中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)：病毒性肝炎

1、1 2 病毒性肝炎病毒性肝炎-是由多種肝炎病毒引起的，以肝損害為主要是由多種肝炎病毒引起的，以肝損害為主要 病變的一組傳染病。病變的一組傳染病。 n病原學(xué)病原學(xué)：多種肝炎病毒。（：多種肝炎病毒。（Hepatitis A、B、C、D、E、G virus ) n傳播途徑傳播途徑：糞口途徑（：糞口途徑（A、E）；胃腸外（）；胃腸外（B、C、D、G） n基本病理基本病理：肝細(xì)胞變性壞死、炎癥細(xì)胞浸潤，間質(zhì)增生和肝：肝細(xì)胞變性壞死、炎癥細(xì)胞浸潤，間質(zhì)增生和肝 細(xì)胞再生。細(xì)胞再生。 3 主要臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn) n 乏力、納差、厭油膩、惡心、腹脹等乏力、納差、厭油膩、惡心、腹脹等 n 黃疸、肝區(qū)隱痛黃疸、

2、肝區(qū)隱痛 n 肝肝/ /脾腫大脾腫大 n 肝功能異常肝功能異常 4 轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸 n大部分可完全恢復(fù)。大部分可完全恢復(fù)。 n甲、戊型為急性肝炎，幾乎無慢性化。甲、戊型為急性肝炎，幾乎無慢性化。 n乙、丙、丁型肝炎可發(fā)展為慢性肝炎、肝乙、丙、丁型肝炎可發(fā)展為慢性肝炎、肝 硬化、甚至肝細(xì)胞癌。硬化、甚至肝細(xì)胞癌。 5 一、病原學(xué)一、病原學(xué) 1. 甲型肝炎病毒（甲型肝炎病毒（HAV） 2. 乙型肝炎病毒（乙型肝炎病毒（HBV） 3. 丙型肝炎病毒（丙型肝炎病毒（HCV） 4. 丁丁型肝炎病毒（型肝炎病毒（HDV） 5. 戊戊型肝炎病毒（型肝炎病毒（HEV） 6. 庚庚型肝炎病毒（型肝炎病毒（GBV-C/

3、HGV） 7. 輸血傳播病毒（輸血傳播病毒（TTV） 6 二、流行病學(xué)二、流行病學(xué) 傳染源傳染源 n甲、戊型傳染源為患者和亞臨床感染者。甲、戊型傳染源為患者和亞臨床感染者。 n乙、丙、丁型傳染源除患者和亞臨床感染者兩乙、丙、丁型傳染源除患者和亞臨床感染者兩 種外，病毒攜帶者是主要的傳染源。種外，病毒攜帶者是主要的傳染源。 7 n甲型及戊型肝炎以急性患者為主，病毒主要由糞甲型及戊型肝炎以急性患者為主，病毒主要由糞 便排出體外。便排出體外。 n甲、戊肝患者在起病前甲、戊肝患者在起病前2 2周和起病后周和起病后3 3周，均具有周，均具有 傳染性，以發(fā)病前后傳染性，以發(fā)病前后1 1周傳染性最強(qiáng)。周傳染

4、性最強(qiáng)。 8 n乙肝、丙肝、丁肝病毒存在于血液和體液，發(fā)乙肝、丙肝、丁肝病毒存在于血液和體液，發(fā) 病前病前2-32-3月即有傳染性，持續(xù)整個急性期。月即有傳染性，持續(xù)整個急性期。 n慢性患者和病毒攜帶者均有傳染性，并且是乙慢性患者和病毒攜帶者均有傳染性，并且是乙 肝、丙肝、丁肝主要傳染源。肝、丙肝、丁肝主要傳染源。 9 傳播途徑傳播途徑 10 甲、戊肝甲、戊肝 n甲、戊型肝炎的主要傳播方式甲、戊型肝炎的主要傳播方式糞口傳播。糞口傳播。 n潛伏期及發(fā)病早期也有血液傳播。潛伏期及發(fā)病早期也有血液傳播。 n散發(fā)病例是日常生活接觸所致散發(fā)病例是日常生活接觸所致。水和食物的傳水和食物的傳 播是甲型肝炎暴

5、發(fā)流行的主要方式播是甲型肝炎暴發(fā)流行的主要方式 11 HBVHBV、HCVHCV、HDVHDV nHBVHBV、HCVHCV、HDVHDV的主要傳播方式的主要傳播方式體液傳播體液傳播 n體液包括體液包括血液血液、唾液、精液、乳汁、陰道分泌物、月經(jīng)、唾液、精液、乳汁、陰道分泌物、月經(jīng)、 羊水、膽汁、尿液、汗液、胸腹水等。羊水、膽汁、尿液、汗液、胸腹水等。 n乙型肝炎經(jīng)口感染問題，有人認(rèn)為當(dāng)病毒進(jìn)入口腔后可乙型肝炎經(jīng)口感染問題，有人認(rèn)為當(dāng)病毒進(jìn)入口腔后可 通過口腔、胃十二指腸等消化道粘膜破潰面而進(jìn)入血流，通過口腔、胃十二指腸等消化道粘膜破潰面而進(jìn)入血流， 發(fā)生感染發(fā)生感染 12 HBVHBV、HC

6、VHCV、HDVHDV傳播途徑傳播途徑 n母嬰傳播母嬰傳播 n輸血及血制品輸血及血制品 n日常生活接觸日常生活接觸 n性接觸性接觸 n吸血昆蟲的傳播方式目前尚缺乏證據(jù)吸血昆蟲的傳播方式目前尚缺乏證據(jù) 13 易感人群易感人群 n6 6個月以內(nèi)的嬰兒不易患甲型肝炎外，人群對各個月以內(nèi)的嬰兒不易患甲型肝炎外，人群對各 型肝炎普遍易感，各型肝炎之間無交叉免疫。型肝炎普遍易感，各型肝炎之間無交叉免疫。 n大多數(shù)成人血中含有抗大多數(shù)成人血中含有抗-HAV IgM-HAV IgM，并可通過胎，并可通過胎 盤傳給胎兒，故盤傳給胎兒，故6 6個月以下嬰兒不易患甲型肝炎。個月以下嬰兒不易患甲型肝炎。 n甲肝愈后有

7、終身免疫甲肝愈后有終身免疫 14 n乙肝多發(fā)生于乙肝多發(fā)生于20204040歲的青壯年歲的青壯年 n丙型及戊型肝炎以成人發(fā)病較多，約丙型及戊型肝炎以成人發(fā)病較多，約80%80%90%90% 的輸血后肝炎為丙型肝炎的輸血后肝炎為丙型肝炎 n水源性污染造成的肝炎暴發(fā)流行，至少有水源性污染造成的肝炎暴發(fā)流行，至少有50%50% 以上為戊型肝炎，以成人占多數(shù)。以上為戊型肝炎，以成人占多數(shù)。 15 流行特征流行特征 n全球性疾病。全球性疾病。 n各型肝炎以散發(fā)病例為主。各型肝炎以散發(fā)病例為主。 n甲、戊型肝炎可引起暴發(fā)流行甲、戊型肝炎可引起暴發(fā)流行。 16 n甲肝多流行于秋、冬季甲肝多流行于秋、冬季 n

8、戊型肝炎多流行于雨季或洪水后戊型肝炎多流行于雨季或洪水后 n乙型、丙型、丁型肝炎無明顯季節(jié)性，我國是乙乙型、丙型、丁型肝炎無明顯季節(jié)性，我國是乙 肝的高流行區(qū)，丙肝有增多趨勢。肝的高流行區(qū)，丙肝有增多趨勢。 17 三、發(fā)病機(jī)理三、發(fā)病機(jī)理 n 較為復(fù)雜，目前尚未完全明了。較為復(fù)雜，目前尚未完全明了。 n 與機(jī)體自身免疫反應(yīng)有很大的關(guān)系與機(jī)體自身免疫反應(yīng)有很大的關(guān)系 n 病毒本身引起肝細(xì)胞損傷，目前尚有爭議，病毒本身引起肝細(xì)胞損傷，目前尚有爭議， 確切機(jī)制不清楚確切機(jī)制不清楚 18 甲型肝炎甲型肝炎 n病毒經(jīng)口病毒經(jīng)口 腸道腸道 血流血流 病毒血癥病毒血癥(1(1周周) ) 肝細(xì)胞肝細(xì)胞( (復(fù)

