中韓經(jīng)濟(jì)增長因素研究

1、中韓經(jīng)濟(jì)增長因素研究一、引言從 1965 年開始，東亞經(jīng)濟(jì)進(jìn)入了高速發(fā)展時(shí)期，直到 1997 年亞洲金融危機(jī)爆發(fā)前，東亞經(jīng)濟(jì)平均每年增長率為55，這是亞洲其他國家和國家的 2倍、拉美國家的 3 倍、撒哈拉以南非洲國 家的 25 倍，如此快的經(jīng)濟(jì)發(fā)展，引起了學(xué)術(shù)界的廣泛關(guān)注。尤其是 1995 年克魯格曼在評價(jià)亞洲四小龍的經(jīng)濟(jì)時(shí)指出，東亞 非凡的增長紀(jì)錄只不過是由投入的迅速增長而創(chuàng)造的， 雖然令人難以 置信，但亞洲經(jīng)濟(jì)增長再也不是一個(gè)神話?？唆敻衤饕抢?1994 的研究結(jié)果得出這一結(jié)論的。1994 利用索羅模型推算出了東亞國家全要素生產(chǎn)率的變化，結(jié)果表明，即使在東亞經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展的 19661

2、990年期間，東亞國家 的全要素生產(chǎn)率增長率僅為-0. 32. 3,韓國的全要素生產(chǎn)率的增 長率為 16，這與法國、德國和意大利等國家的高速增長時(shí)期全要 素生產(chǎn)率 3 左右的增長速度相比,明顯偏低。雖然克魯格曼的觀點(diǎn)沒有得到國際學(xué)術(shù)界的普遍接受, 但是金融 危機(jī)的爆發(fā),使他的觀點(diǎn)再次成為爭議的焦點(diǎn)。在金融危機(jī)的打擊下,韓國 1998年的經(jīng)濟(jì)增長率從 1997 年的 5. 61 降到 5. 88,雖然金融危機(jī)過后韓國經(jīng)濟(jì)迅速復(fù)蘇,但起伏 不定,呈現(xiàn)字型的發(fā)展趨勢。當(dāng)時(shí)克魯格曼還特別指出, 中國與日本相比, 對亞洲命運(yùn)的影響 更令人難以捉摸。盡管中國現(xiàn)在還很貧窮, 但人口眾多, 只要生產(chǎn)率水平達(dá)到

3、西方 國家的幾成就會成為一個(gè)重要的經(jīng)濟(jì)強(qiáng)國自中國實(shí)行改革開放以來，中國的經(jīng)濟(jì)一直迅速發(fā)展，19792010 年，平均每年的經(jīng)濟(jì)增長率超過 9。經(jīng)過三十多年的發(fā)展，超過 25 億的人口脫離貧困，解決了溫 飽問題。從短期看，中國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展給亞洲其他國家?guī)頇C(jī)遇的同時(shí)也帶 來挑戰(zhàn)，但從長期看，中國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展將帶動亞洲經(jīng)濟(jì)的整體發(fā)展。特別是中國在 2001 年加入世貿(mào)組織以后，經(jīng)濟(jì)又一次得到了快 速發(fā)展，經(jīng)濟(jì)增長率也從 2001 年的 798上升到 9左右。雖然國內(nèi)外的經(jīng)濟(jì)學(xué)者對克魯格曼的評價(jià)不一， 但是克魯格曼指 出的全要素生產(chǎn)率問題將是以后經(jīng)濟(jì)發(fā)展的關(guān)鍵。本文通過增長會計(jì)法推算出中國與韓國全要素生

4、產(chǎn)率的變化， 進(jìn) 而對經(jīng)濟(jì)增長因素進(jìn)行比較分析。由于增長會計(jì)法計(jì)算的全要素生產(chǎn)率概念比較廣泛， 為了分析全 要素生產(chǎn)率中技術(shù)變化的影響， 本文又利用指數(shù)從技術(shù)效率和技術(shù)水 平兩方面來分析全要素生產(chǎn)率的變化。二、增長會計(jì)法和指數(shù)法評述 1增長會計(jì)法全要素生產(chǎn)率最初 由提出，經(jīng)、等研究之后，開始得到廣泛的研究應(yīng)用。增長會計(jì)法是以新古典增長理論為基礎(chǔ)， 將經(jīng)濟(jì)增長中要素投入 部分剔除后，從而得到全要素生產(chǎn)率增長的一種指數(shù)方法。索羅在 1957 年提出新經(jīng)濟(jì)增長理論，采用產(chǎn)出增長率扣除投入 要素增長率后的殘差來測算全要素生產(chǎn)率的變化， 索羅經(jīng)濟(jì)增長模型 因其科學(xué)普遍性和簡單可操作性被廣泛應(yīng)用，本文采用

