食管心臟電生理

1、 1906 年，Gremer 首先記錄到食管導(dǎo)聯(lián)心電圖 1952年， Zoll用脈沖刺激儀經(jīng)食管對心臟進(jìn)行電刺激，首創(chuàng)經(jīng)食管起搏心臟; 1973 年，Monotoyo應(yīng)用經(jīng)食管心房調(diào)搏進(jìn)行了較全面的心臟電生理檢查 最終，食管導(dǎo)聯(lián)心電圖結(jié)合心臟程序性刺激技術(shù)，形成了食管心臟電生理技術(shù)歷史背景歷史背景定義定義 食管心臟電生理食管心臟電生理是一項(xiàng)無創(chuàng)心臟電生理檢查和治療的方法.該方法利用食管與心臟解剖關(guān)系密切的特點(diǎn),將電極導(dǎo)管經(jīng)鼻腔送入食管食管內(nèi),應(yīng)用心臟刺激儀發(fā)放直流電脈沖發(fā)放直流電脈沖,通過貼近心臟的食管電極對心房或心室進(jìn)行調(diào)搏,揭示某些心律失常的發(fā)生機(jī)制,診斷和治療心律失常診斷和治療心律失常.

2、檢查設(shè)備檢查設(shè)備（1）心臟刺激儀心臟刺激儀：國內(nèi)生產(chǎn)的經(jīng)食管心房調(diào)搏儀可用于心內(nèi)或經(jīng)食管心臟刺激，只是刺激參數(shù)不同，經(jīng)食管刺激的脈寬10ms，而心內(nèi)刺激的脈寬12ms（2）食管電極導(dǎo)管食管電極導(dǎo)管：雙極 4極6極，常用7F 4極電極導(dǎo)管（3）記錄儀記錄儀：單通道、多通道的心電圖機(jī)或多導(dǎo)生理記錄儀，推薦使用刺激儀與記錄儀一體的食管心臟電生理檢查儀，能在發(fā)放電刺激時(shí)同步記錄12導(dǎo)聯(lián)與食管導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查方法檢查方法 插入食管電極插入食管電極 記錄12 導(dǎo)聯(lián)心電圖，將電極導(dǎo)管前端略作彎曲，從患者一側(cè)鼻腔或口腔緩慢插入，端與電生理儀連接 電極導(dǎo)管定位電極導(dǎo)管定位：電極導(dǎo)管插入深度為：男性 3640cm

3、，女性 3438cm，到達(dá)上述深度時(shí)，當(dāng)食管導(dǎo)聯(lián)心電圖提示記錄電極位置相當(dāng)于左心房水平，為最佳起搏部位食管電極不同位置記錄的心電圖特點(diǎn)食管電極不同位置記錄的心電圖特點(diǎn)電極頂端位置 距鼻前孔深度（cm ） P波形態(tài) QRS波形態(tài)心房上部 2530 負(fù)向?yàn)橹?Qr型心房中部 3035 正負(fù)雙向，振幅大 Qr或 QR型心房下部 3540 正負(fù)雙向或直立 Qr或 QR型心室上部 4050 直立，振幅低 qR RS或QR型電刺激與不應(yīng)期電刺激與不應(yīng)期 心肌興奮性興奮性指心肌對附近組織傳導(dǎo)來的興奮能夠發(fā)生反應(yīng)的特性 心肌興奮激動(dòng)后在短時(shí)間內(nèi)完全地或部分地喪失興奮性，稱為不應(yīng)性，不應(yīng)性所持續(xù)的時(shí)間稱為不應(yīng)期