9、制復(fù)制) ) 膽汁膽汁 腸道腸道 體外體外 nHAVHAV可能直接損害肝細(xì)胞可能直接損害肝細(xì)胞 n免疫復(fù)合物可能參與發(fā)病機(jī)制免疫復(fù)合物可能參與發(fā)病機(jī)制, ,免疫介導(dǎo)引起免疫介導(dǎo)引起 肝細(xì)胞損害肝細(xì)胞損害 19 乙型肝炎乙型肝炎 n病毒經(jīng)注射或破損粘膜病毒經(jīng)注射或破損粘膜血循環(huán)血循環(huán)肝臟肝臟( (在肝細(xì)胞在肝細(xì)胞 內(nèi)復(fù)制內(nèi)復(fù)制)從肝細(xì)胞逸出從肝細(xì)胞逸出 在肝細(xì)胞膜表面上形在肝細(xì)胞膜表面上形 成特異性的病毒抗原致肝細(xì)胞受損成特異性的病毒抗原致肝細(xì)胞受損 再進(jìn)入血再進(jìn)入血 循環(huán)循環(huán) 刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)（刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)（T T和和B B淋巴細(xì)胞）產(chǎn)淋巴細(xì)胞）產(chǎn) 生致敏淋巴細(xì)胞（細(xì)胞免疫）和特異性抗體（

10、體生致敏淋巴細(xì)胞（細(xì)胞免疫）和特異性抗體（體 液免疫）。液免疫）。 20 n血中病毒被具有免疫活性的血中病毒被具有免疫活性的T T淋巴細(xì)胞識別，淋巴細(xì)胞識別，T T淋巴細(xì)胞致淋巴細(xì)胞致 敏增生。敏增生。 n致敏淋巴細(xì)胞與肝細(xì)胞膜上的病毒抗原相結(jié)合，使致敏的致敏淋巴細(xì)胞與肝細(xì)胞膜上的病毒抗原相結(jié)合，使致敏的 淋巴細(xì)胞釋放出各種體液因子（淋巴細(xì)胞釋放出各種體液因子（如淋巴毒素、細(xì)胞毒因子、趨化因子、如淋巴毒素、細(xì)胞毒因子、趨化因子、 移動抑制因子、轉(zhuǎn)移因子等移動抑制因子、轉(zhuǎn)移因子等），結(jié)果將受感染的肝細(xì)胞殺滅，致使），結(jié)果將受感染的肝細(xì)胞殺滅，致使 肝細(xì)胞損害，引起壞死和炎癥反應(yīng)。肝細(xì)胞損害，引起

11、壞死和炎癥反應(yīng)。 n由于抗體免疫反應(yīng)的不同，感染由于抗體免疫反應(yīng)的不同，感染HBVHBV后的臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸亦后的臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸亦 各異。各異。 21 n導(dǎo)致慢性持續(xù)性導(dǎo)致慢性持續(xù)性HBVHBV感染的機(jī)制，包括病毒和宿主兩方面感染的機(jī)制，包括病毒和宿主兩方面 的因素。的因素。 n免疫反應(yīng)亢進(jìn)者，可發(fā)生急性或亞急性重癥肝炎；免疫反應(yīng)亢進(jìn)者，可發(fā)生急性或亞急性重癥肝炎； n免疫反應(yīng)低下者，由于免疫反應(yīng)低下者，由于HBVHBV難以及時清除，則導(dǎo)致慢性肝難以及時清除，則導(dǎo)致慢性肝 炎和無癥狀炎和無癥狀HBsAgHBsAg攜帶者；攜帶者； n免疫功能正常者，表現(xiàn)為急性肝炎。感染的病毒量較多時免疫功能正常者

12、，表現(xiàn)為急性肝炎。感染的病毒量較多時 表現(xiàn)為一般的急性黃疸型肝炎，反之可為無黃疸型肝炎。表現(xiàn)為一般的急性黃疸型肝炎，反之可為無黃疸型肝炎。 22 丙型、丁型肝炎丙型、丁型肝炎 n其發(fā)病機(jī)理及引起肝損害的機(jī)制，與乙型肝炎相似，其發(fā)病機(jī)理及引起肝損害的機(jī)制，與乙型肝炎相似， 由免疫應(yīng)答所介導(dǎo)，也有由免疫應(yīng)答所介導(dǎo)，也有HCVHCV的直接殺傷作用。的直接殺傷作用。 戊型肝炎戊型肝炎 n以免疫損傷為主以免疫損傷為主 23 n各型肝炎病毒，其所發(fā)生的病理改變基本相似。各型肝炎病毒，其所發(fā)生的病理改變基本相似。 n甲型和戊型無慢性肝炎的病理改變。其余各型均有慢甲型和戊型無慢性肝炎的病理改變。其余各型均有慢

13、 性肝炎、肝硬化的組織病理學(xué)改變。性肝炎、肝硬化的組織病理學(xué)改變。 n20002000年年9 9月病毒性肝炎的防治方案。方案建議病理診斷月病毒性肝炎的防治方案。方案建議病理診斷 應(yīng)包括病因、分類、組織學(xué)改變的分級、分期。應(yīng)包括病因、分類、組織學(xué)改變的分級、分期。 24 急性肝炎急性肝炎 主要表現(xiàn)：主要表現(xiàn)： n肝細(xì)胞腫脹，水樣肝細(xì)胞腫脹，水樣變性變性及氣球樣變，夾雜以嗜酸性變，及氣球樣變，夾雜以嗜酸性變， 凋亡小體形成及散在的點、灶狀凋亡小體形成及散在的點、灶狀壞死壞死； n有肝細(xì)胞再生和匯管區(qū)有肝細(xì)胞再生和匯管區(qū)炎性細(xì)胞浸潤炎性細(xì)胞浸潤，主要為大單核，主要為大單核 細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，肝內(nèi)細(xì)胞和

14、淋巴細(xì)胞，肝內(nèi)無明顯纖維化無明顯纖維化。 n有的肝組織內(nèi)可見有的肝組織內(nèi)可見淤膽、膽栓淤膽、膽栓形成、壞死灶及竇內(nèi)有形成、壞死灶及竇內(nèi)有 含黃褐色素的吞噬細(xì)胞聚集，此改變以含黃褐色素的吞噬細(xì)胞聚集，此改變以黃疸型黃疸型患者較患者較 為明顯。為明顯。 25 慢性肝炎慢性肝炎 1 1、基本病變：、基本病變： n肝小葉內(nèi)有不同程度肝細(xì)胞肝小葉內(nèi)有不同程度肝細(xì)胞變性和壞死變性和壞死； n匯管區(qū)及匯管區(qū)周圍炎癥常較明顯；匯管區(qū)及匯管區(qū)周圍炎癥常較明顯； n常伴不同程度的常伴不同程度的纖維化纖維化。 n主要病變?yōu)檠装Y壞死及纖維化主要病變?yōu)檠装Y壞死及纖維化。 26 炎癥壞死炎癥壞死 n常見有點、灶狀壞死，融