5、 - 生產(chǎn)函數(shù)， 利用索羅殘差法來測量全要素生產(chǎn)率對經(jīng)濟(jì)增長的貢獻(xiàn)。-生產(chǎn)函數(shù)模型如下二apl表示經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出量，表示資本投入量， 表示勞動投入量，表示技術(shù)進(jìn)步因素，表示時(shí)間，a表示資本產(chǎn)出的彈性系數(shù)，B是勞動力產(chǎn)出的彈性系數(shù)。本文中，經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出量采用中國和韓國的實(shí)際增長率， 資本投入采 用永久盤存法計(jì)算的資本存量， 勞動投入采用就業(yè)人數(shù)和教育年限來 表示，B米用中國統(tǒng)計(jì)年鑒中提供的最終消費(fèi)率和韓國統(tǒng)計(jì)廳發(fā)表 的勞動所得分配率。假設(shè)技術(shù)進(jìn)步是?？怂怪行裕?a +p =1，將式 1 兩端取對數(shù)后 再對時(shí)間求微分，可以得到如下式2=+a +p2用增長率表示，可以寫 成=+a + p3而全要素生產(chǎn)率增長

6、可以表示為=a p4用、表示資 本和勞動對經(jīng)濟(jì)增長的貢獻(xiàn)率， 表示全要素生產(chǎn)率對經(jīng)濟(jì)增長的貢獻(xiàn) 率，則可以表示如下 二aX 1005= px 1006二X 1007。2指數(shù)法測量全要素生產(chǎn)率的另一種方法就是非參數(shù)的數(shù)據(jù)包 絡(luò)分析，分析的優(yōu)點(diǎn)在于不需要具體的函數(shù)形式和分布假設(shè)， 不需確 定投入與產(chǎn)出之間的關(guān)系。指數(shù)最初由瑞典經(jīng)濟(jì)學(xué)家提出的， 是基于數(shù)據(jù)包絡(luò)分析的計(jì)算生 產(chǎn)率指數(shù)的一種分析方法。用，表示期投入與產(chǎn)出關(guān)系， 則期生產(chǎn)可能集的產(chǎn)出距離函數(shù)可 以表示為，= 9,9 8表示距離函數(shù)，B表示技術(shù)效率，表示生 產(chǎn)可能前沿。按照等的解釋， 生產(chǎn)率指數(shù)應(yīng)當(dāng)定義在規(guī)模報(bào)酬不變的基準(zhǔn)技術(shù) 之上，所以基

7、于期和 +1 期參照技術(shù)的生產(chǎn)率指數(shù)為， +1，+1=+1， +1，9+1，+1，+1=+1+1，+1+1，10 基于期和+1期參照技術(shù)的生產(chǎn) 率指數(shù)在經(jīng)濟(jì)含義上是對稱的， 按照的理想指數(shù)， 將它們的幾何平均 定義為綜合生產(chǎn)率指數(shù) 0+1, +1, =+1, +1,X +1+1, +1+1,槡 11 當(dāng)0大于 1 時(shí)，說明全要素生產(chǎn)率得到了改善 ;等于1 時(shí)，說明沒 有變化 ; 小于 1 時(shí)說明全要素生產(chǎn)率退步。生產(chǎn)率指數(shù)又可以分為技術(shù)效率的變動、 技術(shù)進(jìn)步, 技術(shù)效率變 動又可以分為規(guī)模效率變動和純效率變動。三、實(shí)證分析 1 數(shù)據(jù)來源 1 中國與韓國資本存量的估算在計(jì)算 全要素生產(chǎn)率的研究中