4、不應(yīng)期 1應(yīng)用大于閾刺激值1000倍的刺激也不引起興奮反應(yīng)時(shí)，稱為絕對不應(yīng)期絕對不應(yīng)期 2應(yīng)用比閾刺激值高出24倍強(qiáng)度的刺激，不能引起興奮反應(yīng)的時(shí)期，稱為有效不應(yīng)期有效不應(yīng)期 3用比閾刺激高24倍的刺激，能夠引發(fā)擴(kuò)布性激動(dòng)反應(yīng)的間期稱為相對不應(yīng)期相對不應(yīng)期心肌電生理特性心肌電生理特性 興奮性、自律性和傳導(dǎo)性合稱為電生理特性，而興奮性又是自律性和傳導(dǎo)性的基礎(chǔ)目的：評價(jià)興奮性目的：評價(jià)興奮性指標(biāo)：不應(yīng)期指標(biāo)：不應(yīng)期方法：電刺激方法：電刺激刺激方法簡介刺激方法簡介 S1S1和S1S2 連續(xù)刺激連續(xù)刺激：周長相等的刺激，有遞增性和遞減性刺激 程序期前刺激程序期前刺激：在基礎(chǔ)心律 的基礎(chǔ)上引入期前刺激，

5、模 擬房早和室早刺激方法簡介刺激方法簡介食管電生理的應(yīng)用食管電生理的應(yīng)用 復(fù)制復(fù)制 緩慢性心律失常 快速性心律失常 一些特殊的心電現(xiàn)象 心肌缺血 診斷診斷房束旁路 治療治療 房室結(jié)折返性心動(dòng)過速 房室折返性心動(dòng)過速 房撲 緩慢性心律失常 急救急救食管心電圖特點(diǎn)食管心電圖特點(diǎn) 食管電極導(dǎo)管記錄的心電波形具有P 波高大清晰波高大清晰容易辨認(rèn)的特點(diǎn)，在心律失常診斷和鑒別診斷方面具有明顯優(yōu)勢 復(fù)雜心律失常的鑒別診斷： 竇性心律失常 窄QRS波心律失常 寬QRS波心律失常室速房速一、竇房結(jié)功能測定一、竇房結(jié)功能測定 1、竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間（SNRT）測定方法 1）停藥停藥：48h或5個(gè)半衰期 2）刺激刺激方

6、式：開始高于自身心率10-20次/min開始逐級遞增，每級S1S1刺激30-60s，同時(shí)記錄心電圖，至停止刺激后10次心動(dòng)周期為止 3）測量測量方法：每級刺激最后一次脈沖信號至第一個(gè)竇性P波起點(diǎn)的距離S1S1SNRTaSNRTaSNRTbSNRTb 2、SNRT結(jié)果判斷： SNRT 正常 800-1500ms 陽性 1500ms 診斷病竇 2000ms 起搏器適應(yīng)癥 3000ms 二、房室結(jié)功能測定二、房室結(jié)功能測定 1、房室傳導(dǎo)阻滯點(diǎn)測定方法： 1）刺激刺激方式：S1S1遞增刺激，高于自身心率10-20次/min開始，每級遞增10次/min，刺激10-30s，其間需要休息30s。刺激中連續(xù)記

7、錄心電圖，直至出現(xiàn)2:1房室傳導(dǎo)阻滯點(diǎn) 2）測量測量方法：低于目標(biāo)心率出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯點(diǎn)絕對不應(yīng)期相對不應(yīng)期應(yīng) 激 期P1P3P2 病理性房室傳導(dǎo)阻滯不應(yīng)期延長導(dǎo)致阻滯低于目標(biāo)心率時(shí)出現(xiàn)房室結(jié)功能測定房室結(jié)功能測定 房室阻滯點(diǎn) 目標(biāo)心率 陽性標(biāo)準(zhǔn) 一度阻滯點(diǎn) PR200ms 100bpm 100bpm 文氏阻滯點(diǎn) 文氏房室阻滯 130bpm 130bpm 2:1阻滯點(diǎn) 2:1房室阻滯 180bpm 150bpm 陽性意義：判斷隱匿性房室傳導(dǎo)阻滯三、房室結(jié)雙徑路的診斷三、房室結(jié)雙徑路的診斷解剖和電生理差異： 快徑快徑傳導(dǎo)快，不應(yīng)期長 慢徑傳導(dǎo)慢，不應(yīng)期短三、房室結(jié)雙徑路的診斷三、房室結(jié)雙徑路的診