15、合壞死，碎屑壞死及橋接壞死。常見有點、灶狀壞死，融合壞死，碎屑壞死及橋接壞死。 后兩者與預(yù)后關(guān)系密切。后兩者與預(yù)后關(guān)系密切。 n碎屑壞死（碎屑壞死（PNPN） 又稱界面肝炎又稱界面肝炎, ,系肝實質(zhì)和匯管區(qū)系肝實質(zhì)和匯管區(qū) 或間隔交界帶的炎癥壞死。有星狀細(xì)胞增生，局部膠原或間隔交界帶的炎癥壞死。有星狀細(xì)胞增生，局部膠原 沉積和纖維化。沉積和纖維化。 n橋接壞死（橋接壞死（BNBN） 為較廣泛的融合性壞死。為較廣泛的融合性壞死。 27 纖維化纖維化 n指肝內(nèi)有過多膠原沉積。指肝內(nèi)有過多膠原沉積。 n依其對肝結(jié)構(gòu)破壞范圍、程度和對肝微循環(huán)影依其對肝結(jié)構(gòu)破壞范圍、程度和對肝微循環(huán)影 響的大小劃分為響

16、的大小劃分為1 14 4期（期（S1S14 4）。）。 28 病變的分級、分期（見表）病變的分級、分期（見表） n將炎癥活動度及纖維化程度分別分為將炎癥活動度及纖維化程度分別分為1 14 4級（級（G G）和）和 1 14 4期（期（S S）。）。 n炎癥活動按匯管區(qū)、匯管區(qū)周圍炎癥及小葉內(nèi)炎癥炎癥活動按匯管區(qū)、匯管區(qū)周圍炎癥及小葉內(nèi)炎癥 程度定級，當(dāng)兩者不一致時，總的炎癥活動度（程度定級，當(dāng)兩者不一致時，總的炎癥活動度（G G） 以高者為準(zhǔn)。以高者為準(zhǔn)。 29 慢性肝炎分級、分期標(biāo)準(zhǔn)慢性肝炎分級、分期標(biāo)準(zhǔn) 炎癥活動度（炎癥活動度（G G） 纖維化程度（纖維化程度（S S） 級 匯管區(qū)及周圍

17、小葉內(nèi) 期 纖維化程度 0 無炎癥 無炎癥 0 無 1 匯管區(qū)炎癥 變性及少數(shù)點、 1 匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大，局 灶狀壞死灶 限竇周及小葉內(nèi)纖維化 2 輕度PN 變性、點、灶狀 2 匯管區(qū)周圍纖維化、纖維 壞死或嗜酸小體 間隔形成、小葉結(jié)構(gòu)保留 3 中度PN 變性、融合壞死 3 纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊 或見BN 亂，無肝硬化 4 重度PN BN范圍廣、累及多 4 早期肝硬化 個小葉（多小葉壞死） 30 慢性肝炎的程度劃分慢性肝炎的程度劃分 n慢性肝炎血清學(xué)中按活動度可分輕、中、重三慢性肝炎血清學(xué)中按活動度可分輕、中、重三 度，評價指標(biāo)主要是肝功能及凝血時間。度，評價指標(biāo)主要是肝功能及凝血時間。 31

18、 重型病毒性肝炎重型病毒性肝炎 32 急性重型肝炎急性重型肝炎 n肝細(xì)胞壞死面積肝實質(zhì)的肝細(xì)胞壞死面積肝實質(zhì)的2/32/3，或亞大塊性壞死、或，或亞大塊性壞死、或 橋接壞死伴存活肝細(xì)胞的重度變性；橋接壞死伴存活肝細(xì)胞的重度變性； n肝細(xì)胞壞死肝細(xì)胞壞死2/32/3者，多不能存活；者，多不能存活； n肝細(xì)胞保留肝細(xì)胞保留50%50%以上，肝細(xì)胞雖有變性及功能障礙，渡以上，肝細(xì)胞雖有變性及功能障礙，渡 過急性階段，肝細(xì)胞再生迅速，可望恢復(fù)，過急性階段，肝細(xì)胞再生迅速，可望恢復(fù)， n如發(fā)生彌漫性小泡性脂肪變性，預(yù)后往往較差。如發(fā)生彌漫性小泡性脂肪變性，預(yù)后往往較差。 33 亞急性重型肝炎亞急性重型肝

19、炎 n肝組織新、舊不一的亞大塊壞死；肝組織新、舊不一的亞大塊壞死； n較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，并可有膠原纖維沉積；較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，并可有膠原纖維沉積； n殘留肝細(xì)胞增生成團(tuán)；殘留肝細(xì)胞增生成團(tuán)； n可見大量小膽管增生和淤膽?？梢姶罅啃∧懝茉錾陀倌憽?34 慢性重型肝炎慢性重型肝炎 n病變特點表現(xiàn)為：病變特點表現(xiàn)為： n慢性肝?。愿窝谆蚋斡不┑牟∽儽尘吧?，出慢性肝?。愿窝谆蚋斡不┑牟∽儽尘吧希?現(xiàn)大塊性（全小葉性）或亞大塊性新鮮的肝實質(zhì)壞現(xiàn)大塊性（全小葉性）或亞大塊性新鮮的肝實質(zhì)壞 死。死。 35 肝硬化肝硬化 活動性肝硬化活動性肝硬化 n肝硬化伴明顯炎癥，包括纖

20、維間隔內(nèi)炎癥，假小葉周圍肝硬化伴明顯炎癥，包括纖維間隔內(nèi)炎癥，假小葉周圍 碎屑壞死再生結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥病變。碎屑壞死再生結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥病變。 靜止性肝硬化靜止性肝硬化 n假小葉周圍邊界清楚，間隔內(nèi)炎癥細(xì)胞少，結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥假小葉周圍邊界清楚，間隔內(nèi)炎癥細(xì)胞少，結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥 輕。輕。 36 淤膽型肝炎淤膽型肝炎 n肝細(xì)胞內(nèi)有膽色素滯留。肝細(xì)胞內(nèi)有膽色素滯留。 n匯管區(qū)可見小膽管擴(kuò)張、增生，并充滿膽汁，有炎癥匯管區(qū)可見小膽管擴(kuò)張、增生，并充滿膽汁，有炎癥 細(xì)胞的浸潤。細(xì)胞的浸潤。 n肝細(xì)胞呈點狀或灶性壞死。肝細(xì)胞呈點狀或灶性壞死。 37 黃疸黃疸 為肝細(xì)胞性黃疸為肝細(xì)胞性黃疸 n由于炎癥浸潤使肝細(xì)胞腫脹、壓迫膽小

21、管，致膽汁淤由于炎癥浸潤使肝細(xì)胞腫脹、壓迫膽小管，致膽汁淤 積、膽栓形成。積、膽栓形成。 n肝細(xì)胞的壞死，導(dǎo)致膽管壁破裂、膽汁反流入血竇。肝細(xì)胞的壞死，導(dǎo)致膽管壁破裂、膽汁反流入血竇。 n肝細(xì)胞通透性增加和肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合、肝細(xì)胞通透性增加和肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合、 排泄功能障礙。排泄功能障礙。 n多數(shù)肝炎患者有不同程度的肝內(nèi)梗阻性黃疸，淤膽型多數(shù)肝炎患者有不同程度的肝內(nèi)梗阻性黃疸，淤膽型 肝炎肝內(nèi)淤積更甚。肝炎肝內(nèi)淤積更甚。 38 肝性腦病肝性腦病 n目前有以下幾種學(xué)說：目前有以下幾種學(xué)說： 39 氨中毒氨中毒 n當(dāng)肝功能損傷嚴(yán)重或肝功能衰竭，肝硬化門腔靜脈短當(dāng)肝功能損傷嚴(yán)重或