8、, 最有爭議的就是資本和勞動投入的數(shù)據(jù)選擇 問題,資本投入一般采用存量, 在資本存量的計(jì)算過程中基期存量和 折舊率的計(jì)算存在很大的爭議, 基期存量最直接的方法是國民財(cái)富調(diào) 查法,但因耗資巨大,而且耗費(fèi)時(shí)間長,一般很少有國家采用這種方 法。本文采用 1951 年提出的永續(xù)盤存法來估算中國和韓國的資本存 量。關(guān)于折舊率,胡永泰 1 998采用 5, 1 994采用 6,本文經(jīng)過比較 認(rèn)為孫輝、李宏謹(jǐn) 2010采用的 6 的折算率比較合理,所以本文采用 6 的折舊率。韓國的資本折舊率采用韓國統(tǒng)計(jì)廳公布的固定資本消耗率。 中國的每年投資額采用固定資產(chǎn)投資額, 并根據(jù)固定資產(chǎn)價(jià)格指數(shù)轉(zhuǎn)換為 1978 年

9、的不變價(jià)格。韓國的固定資產(chǎn)投資額采用韓國統(tǒng)計(jì)廳公布的 2005 年不變價(jià)的 固定資產(chǎn)投資額，韓國 16 個(gè)地區(qū)的估算也采用以上方法計(jì)算，但由 于數(shù)據(jù)的不足，所以估算范圍縮小到 19952009年。本文借用單豪杰2008中國資本存量的再估算19522006中1997 年各省市的資本存量數(shù)據(jù)，根據(jù)中國國內(nèi)生產(chǎn)總值核算歷史資料 19522004年和各年度的中國統(tǒng)計(jì)年鑒，計(jì)算得出 19972009年 中國 31 個(gè)省市的資本存量。根據(jù)永續(xù)盤存法推算出 19782009年間中國與韓國的資本存量， 結(jié)果如圖 1 所示。以 1997 年金融危機(jī)為界， 19781997 年期間韓國資本存量的平 均增長率為 1

10、37， 19982010年平均增長率大幅下降， 只有 41。另一方面，中國在 19781997 年間資本存量的平均增長率為 1076 左右，而在 19982009 年期間，與韓國的大幅下降相反，中 國呈現(xiàn)上升趨勢，增長率達(dá)到 12 53。所以從圖 1 可以看出，韓國在 1997年以后資本存量變化趨勢曲 線斜率明顯降低，而中國的曲線斜率反而增加。2 中國與韓國的勞動投入變化亞洲經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，勞動力的貢 獻(xiàn)不可忽視。在批判克魯格曼的學(xué)者中， 有的學(xué)者對勞動投入變量的選擇持反 對意見，他們認(rèn)為，亞洲經(jīng)濟(jì)的發(fā)展帶動了整個(gè)就業(yè)市場的擴(kuò)大，單 純用就業(yè)者數(shù)量作為勞動投入的變量明顯地?cái)U(kuò)大了勞動力的貢獻(xiàn)率，

11、 從而降低了全要素生產(chǎn)率的貢獻(xiàn)率。但在目前，只有就業(yè)人員的數(shù)量是可以統(tǒng)計(jì)的， 像其他自營業(yè)者、 小商販、農(nóng)民工等因無法統(tǒng)計(jì)而被排除在就業(yè)人員范圍以外， 這是采 用此變量的一個(gè)缺陷。另外，本文采用教育年限法來衡量人力資本的變化， 勞動投入變 量采用教育年限與就業(yè)者數(shù)的乘積來表示。教育年限的計(jì)算公式如下二刀=1, 12是年的人力資本，是年學(xué) 歷的人口數(shù)，是學(xué)歷的教育年限。中國的數(shù)據(jù)來源于中國統(tǒng)計(jì)年鑒和中國人口統(tǒng)計(jì)年鑒的各年度 資料，韓國的數(shù)據(jù)來源于韓國統(tǒng)計(jì)廳發(fā)布的各年統(tǒng)計(jì)資料，根據(jù)式 12 計(jì)算出中國與韓國的平均受教育年限。中國與韓國的勞動投入變化趨勢如圖 2 所示。2009年中國人均受教育年限從