8、斷 刺激方法： S1S1遞增刺激，激動(dòng)進(jìn)入快徑不應(yīng)期，開始進(jìn)入慢徑傳導(dǎo)，出現(xiàn)SR間期延長 S1S2負(fù)掃描刺激，S2進(jìn)入快徑不應(yīng)期，S2R延長大于50ms的跳躍現(xiàn)象三、房室結(jié)雙徑路的診斷三、房室結(jié)雙徑路的診斷 S1S1刺激下SR延長三、房室結(jié)雙徑路的診斷三、房室結(jié)雙徑路的診斷 S1S2刺激下跳躍并誘發(fā)AVNRT跳躍四、經(jīng)典房室旁路的診斷四、經(jīng)典房室旁路的診斷 解剖與電生理差異 房室結(jié)房室結(jié)傳導(dǎo)慢，不應(yīng)期長 房室旁路房室旁路傳導(dǎo)快，不應(yīng)期短四、經(jīng)典房室旁路的診斷四、經(jīng)典房室旁路的診斷 提高顯性預(yù)激旁路顯性預(yù)激旁路診斷的準(zhǔn)確性 （1）S1S1或S1S2心房起搏造成最大預(yù)激可進(jìn)一步明確顯性旁路部位；

9、（2）起搏點(diǎn)距旁路越近，預(yù)激程度越大； （3）房室結(jié)傳導(dǎo)速度越慢時(shí)，心室預(yù)激程度將越大，S1S1頻率增快或S1S2縮短S2的偶聯(lián)間期利于顯示預(yù)激增大的旁路 顯性旁路的進(jìn)一步明確四、經(jīng)典房室旁路的診斷四、經(jīng)典房室旁路的診斷 診斷隱匿性房室旁路隱匿性房室旁路 隱匿性房室旁路無前傳功能，心房起搏不會(huì)顯示心室預(yù)激，但通過誘發(fā)順向型誘發(fā)順向型 AVRT能證實(shí)旁路的存在和判斷旁路的大概位置 旁路存在單向阻滯，S1S1和S1S2均可誘發(fā)順向型AVNRT四、經(jīng)典房室旁路的診斷四、經(jīng)典房室旁路的診斷五、終止心動(dòng)過速五、終止心動(dòng)過速 可終止的心動(dòng)過速可終止的心動(dòng)過速： 折返性房性心律失常、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速、房

10、室折返性心動(dòng)過速、束支或分支折返型室性心動(dòng)過速 機(jī)制機(jī)制：心房參與折返或者距離折返環(huán)較近 刺激方法刺激方法：心房超速刺激或者短陣猝發(fā)刺激，每次發(fā)放脈沖不要超過10次，防止心動(dòng)過速再被誘發(fā)，可反復(fù)多次直至心動(dòng)過速終止AVNRT終止S1S1 190次/min刺激六、食管心臟起搏六、食管心臟起搏 在無心腔內(nèi)起搏條件時(shí)在無心腔內(nèi)起搏條件時(shí)，用于緊急情況下?lián)尵刃呐K驟停，并為植入心臟起搏器爭取時(shí)間 病竇綜合征心房起搏 III度房室傳導(dǎo)阻滯心室起搏 由于食管與心室間存在心后間隙，在解剖學(xué)有一定的間距，需較高的電壓才可能起搏成功，且心室起搏容易引起室性心律失常，心室起搏應(yīng)用較少The EndThe End刺激方法簡介刺激方法簡介三、房室結(jié)雙徑路的診斷三、房室結(jié)雙徑路的診斷 刺激方法： S1S1遞增刺激，激動(dòng)進(jìn)入快徑不應(yīng)期，開始進(jìn)入慢徑傳導(dǎo)，出現(xiàn)SR間期延長 S1S2負(fù)掃描刺激，S2進(jìn)入快徑不應(yīng)期，S2R延長大于50ms的跳躍現(xiàn)象三、房室結(jié)雙徑路的診斷三、房室結(jié)雙徑路的診斷 S1S2刺激下跳躍并誘發(fā)AVNRT跳躍四、經(jīng)典房室旁路的診斷四、經(jīng)典房室旁路的診斷 解剖與電生理差異 房室結(jié)房室結(jié)傳導(dǎo)慢，不應(yīng)期長 房室旁路房室旁路傳導(dǎo)快