22、肝功能衰竭，肝硬化門腔靜脈短 路時，肝細(xì)胞的解毒功能明顯降低，使血氨潴留，進(jìn)路時，肝細(xì)胞的解毒功能明顯降低，使血氨潴留，進(jìn) 入腦內(nèi)引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒，導(dǎo)致肝性腦病的發(fā)生。入腦內(nèi)引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒，導(dǎo)致肝性腦病的發(fā)生。 n常見于肝硬化患者。常見于肝硬化患者。 n急性重癥型肝炎引起的肝性腦病，血氨多在正常范圍。急性重癥型肝炎引起的肝性腦病，血氨多在正常范圍。 40 氨基酸比例失調(diào)氨基酸比例失調(diào) n急性重癥肝炎，肝細(xì)胞大量壞死，無法充分轉(zhuǎn)化芳香氨基急性重癥肝炎，肝細(xì)胞大量壞死，無法充分轉(zhuǎn)化芳香氨基 酸（色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸），血中的芳香氨基酸顯酸（色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸），血中的芳香氨基酸

23、顯 著升高，而支鏈氨基酸（纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸等）著升高，而支鏈氨基酸（纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸等） 因不在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化而不受影響，可正常或輕度減少。因不在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化而不受影響，可正?；蜉p度減少。 n肝硬化時芳香氨基酸升高而支鏈氨基酸減少。肝硬化時芳香氨基酸升高而支鏈氨基酸減少。 n肝性腦病時，支肝性腦病時，支/ /芳比值常為芳比值常為0.60.61.21.2（正常為（正常為3 33.53.5），）， 芳香氨基酸進(jìn)入腦內(nèi)增多，抑制兒茶酚胺的合成，導(dǎo)致昏芳香氨基酸進(jìn)入腦內(nèi)增多，抑制兒茶酚胺的合成，導(dǎo)致昏 迷。但支迷。但支/ /芳比值有時與肝性腦病并無顯著關(guān)系。芳比值有時與肝性腦病并無顯著關(guān)系。 4

24、1 假性神經(jīng)遞質(zhì)假說假性神經(jīng)遞質(zhì)假說 n由腸道吸收的毒性胺類物質(zhì)，由于肝功能的衰竭，無法由腸道吸收的毒性胺類物質(zhì)，由于肝功能的衰竭，無法 清除，透過血清除，透過血- -腦屏障，進(jìn)入腦內(nèi)，由于其結(jié)構(gòu)與正常腦屏障，進(jìn)入腦內(nèi)，由于其結(jié)構(gòu)與正常 的神經(jīng)遞質(zhì)相似而被取代，使腦神經(jīng)的生理功能難以維的神經(jīng)遞質(zhì)相似而被取代，使腦神經(jīng)的生理功能難以維 持，從而導(dǎo)致腦病。持，從而導(dǎo)致腦病。 42 其他誘發(fā)因素其他誘發(fā)因素 n應(yīng)用利尿劑所致的電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉血癥）應(yīng)用利尿劑所致的電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉血癥） n消化道大出血消化道大出血 n高蛋白飲食高蛋白飲食 n大量放腹水大量放腹水 n感染感染 n鎮(zhèn)靜劑的使用

25、鎮(zhèn)靜劑的使用 均可誘發(fā)肝性腦病。均可誘發(fā)肝性腦病。 43 出血出血 n由于肝細(xì)胞的壞死導(dǎo)致肝臟合成多種凝血因子缺乏。由于肝細(xì)胞的壞死導(dǎo)致肝臟合成多種凝血因子缺乏。 n脾臟增大，破壞血小板。脾臟增大，破壞血小板。 n重型肝炎時重型肝炎時DICDIC的形成使凝血因子和血小板大量消耗。的形成使凝血因子和血小板大量消耗。 n以上因素均可導(dǎo)致出血。以上因素均可導(dǎo)致出血。 44 急性腎功能不全急性腎功能不全 又稱肝腎綜合征。又稱肝腎綜合征。 n由于肝功能衰竭，各種有害物質(zhì)無法清除，嚴(yán)重由于肝功能衰竭，各種有害物質(zhì)無法清除，嚴(yán)重 的內(nèi)毒素血癥，使腎血管收縮、腎缺血，最后導(dǎo)的內(nèi)毒素血癥，使腎血管收縮、腎缺血，

26、最后導(dǎo) 致腎小球濾過率和腎血漿流量降低，引起急性腎致腎小球濾過率和腎血漿流量降低，引起急性腎 功能不全。功能不全。 n早期為功能性，若不及時改善，可發(fā)展為急性腎早期為功能性，若不及時改善，可發(fā)展為急性腎 小管壞死。小管壞死。 45 肝肺綜合征肝肺綜合征 n慢肝和肝硬化患者出現(xiàn)氣促、呼吸困難、間質(zhì)性肺炎、慢肝和肝硬化患者出現(xiàn)氣促、呼吸困難、間質(zhì)性肺炎、 肺水腫、盤狀肺不張、胸腔積液和低氧血癥等病理和肺水腫、盤狀肺不張、胸腔積液和低氧血癥等病理和 功能改變，統(tǒng)稱為肝肺綜合征功能改變，統(tǒng)稱為肝肺綜合征。 46 n產(chǎn)生的根本原因是由于內(nèi)毒素血癥，使肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張，產(chǎn)生的根本原因是由于內(nèi)毒素血癥，使肺

27、內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張， 出現(xiàn)動靜脈分流，而嚴(yán)重影響氣體交換功能所致。出現(xiàn)動靜脈分流，而嚴(yán)重影響氣體交換功能所致。 n由于肝硬化門脈循環(huán)受阻，門由于肝硬化門脈循環(huán)受阻，門- -腔靜脈分流，腸道細(xì)菌進(jìn)腔靜脈分流，腸道細(xì)菌進(jìn) 入肺循環(huán)釋放內(nèi)毒素也是其中原因之一。入肺循環(huán)釋放內(nèi)毒素也是其中原因之一。 n肝肺綜合征的主要問題是出現(xiàn)低氧血癥和高動力循環(huán)癥。肝肺綜合征的主要問題是出現(xiàn)低氧血癥和高動力循環(huán)癥。 患者的動脈血氧分壓（患者的動脈血氧分壓（PaO2PaO2）常低于）常低于10.6KPa10.6KPa，可出現(xiàn)胸，可出現(xiàn)胸 悶、氣促、頭暈、紫紺等癥狀，嚴(yán)重者可致暈厥與昏迷。悶、氣促、頭暈、紫紺等癥狀，嚴(yán)重者可

28、致暈厥與昏迷。 47 腹水腹水 n重型肝炎和肝硬化時，由于腎皮質(zhì)缺血，腎素分泌增重型肝炎和肝硬化時，由于腎皮質(zhì)缺血，腎素分泌增 多，刺激腎上腺皮質(zhì)分泌過多的醛固酮及抗利尿激素多，刺激腎上腺皮質(zhì)分泌過多的醛固酮及抗利尿激素 的減少均可導(dǎo)致鈉潴留。的減少均可導(dǎo)致鈉潴留。 鈉潴留是早期腹水產(chǎn)生的鈉潴留是早期腹水產(chǎn)生的 主要原因。主要原因。 n后期出現(xiàn)的門脈高壓、血漿、白蛋白減少、肝硬化時后期出現(xiàn)的門脈高壓、血漿、白蛋白減少、肝硬化時 增生的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)壓迫血竇所致肝淋巴液生成增加，增生的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)壓迫血竇所致肝淋巴液生成增加， 均可促進(jìn)腹水的增多。均可促進(jìn)腹水的增多。 48 n病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)復(fù)雜

29、，但各型肝炎的臨床表現(xiàn)病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，但各型肝炎的臨床表現(xiàn) 大體相似。大體相似。 49 一、潛伏期一、潛伏期 n甲型肝炎甲型肝炎151545d45d，平均，平均30d30d。 n乙型肝炎乙型肝炎2828180d180d，平均，平均70d70d。 n丙型肝炎丙型肝炎1515150d150d，平均，平均50d50d。 n戊型肝炎戊型肝炎101070d70d，平均，平均40d40d。 n丁型肝炎相當(dāng)于乙型肝炎的潛伏期。丁型肝炎相當(dāng)于乙型肝炎的潛伏期。 50 二、臨床分型二、臨床分型 急性肝炎急性肝炎 急性黃疸型肝炎急性黃疸型肝炎 n 可分為可分為3 3期，病程期，病程2 24 4個月個月。