12、 1998 年的 709 年增長到 838 年，也就是大多數(shù)人基本上接受了 9 年義務(wù)教育。在中國的 31 個(gè)省市中，北京地區(qū)的平均受教育年限最高，東部 地區(qū)的受教育年限明顯高于中西部地區(qū)。從圖 2 可以看出， 雖然中國與韓國的勞動投入都在增加， 但中國 的增加趨勢明顯高于韓國，韓國的勞動投入除 1997 年金融危機(jī)影響 以外一直在穩(wěn)定增長，變化幅度較小。中國的勞動投入雖然一直呈現(xiàn)增長趨勢， 但變化幅度較大， 特別 是 2000年和 2005 年由于中國產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整和國有企業(yè)改革， 勞動投 入分別下降 05和 14。3中國與韓國的變化趨勢國內(nèi)生產(chǎn)總值是衡量一個(gè)國家或地區(qū)經(jīng) 濟(jì)發(fā)展規(guī)模和發(fā)展速度

13、的重要標(biāo)志， 作為產(chǎn)出變量， 國內(nèi)生產(chǎn)總值是 一個(gè)比較合理的衡量指標(biāo)，所以本文中產(chǎn)出變量采用了實(shí)際增長率。中國的實(shí)際增長率根據(jù)平減指數(shù)將名義轉(zhuǎn)換成以 1978 年為基準(zhǔn) 的實(shí)際，然后計(jì)算出實(shí)際增長率， 韓國的實(shí)際增長率直接采用韓國統(tǒng) 計(jì)廳的數(shù)據(jù)資料?？傮w來看，韓國增長率變化幅度較大，特別是在 1980 年和 1998 年出現(xiàn)了明顯的負(fù)增長。1979 年韓國前總統(tǒng)樸正熙去世后， 1980 年韓國的各種經(jīng)濟(jì)指標(biāo) 都呈現(xiàn)明顯的下降趨勢，失業(yè)率從 1979年的 38 上升到 179，經(jīng) 濟(jì)增長率從 1979年的 68下降到 39，這次經(jīng)濟(jì)波動除政治上的 原因外，也與 1979 年爆發(fā)的石油危機(jī)有密切關(guān)

14、系。1997 年亞洲爆發(fā)的金融危機(jī)再次給韓國經(jīng)濟(jì)帶來沖擊，金融危 機(jī)爆發(fā)后，隨著投資率的大幅下降經(jīng)濟(jì)增長率再次從 1997 年的 58 下降到 57，雖然危機(jī)過后韓國經(jīng)濟(jì)得到很快恢復(fù)，但再也沒有恢 復(fù)到金融危機(jī)以前 8 的增長速度。自中國實(shí)行改革開放政策以來， 三十多年期間中國經(jīng)濟(jì)的平均增 長率超過 9。2009 年中國總量從 1978 年的 3600 億元增長到 65664億元，人 均國內(nèi)生產(chǎn)總值已達(dá)到中東先進(jìn)國家水平。從增長率變化來看， 20世紀(jì) 90年代后期增長速度開始減緩，在 2001年加入以后，經(jīng)濟(jì)增長率又逐漸恢復(fù)到 9 左右。2實(shí)證分析結(jié)果本文根據(jù)以上的數(shù)據(jù)和- 生產(chǎn)函數(shù)，計(jì)算出1

15、9812009年中國和韓國的要素投入和全要素生產(chǎn)率的貢獻(xiàn)率，其 結(jié)果如下19792009年，中國平均增長率為 9. 46,其中資本貢獻(xiàn) 度為 443、貢獻(xiàn)率為 4687，勞動的貢獻(xiàn)度為 267、貢獻(xiàn)率為 2824， 全要素生產(chǎn)率的增長率雖然達(dá)到 2. 36,但貢獻(xiàn)率只有 24. 89,也就 是說中國的經(jīng)濟(jì)增長 70以上是由于要素的投入而達(dá)成的。從表 1 中可以看出 20022009年中國全要素增長率的貢獻(xiàn)率從 19812001年的 23. 27上升到 28. 88,全要素增長率的貢獻(xiàn)超過了 勞動投入的貢獻(xiàn)率。2001 年中國加入后,扭轉(zhuǎn)了 20世紀(jì) 90年代后期中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展 減慢的步伐,從 1

