激方式：S1S1遞增刺激，高于自身心率10-20次/min開始，每級遞增10次/min，刺激10-30s，其間需要休息30s。刺激中連續(xù)記

7、錄心電圖，直至出現(xiàn)2:1房室傳導阻滯點 2）測量測量方法：低于目標心率出現(xiàn)房室傳導阻滯點絕對不應期相對不應期應 激 期P1P3P2 病理性房室傳導阻滯不應期延長導致阻滯低于目標心率時出現(xiàn)房室結(jié)功能測定房室結(jié)功能測定 房室阻滯點 目標心率 陽性標準 一度阻滯點 PR200ms 100bpm 100bpm 文氏阻滯點 文氏房室阻滯 130bpm 130bpm 2:1阻滯點 2:1房室阻滯 180bpm 150bpm 陽性意義：判斷隱匿性房室傳導阻滯三、房室結(jié)雙徑路的診斷三、房室結(jié)雙徑路的診斷解剖和電生理差異： 快徑快徑傳導快，不應期長 慢徑傳導慢，不應期短三、房室結(jié)雙徑路的診斷三、房室結(jié)雙徑路的診

8、斷 刺激方法： S1S1遞增刺激，激動進入快徑不應期，開始進入慢徑傳導，出現(xiàn)SR間期延長 S1S2負掃描刺激，S2進入快徑不應期，S2R延長大于50ms的跳躍現(xiàn)象三、房室結(jié)雙徑路的診斷三、房室結(jié)雙徑路的診斷 S1S1刺激下SR延長三、房室結(jié)雙徑路的診斷三、房室結(jié)雙徑路的診斷 S1S2刺激下跳躍并誘發(fā)AVNRT跳躍四、經(jīng)典房室旁路的診斷四、經(jīng)典房室旁路的診斷 解剖與電生理差異 房室結(jié)房室結(jié)傳導慢，不應期長 房室旁路房室旁路傳導快，不應期短四、經(jīng)典房室旁路的診斷四、經(jīng)典房室旁路的診斷 提高顯性預激旁路顯性預激旁路診斷的準確性 （1）S1S1或S1S2心房起搏造成最大預激可進一步明確顯性旁路部位；

9、（2）起搏點距旁路越近，預激程度越大； （3）房室結(jié)傳導速度越慢時，心室預激程度將越大，S1S1頻率增快或S1S2縮短S2的偶聯(lián)間期利于顯示預激增大的旁路 顯性旁路的進一步明確四、經(jīng)典房室旁路的診斷四、經(jīng)典房室旁路的診斷 診斷隱匿性房室旁路隱匿性房室旁路 隱匿性房室旁路無前傳功能，心房起搏不會顯示心室預激，但通過誘發(fā)順向型誘發(fā)順向型 AVRT能證實旁路的存在和判斷旁路的大概位置 旁路存在單向阻滯，S1S1和S1S2均可誘發(fā)順向型AVNRT四、經(jīng)典房室旁路的診斷四、經(jīng)典房室旁路的診斷五、終止心動過速五、終止心動過速 可終止的心動過速可終止的心動過速： 折返性房性心律失常、房室結(jié)折返性心動過速、房

10、室折返性心動過速、束支或分支折返型室性心動過速 機制機制：心房參與折返或者距離折返環(huán)較近 刺激方法刺激方法：心房超速刺激或者短陣猝發(fā)刺激，每次發(fā)放脈沖不要超過10次，防止心動過速再被誘發(fā)，可反復多次直至心動過速終止AVNRT終止S1S1 190次/min刺激六、食管心臟起搏六、食管心臟起搏 在無心腔內(nèi)起搏條件時在無心腔內(nèi)起搏條件時，用于緊急情況下?lián)尵刃呐K驟停，并為植入心臟起搏器爭取時間 病竇綜合征心房起搏 III度房室傳導阻滯心室起搏 由于食管與心室間存在心后間隙，在解剖學有一定的間距，需較高的電壓才可能起搏成功，且心室起搏容易引起室性心律失常，心室起搏應用較少The EndThe End刺激方法簡介刺激方法簡介三、房室結(jié)雙徑路的診斷三、房室結(jié)雙徑路的診斷 刺激方法： S1S1遞增刺激，激動進入快徑不應期，開始進入慢徑傳導，出現(xiàn)SR間期延長 S1S2負掃描刺激，S2進入快徑不應期，S2R延長大于50ms的跳躍現(xiàn)象三、房室結(jié)雙徑路的診斷三、房室結(jié)雙徑路的診斷 S1S2刺激下跳躍并誘發(fā)AVNRT跳躍四、經(jīng)典房室旁路的診斷四、經(jīng)典房室旁路的診斷 解剖與電生理差異 房室結(jié)房室結(jié)傳導慢，不應期長 房室旁路房室旁路傳導快