30、 51 黃疸前期黃疸前期 n食欲不振、惡心、嘔吐、厭油、腹痛、肝區(qū)隱痛、全食欲不振、惡心、嘔吐、厭油、腹痛、肝區(qū)隱痛、全 身乏力、尿黃并逐漸加深，可呈濃茶樣。身乏力、尿黃并逐漸加深，可呈濃茶樣。 n部分患者有畏寒、發(fā)熱、頭痛等上呼吸道癥狀。部分患者有畏寒、發(fā)熱、頭痛等上呼吸道癥狀。 n血血ALTALT升高。升高。 n乙型肝炎患者起病緩，無發(fā)熱，可有關(guān)節(jié)痛、蕁麻疹乙型肝炎患者起病緩，無發(fā)熱，可有關(guān)節(jié)痛、蕁麻疹 等血清病樣表現(xiàn)。等血清病樣表現(xiàn)。 n此期平均持續(xù)此期平均持續(xù)5 57 7天。天。 52 黃疸期黃疸期 n自鞏膜、粘膜、皮膚逐漸出現(xiàn)黃疸，此時，自覺癥狀有自鞏膜、粘膜、皮膚逐漸出現(xiàn)黃疸，此時

31、，自覺癥狀有 所減輕，體溫正常，但尿色繼續(xù)進(jìn)行性加深。部分患者所減輕，體溫正常，但尿色繼續(xù)進(jìn)行性加深。部分患者 可有一過性大便顏色變淺、皮膚瘙癢等梗阻性黃疸表現(xiàn)。可有一過性大便顏色變淺、皮膚瘙癢等梗阻性黃疸表現(xiàn)。 n肝腫大，壓痛及肝區(qū)叩擊痛，少數(shù)有輕度脾大。肝腫大，壓痛及肝區(qū)叩擊痛，少數(shù)有輕度脾大。 n血血ALTALT明顯升高。明顯升高。 n血清膽紅素血清膽紅素17.1umol/L17.1umol/L，或尿膽紅素和，或尿膽紅素和/ /或尿膽原陽或尿膽原陽 性。性。 n此期持續(xù)此期持續(xù)2 26 6周。周。 53 恢復(fù)期恢復(fù)期 n黃疸逐漸消退，消化道及其他癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失。黃疸逐漸消退，消化道及

32、其他癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失。 n肝脾腫大逐漸回位。肝脾腫大逐漸回位。 n肝功能恢復(fù)正常。肝功能恢復(fù)正常。 n此期持續(xù)此期持續(xù)2 2周至周至4 4個月，平均個月，平均1 1個月。個月。 54 急性無黃疸型肝炎急性無黃疸型肝炎 n多見，占急性肝炎的多見，占急性肝炎的606080%80%，是一種輕型的肝炎，各，是一種輕型的肝炎，各 型肝炎均有。型肝炎均有。 n由于無黃疸，常不引起重視而漏診。由于無黃疸，常不引起重視而漏診。 55 慢性肝炎慢性肝炎 n僅見于乙、丙、丁僅見于乙、丙、丁3 3型肝炎。型肝炎。 n急性肝炎病程超過半年，或原有乙型、丙型、急性肝炎病程超過半年，或原有乙型、丙型、 丁型肝炎或丁型肝

33、炎或HBsAgHBsAg攜帶者，攜帶者，本次又因同一病原本次又因同一病原 再次出現(xiàn)肝炎癥狀，體征及肝功能異常者再次出現(xiàn)肝炎癥狀，體征及肝功能異常者, ,稱稱 之為慢性肝炎。之為慢性肝炎。 56 1. 1. 輕度慢性肝炎輕度慢性肝炎 2. 2. 中度慢性肝炎中度慢性肝炎 3. 3. 重度慢性肝炎重度慢性肝炎 n主要根據(jù)肝功能包括轉(zhuǎn)氨酶、凝血時間、膽紅素、白蛋主要根據(jù)肝功能包括轉(zhuǎn)氨酶、凝血時間、膽紅素、白蛋 白、球蛋白、膽堿酯酶等臨床評估白、球蛋白、膽堿酯酶等臨床評估 n最直接的評估是病理評估最直接的評估是病理評估 57 重型肝炎重型肝炎 n發(fā)病率雖僅為全部肝炎的發(fā)病率雖僅為全部肝炎的0.2%0.

34、2%0.5%0.5%，但病，但病 死率高。死率高。 n各型肝炎均可導(dǎo)致重型肝炎。各型肝炎均可導(dǎo)致重型肝炎。 58 急性重型肝炎急性重型肝炎 n常以急性黃疸型肝炎起病。常以急性黃疸型肝炎起病。2 2周內(nèi)迅速出現(xiàn)：周內(nèi)迅速出現(xiàn)： n極度的乏力；極度的乏力； n明顯的消化道癥狀（惡心、嘔吐、呃逆、頑固腹脹）；明顯的消化道癥狀（惡心、嘔吐、呃逆、頑固腹脹）； n短期內(nèi)黃疸急劇加深；短期內(nèi)黃疸急劇加深； n有明顯的出血傾向；有明顯的出血傾向； n有肝臭；有肝臭； n肝臟迅速縮??；肝臟迅速縮??； n迅速出現(xiàn)迅速出現(xiàn)度以上肝性腦?。欢纫陨细涡阅X??； 59 n肝腎綜合征；肝腎綜合征； n化驗檢查：化驗檢查：

35、n血清膽紅素在血清膽紅素在171umol/L171umol/L以上；以上； n凝血酶時間顯著延長；凝血酶時間顯著延長；凝血酶原活動度低于凝血酶原活動度低于40%40%并排并排 除其他原因；除其他原因； n血清膽堿酯酶、膽固醇及膽固醇酯降低等。血清膽堿酯酶、膽固醇及膽固醇酯降低等。 n常因并發(fā)消化道出血、感染、腦水腫及腎功能衰竭而常因并發(fā)消化道出血、感染、腦水腫及腎功能衰竭而 死亡。死亡。 60 亞急性重型肝炎亞急性重型肝炎 n以急性黃疸型肝炎起病。以急性黃疸型肝炎起病。 n1515天至天至2424周出現(xiàn)極度乏力、消化道癥狀明顯。周出現(xiàn)極度乏力、消化道癥狀明顯。 n凝血酶原時間延長，凝血酶原時間

36、延長，凝血酶原活動度低于凝血酶原活動度低于40%40%并排除其并排除其 他原因。他原因。 n黃疸迅速加深，血清膽紅素每天上升黃疸迅速加深，血清膽紅素每天上升17.1umol/L17.1umol/L，或，或 血清膽紅素大于正常值血清膽紅素大于正常值1010倍，倍， n首先出現(xiàn)首先出現(xiàn)度以上肝性腦病者，稱腦病型；度以上肝性腦病者，稱腦病型； n首先出現(xiàn)腹水及其相關(guān)癥候（包括胸水）者，稱腹水型。首先出現(xiàn)腹水及其相關(guān)癥候（包括胸水）者，稱腹水型。 n本型病程較長，可達(dá)數(shù)月，容易發(fā)展為壞死后肝硬化。本型病程較長，可達(dá)數(shù)月，容易發(fā)展為壞死后肝硬化。 61 慢性重型肝炎慢性重型肝炎 n有慢性肝炎、肝硬化病史

37、、慢性乙型肝炎病毒攜帶史。有慢性肝炎、肝硬化病史、慢性乙型肝炎病毒攜帶史。 n可無肝病史及無可無肝病史及無HBsAgHBsAg攜帶史，但有慢性肝病體征攜帶史，但有慢性肝病體征 （如肝掌、蜘蛛痣等），影像學(xué)改變（如脾臟增厚（如肝掌、蜘蛛痣等），影像學(xué)改變（如脾臟增厚 等），生化檢測改變（如丙種球蛋白升高，白等），生化檢測改變（如丙種球蛋白升高，白/ /球蛋球蛋 白比值下降或倒置）；白比值下降或倒置）； n在此基礎(chǔ)上，具有亞急性重型肝炎的臨床表現(xiàn)。達(dá)到在此基礎(chǔ)上，具有亞急性重型肝炎的臨床表現(xiàn)。達(dá)到 重肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)（重肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)（凝血酶原活動度低于凝血酶原活動度低于40%40%，血清總，血清總 膽

38、紅素大于正常膽紅素大于正常1010倍倍等）。等）。 62 亞急性重型和慢性重型肝炎根據(jù)其臨床表亞急性重型和慢性重型肝炎根據(jù)其臨床表 現(xiàn)分為早、中、晚三期?，F(xiàn)分為早、中、晚三期。 n 早期早期 符合重型肝炎的基本條件符合重型肝炎的基本條件（嚴(yán)重乏力，明顯消化道（嚴(yán)重乏力，明顯消化道 癥狀，黃疸迅速加深，血清膽紅素大于正常癥狀，黃疸迅速加深，血清膽紅素大于正常1010倍，倍，凝血酶原活動度凝血酶原活動度40%40% 30%30%，或經(jīng)病理學(xué)證實），或經(jīng)病理學(xué)證實），但未發(fā)生明顯的腦病，亦未出現(xiàn)腹水。但未發(fā)生明顯的腦病，亦未出現(xiàn)腹水。 n 中期中期 有有度肝性腦病或明顯腹水，出血傾向（出血度肝性腦病

39、或明顯腹水，出血傾向（出血 點或瘀斑），點或瘀斑），凝血酶原活動度凝血酶原活動度30%30%20%20%。 n 晚期晚期 有難治性并發(fā)癥有難治性并發(fā)癥（如肝腎綜合征、消化道大出血、嚴(yán)重（如肝腎綜合征、消化道大出血、嚴(yán)重 出血傾向（注射部位瘀斑等）、嚴(yán)重感染、難以糾正的電解質(zhì)紊亂或出血傾向（注射部位瘀斑等）、嚴(yán)重感染、難以糾正的電解質(zhì)紊亂或度以度以 上肝性腦?。┥细涡阅X?。?，凝血酶原活動度凝血酶原活動度20%20%。 63 淤膽型肝炎淤膽型肝炎 n起病類似急性黃疸型肝炎，但臨床癥狀及消化道癥狀較輕，起病類似急性黃疸型肝炎，但臨床癥狀及消化道癥狀較輕， 可有皮膚瘙癢、大便呈灰白色及明顯的肝臟腫大等

40、梗阻性可有皮膚瘙癢、大便呈灰白色及明顯的肝臟腫大等梗阻性 黃疸的表現(xiàn)。黃疸的表現(xiàn)。 n肝功能檢查血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主。肝功能檢查血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主。 n凝血酶原活動度凝血酶原活動度60%60%或或應(yīng)用維生素應(yīng)用維生素K K肌注后一周可升至肌注后一周可升至 60%60%以上。以上。 n血清膽汁酸、血清膽汁酸、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶、膽固醇水平谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶、膽固醇水平 可明顯升高?？擅黠@升高。 n黃疸持續(xù)黃疸持續(xù)3 3周以上或甚至周以上或甚至1 1年。年。 n大多數(shù)病人可恢復(fù)，僅少數(shù)發(fā)展為膽汁性肝硬化。大多數(shù)病人可恢復(fù)，僅少數(shù)發(fā)展為膽汁性肝硬化。 6

41、4 5 5、肝炎肝硬化、肝炎肝硬化 （根據(jù)炎癥活動分類）（根據(jù)炎癥活動分類） 活動性肝硬化 n 慢性肝炎的臨床表現(xiàn)依然存在，ALT升高，黃疸、白蛋白 水平下降，肝質(zhì)地變硬、脾進(jìn)行性增大，伴有門靜脈高壓 征。 靜止性肝硬化 n 僅有肝硬化的癥狀、體征，無慢性活動性肝炎的臨床表 現(xiàn)（無黃疸），除A/G比例有所改變，肝臟功能損害輕或接 近正常。 65 5 5、肝炎肝硬化（根據(jù)臨床表現(xiàn)分類）、肝炎肝硬化（根據(jù)臨床表現(xiàn)分類） 代償期肝硬化 n Child-Pugh分級A級。 失代償期肝硬化 n Child-Pugh分級B-C級。 66 6. 6. 無癥狀慢性無癥狀慢性HBsAgHBsAg攜帶者（攜帶者（

42、不屬于肝炎不屬于肝炎） （1 1）慢性乙型肝炎病毒攜帶者）慢性乙型肝炎病毒攜帶者 HBV-DNAHBV-DNA陽性，肝功能正常，組織學(xué)正常陽性，肝功能正常，組織學(xué)正常 （2 2）非活動性）非活動性HBsAgHBsAg攜帶者攜帶者 HBV-DNAHBV-DNA陰性，肝功能正常，組織學(xué)正常陰性，肝功能正常，組織學(xué)正常 67 68 小兒肝炎的特點小兒肝炎的特點 n感染甲型肝炎時，可有黃疸，且癥狀較明顯。感染甲型肝炎時，可有黃疸，且癥狀較明顯。 n感染感染HBVHBV后，由于小兒免疫反應(yīng)較低，不易清除后，由于小兒免疫反應(yīng)較低，不易清除HBVHBV，易，易 發(fā)展為無癥狀發(fā)展為無癥狀HBsAgHBsAg攜

43、帶者。有癥狀者也較輕，常表現(xiàn)攜帶者。有癥狀者也較輕，常表現(xiàn) 為無黃疸型或遷延型肝炎。為無黃疸型或遷延型肝炎。 69 老年肝炎的特點老年肝炎的特點 n戊型肝炎多見；戊型肝炎多見； n黃疸發(fā)生率高，程度深，持續(xù)時間較長；黃疸發(fā)生率高，程度深，持續(xù)時間較長； n淤膽型肝炎多見；淤膽型肝炎多見； n重型肝炎比例高；重型肝炎比例高； n合并癥多；合并癥多； n病死率高。病死率高。 70 妊娠期肝炎的特點妊娠期肝炎的特點 n早、中期妊娠伴發(fā)肝炎，經(jīng)及時休息、治療、恢復(fù)快。早、中期妊娠伴發(fā)肝炎，經(jīng)及時休息、治療、恢復(fù)快。 n晚期妊娠并發(fā)肝炎，易發(fā)生產(chǎn)后大出血及發(fā)展為重型肝炎，晚期妊娠并發(fā)肝炎，易發(fā)生產(chǎn)后大出

44、血及發(fā)展為重型肝炎， 病死率高。病死率高。 n在整個病程中，可隨時發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)等。在整個病程中，可隨時發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)等。 71 一、血常規(guī)一、血常規(guī) n白細(xì)胞總數(shù)可正常或偏低，白細(xì)胞總數(shù)可正?；蚱停?n急性肝炎、重型肝炎時白細(xì)胞總數(shù)可升高。急性肝炎、重型肝炎時白細(xì)胞總數(shù)可升高。 n肝硬化時白細(xì)胞總數(shù)、紅細(xì)胞數(shù)及血小板可偏低。肝硬化時白細(xì)胞總數(shù)、紅細(xì)胞數(shù)及血小板可偏低。 72 二、肝功能檢查二、肝功能檢查 血清和尿膽色素檢查血清和尿膽色素檢查 n急性黃疸型肝炎時，尿膽紅素及尿膽原陽性。急性黃疸型肝炎時，尿膽紅素及尿膽原陽性。 n血清直接膽紅素明顯升高，間接膽紅素輕度增加。血清直接膽紅素明顯升

45、高，間接膽紅素輕度增加。 n血清膽紅素升高常與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān)。血清膽紅素升高常與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān)。 73 血清酶的測定 nALTALT、ASTAST升高。是特征性肝損害的指標(biāo)。升高。是特征性肝損害的指標(biāo)。 n急性黃疸型肝炎黃疸出現(xiàn)前急性黃疸型肝炎黃疸出現(xiàn)前3 3周，周，ALTALT即開始升高，直至即開始升高，直至 黃疸消退后黃疸消退后2 24 4周周ALTALT才恢復(fù)正常。才恢復(fù)正常。 n慢性肝炎時慢性肝炎時ALTALT持續(xù)反復(fù)升高，有時成為肝損害的唯一持續(xù)反復(fù)升高，有時成為肝損害的唯一 表現(xiàn)。表現(xiàn)。 74 n若黃疸迅速加深而若黃疸迅速加深而ALTALT持續(xù)下降，甚至達(dá)正常，則持續(xù)下降，

46、甚至達(dá)正常，則 表明肝細(xì)胞大量壞死，稱膽酶分離現(xiàn)象，為診斷表明肝細(xì)胞大量壞死，稱膽酶分離現(xiàn)象，為診斷 重型肝炎的一個重要指標(biāo)之一。重型肝炎的一個重要指標(biāo)之一。 n感染或藥物中毒感染或藥物中毒性肝損害時也可出現(xiàn)上述情況，性肝損害時也可出現(xiàn)上述情況， 故需結(jié)合臨床表現(xiàn)及血清免疫學(xué)檢查做出診斷。故需結(jié)合臨床表現(xiàn)及血清免疫學(xué)檢查做出診斷。 n血清堿性磷酸酶（血清堿性磷酸酶（ALPALP）在膽道梗阻及淤膽型肝炎）在膽道梗阻及淤膽型肝炎 中可升高，有助于肝細(xì)胞性黃疸中可升高，有助于肝細(xì)胞性黃疸 75 血清蛋白的測定血清蛋白的測定 n血清白蛋白濃度降低。 n血清球蛋白濃度上升。 （慢性肝病時，由于來自門靜脈

47、的慢性肝病時，由于來自門靜脈的 各種有抗原性物質(zhì)通過濾過能力降低的肝臟進(jìn)入體循環(huán)刺激免疫系各種有抗原性物質(zhì)通過濾過能力降低的肝臟進(jìn)入體循環(huán)刺激免疫系 統(tǒng)，后者產(chǎn)生大量免疫球蛋白而導(dǎo)致）統(tǒng)，后者產(chǎn)生大量免疫球蛋白而導(dǎo)致） n白/球蛋白（A/G）比例下降或倒置， （反映肝功能反映肝功能 顯著下降，有助于慢性活動性肝炎、肝硬化的診斷）顯著下降，有助于慢性活動性肝炎、肝硬化的診斷） 76 膽固醇、膽固醇酯、膽堿脂酶測定膽固醇、膽固醇酯、膽堿脂酶測定 n肝細(xì)胞損害時，血內(nèi)總膽固醇減少。肝細(xì)胞損害時，血內(nèi)總膽固醇減少。 n阻塞性黃疸時，膽固醇增加。阻塞性黃疸時，膽固醇增加。 n重癥肝炎患者以上幾項檢查均可

48、明顯下降，提示預(yù)后不重癥肝炎患者以上幾項檢查均可明顯下降，提示預(yù)后不 良。良。 77 凝血酶原時間測定凝血酶原時間測定 n凝血酶原主要由肝臟合成，凝血酶原時間的長短與肝細(xì)胞凝血酶原主要由肝臟合成，凝血酶原時間的長短與肝細(xì)胞 損害程度成正比。損害程度成正比。 n凝血酶原活動度凝血酶原活動度40%40%對診斷重肝有很大意義，對診斷重肝有很大意義，50%50%者顯者顯 示有發(fā)展為重型肝炎傾向。示有發(fā)展為重型肝炎傾向。 78 血氨濃度測定血氨濃度測定 n肝性腦病時血氨可升高，但二者之間無必然聯(lián)系。肝性腦病時血氨可升高，但二者之間無必然聯(lián)系。 79 三、病原學(xué)及血清免疫學(xué)檢測三、病原學(xué)及血清免疫學(xué)檢測

49、目前病毒性肝炎的病原至少有五型目前病毒性肝炎的病原至少有五型 n甲型肝炎病毒（甲型肝炎病毒（HAVHAV） n乙型肝炎病毒（乙型肝炎病毒（HBVHBV） n丙型肝炎病毒（丙型肝炎病毒（HCVHCV） n丁型肝炎病毒（丁型肝炎病毒（HDVHDV） n戊型肝炎病毒（戊型肝炎病毒（HEVHEV） n關(guān)于關(guān)于GBGB病毒病毒C/C/庚型肝炎病毒（庚型肝炎病毒（GBV-C/HGVGBV-C/HGV）和）和TTTT病毒（病毒（TTVTTV）的致）的致 病性問題尚有爭議，因此，不易將病性問題尚有爭議，因此，不易將GBV-C/HGVGBV-C/HGV和和TTVTTV納入常規(guī)病毒納入常規(guī)病毒 性肝炎的實驗室檢測

50、。性肝炎的實驗室檢測。 80 甲型肝炎甲型肝炎 n血清抗血清抗-HAV IgM-HAV IgM陽性，可確診為急性甲型肝炎。陽性，可確診為急性甲型肝炎。 n抗抗-HAV IgM-HAV IgM陰性，而抗陰性，而抗-HAV IgG-HAV IgG陽性，提示既往感染。陽性，提示既往感染。 n接種甲型肝炎疫苗后接種甲型肝炎疫苗后2 23 3周約周約8%8%20%20%接種者可產(chǎn)生抗接種者可產(chǎn)生抗- - HAV IgMHAV IgM，須注意鑒別。，須注意鑒別。 n糞便標(biāo)記物，用糞便標(biāo)記物，用RIARIA法或免疫電鏡（法或免疫電鏡（IEMIEM）法可以從糞便）法可以從糞便 中檢出中檢出HAVHAV顆粒。顆

51、粒。 81 乙型肝炎乙型肝炎 血清標(biāo)記物血清標(biāo)記物 HBsAg與抗-HBs nHBsAgHBsAg陽性表示有陽性表示有HBVHBV感染，陰性則需綜合分析，有可能有感染，陰性則需綜合分析，有可能有 S S基因突變株存在的基因突變株存在的HBVHBV感染。感染。 n抗抗HBsHBs陽性系疾病恢復(fù)或預(yù)防注射后所產(chǎn)生的保護(hù)性抗體。陽性系疾病恢復(fù)或預(yù)防注射后所產(chǎn)生的保護(hù)性抗體。 82 HBeAg與抗Hbe nHBeAgHBeAg持續(xù)陽性表示持續(xù)陽性表示HBVHBV復(fù)制活躍及傳染性大。復(fù)制活躍及傳染性大。 n抗抗-HBe-HBe陽性提示陽性提示HBVHBV復(fù)制處于低水平。復(fù)制處于低水平。 n二者的轉(zhuǎn)換大部

52、分情況下意味著感染的減輕，但有二者的轉(zhuǎn)換大部分情況下意味著感染的減輕，但有 少部分則是由于前少部分則是由于前C C 區(qū)發(fā)生突變所致區(qū)發(fā)生突變所致HBeAgHBeAg不能表達(dá)；不能表達(dá)； HBV DNAHBV DNA可能已和宿主可能已和宿主DNADNA整合并長期潛伏下來。整合并長期潛伏下來。 83 HBcAg與抗-HBC nHBcAgHBcAg陽性意義同陽性意義同HBeAgHBeAg，但一般血中不易測到。，但一般血中不易測到。 n抗抗HBcHBc若高滴度提示有若高滴度提示有HBVHBV復(fù)制較活躍，若低滴度提示過復(fù)制較活躍，若低滴度提示過 去感染或現(xiàn)在的低水平感染。去感染或現(xiàn)在的低水平感染。 n抗

53、抗HBc IgMHBc IgM陽性提示陽性提示HBVHBV現(xiàn)癥感染，現(xiàn)癥感染，HBVHBV復(fù)制活躍，復(fù)制活躍， n抗抗-HBc IgG-HBc IgG陽性提示既往感染。陽性提示既往感染。 84 分子生物學(xué)標(biāo)記分子生物學(xué)標(biāo)記 HBV DNA HBV DNA檢測檢測 常用斑點雜交法或常用斑點雜交法或PCRPCR法檢測。法檢測。 n血清血清HBV DNAHBV DNA陽性提示病毒復(fù)制活躍。陽性提示病毒復(fù)制活躍。 n2.2.免疫組織化學(xué)標(biāo)記物檢測免疫組織化學(xué)標(biāo)記物檢測 n常用免疫組化方法來檢測肝組織細(xì)胞內(nèi)常用免疫組化方法來檢測肝組織細(xì)胞內(nèi)HBsAgHBsAg或或HBcAgHBcAg，以，以 輔助診斷及

54、評價抗病毒藥物的療效。輔助診斷及評價抗病毒藥物的療效。 85 有以下任何一項陽性，可診斷為有以下任何一項陽性，可診斷為現(xiàn)癥現(xiàn)癥HBVHBV感染感染： n 血清血清HBsAgHBsAg陽性；陽性； n 血清血清HBV DNAHBV DNA陽性；陽性； n 血清抗血清抗-HBc IgM-HBc IgM陽性；陽性； n 肝內(nèi)肝內(nèi)HBcAgHBcAg和和/ /或或HBeAgHBeAg和和/ /或或HBsAgHBsAg陽性，或陽性，或HBV DNAHBV DNA 陽性。陽性。 86 急性乙型肝炎的診斷急性乙型肝炎的診斷 n必須與慢性乙型肝炎急性發(fā)作鑒別。必須與慢性乙型肝炎急性發(fā)作鑒別。 n診斷急性乙型肝

55、炎可參考下列動態(tài)指標(biāo)：診斷急性乙型肝炎可參考下列動態(tài)指標(biāo)： n HBsAgHBsAg滴度由高到低，滴度由高到低，HBsAgHBsAg消失后，抗消失后，抗-HBs-HBs陽轉(zhuǎn)；陽轉(zhuǎn)； n 急性期抗急性期抗-HBc IgM-HBc IgM滴度高，抗滴度高，抗-HBc IgG-HBc IgG陰性或低水陰性或低水 平。平。 87 慢性乙型肝炎的診斷慢性乙型肝炎的診斷 n病史超過病史超過6 6個月，臨床符合慢性肝炎，并有一種以上個月，臨床符合慢性肝炎，并有一種以上 現(xiàn)癥現(xiàn)癥HBVHBV感染標(biāo)志陽性者，可診斷為慢性乙型肝炎。感染標(biāo)志陽性者，可診斷為慢性乙型肝炎。 88 慢性慢性HBsAgHBsAg攜帶者的

56、診斷攜帶者的診斷 n無任何臨床癥狀和體征，肝功能正常，無任何臨床癥狀和體征，肝功能正常，HBsAgHBsAg持續(xù)陽持續(xù)陽 性性6 6個月以上者，可診斷為慢性個月以上者，可診斷為慢性HBsAgHBsAg攜帶者。攜帶者。 89 丙型肝炎丙型肝炎 n 血清或肝內(nèi)血清或肝內(nèi)HCV RNAHCV RNA陽性，或抗陽性，或抗-HCV-HCV陽性，臨床符合陽性，臨床符合 急性肝炎而又無其他型肝炎病毒的急性感染者可診斷為急急性肝炎而又無其他型肝炎病毒的急性感染者可診斷為急 性丙型肝炎。性丙型肝炎。 n HCVHCV感染后感染后1 12 2周即可從血中檢出周即可從血中檢出HCV RNAHCV RNA，治愈后很，

57、治愈后很 快消失?？煜А?n 抗抗-HCV-HCV是有傳染性的標(biāo)記而不是保護(hù)性抗體。感染是有傳染性的標(biāo)記而不是保護(hù)性抗體。感染 HCVHCV后后4-84-8周血中才能檢出抗周血中才能檢出抗-HCV-HCV（IgMIgM）。）。 n 血清抗血清抗-HCV-HCV（IgGIgG）陽性，或血清和）陽性，或血清和/ /或肝內(nèi)或肝內(nèi)HCV RNAHCV RNA 陽性，臨床符合慢性肝炎，而除外其他型肝炎者，可診斷陽性，臨床符合慢性肝炎，而除外其他型肝炎者，可診斷 為慢性丙型肝炎。為慢性丙型肝炎。 90 丁型肝炎丁型肝炎 n 除除急性急性HBVHBV感染標(biāo)志陽性感染標(biāo)志陽性外，血清抗外，血清抗-HDV I

58、gM-HDV IgM陽性，陽性， 抗抗-HDV IgG-HDV IgG低滴度陽性，或血清和低滴度陽性，或血清和/ /或肝內(nèi)或肝內(nèi)HDVAgHDVAg及及HDV HDV RNARNA陽性的陽性的急性肝炎急性肝炎患者，可診斷為急性患者，可診斷為急性HDVHDV、HBVHBV同時感同時感 染染。 n 血清血清HDV RNAHDV RNA和和/ /或或HDVAgHDVAg陽性，或抗陽性，或抗-HDV IgM-HDV IgM和抗和抗- - HDV IgGHDV IgG陽性，肝內(nèi)陽性，肝內(nèi)HDV RNAHDV RNA和和/ /或肝內(nèi)或肝內(nèi)HDVAgHDVAg陽性的慢性乙陽性的慢性乙 型肝炎病人或型肝炎病人

59、或慢性慢性HBsAgHBsAg攜帶，可診斷為攜帶，可診斷為HDV HBVHDV HBV重疊感染重疊感染。 n 血清抗血清抗-HDV IgG-HDV IgG持續(xù)高滴度，持續(xù)高滴度，HDVHDV持續(xù)陽性，肝內(nèi)持續(xù)陽性，肝內(nèi) HDV RNAHDV RNA和和/ /或或HDVAgHDVAg陽性，臨床符合慢性肝炎者可診斷為陽性，臨床符合慢性肝炎者可診斷為 慢性丁型肝炎。慢性丁型肝炎。 91 戊型肝炎戊型肝炎 n急性肝炎患者血清抗急性肝炎患者血清抗-HEV-HEV陽轉(zhuǎn)或滴度由低到高，或抗陽轉(zhuǎn)或滴度由低到高，或抗- - HEVHEV陽性陽性1 1：2020，或血清和，或血清和/ /或糞便或糞便HEV RNA

60、HEV RNA陽性。陽性。 n目前抗目前抗-HEV IgM-HEV IgM的檢測試劑尚未標(biāo)準(zhǔn)化，仍需繼續(xù)研究，的檢測試劑尚未標(biāo)準(zhǔn)化，仍需繼續(xù)研究， 但抗但抗-HEV IgM-HEV IgM檢測可作為急性戊型肝炎診斷的參考。檢測可作為急性戊型肝炎診斷的參考。 92 四、肝穿刺病理檢查（肝活檢）四、肝穿刺病理檢查（肝活檢） n通過肝組織電鏡、免疫組化檢測及分子免疫學(xué)檢測通過肝組織電鏡、免疫組化檢測及分子免疫學(xué)檢測 等，可以準(zhǔn)確判斷慢性肝炎患者所處的病變階段及等，可以準(zhǔn)確判斷慢性肝炎患者所處的病變階段及 判斷預(yù)后，和所患肝炎的病毒型別。判斷預(yù)后，和所患肝炎的病毒型別。 93 五、超聲波五、超聲波/C