16、998年的 7. 54、1999年的 7. 35,逐漸又恢復(fù)到 9 的高速增長期。加入不僅擴(kuò)大了對外開放、 為中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展創(chuàng)造了良好的國際環(huán) 境,還通過吸引外資和擴(kuò)大出口、 提高國際競爭促進(jìn)了技術(shù)的發(fā)展與 進(jìn)步,技術(shù)的進(jìn)步主要表現(xiàn)為全要素生產(chǎn)率的增長。韓國 19812009年平均增長率為 6. 57,和中國一樣,韓國經(jīng) 濟(jì) 70 以上是靠要素投入的增加而引起的,特別是資本的貢獻(xiàn)率超過 了 50,這說明韓國的經(jīng)濟(jì)增長主要依靠資本的投入。但是若以 1998 年金融危機(jī)前后為界來分析韓國經(jīng)濟(jì)增長的話就 會發(fā)現(xiàn),韓國在金融危機(jī)以后發(fā)展模式從依靠資本投入逐漸轉(zhuǎn)換為依 靠全要素生產(chǎn)率的增長。1981199

17、8年韓國經(jīng)濟(jì)平均增長率為 7. 64,其中, 60 以上是 靠資本投入來實(shí)現(xiàn)的, 25是依靠勞動的投入 ;但在 19992009 年期 間韓國經(jīng)濟(jì)增長率雖然只有 484，全要素生產(chǎn)率的貢獻(xiàn)率卻達(dá)到 42， 資本投入的貢獻(xiàn)率下降到 32，全要素生產(chǎn)率的貢獻(xiàn)超過了資本和勞 動投入的貢獻(xiàn)。為分析全要素生產(chǎn)率中技術(shù)水平和技術(shù)效率的變化， 我們采用指 數(shù)法分別分析了 19982009年的中國30個(gè)省市和韓國16個(gè)地區(qū) 19952009年期間全要素生產(chǎn)率的變化。在模型中，投入變量采用的是上文中計(jì)算出的資本投入和勞動投 入的數(shù)據(jù)，產(chǎn)出采用的是各地區(qū)的實(shí)際， 指數(shù)法的分析結(jié)果如表 2所 示。19992009

18、年期間韓國的平均全要素生產(chǎn)率的變化幾乎處于停 滯狀態(tài); 而中國的全要素生產(chǎn)率則平均改善了044，全要素生產(chǎn)率的變化主要是由于技術(shù)水平的提高而引起的， 這與中國大幅度引進(jìn)國 外先進(jìn)技術(shù)有很大關(guān)系。在 19992001 年期間中國的全要素生產(chǎn)率下降了 1 左右，技術(shù) 水平卻處于增長的狀態(tài)，技術(shù)效率影響了全要素生產(chǎn)率的提高 ; 同一 期間，韓國的全要素生產(chǎn)率卻比經(jīng)濟(jì)危機(jī)前有所好轉(zhuǎn)， 增長率為 047。20022009 年中國的技術(shù)效率雖然沒有得到改善，但是技術(shù)水 平繼續(xù)提高，所以全要素生產(chǎn)率的增長率為098; 而此段期間內(nèi)韓國的全要素生產(chǎn)率水平幾乎處于停滯狀態(tài)， 雖然各方面效率得到了改 善，但技術(shù)水

19、平的變化影響了全要素生產(chǎn)率的提高。當(dāng)然，在這里需要強(qiáng)調(diào)的是， 指數(shù)法只是一種相對的評價(jià)而不是 絕對的評價(jià)。中國全要素生產(chǎn)率的變化高于韓國全要素生產(chǎn)率的變化并不說 明中國的全要素生產(chǎn)率水平高于韓國的全要素生產(chǎn)率水平。四、主要結(jié)論亞洲經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展并不像克魯格曼所評價(jià)的那樣 悲觀，雖然發(fā)展的初期是依靠要素的投入，但隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，發(fā)展 模式也在逐漸變化。特別是本文中分析的中國和韓國的例子， 兩國經(jīng)濟(jì)發(fā)展初期主要 是靠要素投入的增加而發(fā)展的， 但20世紀(jì) 90年代后期開始，經(jīng)濟(jì)發(fā) 展模式逐漸開始轉(zhuǎn)向依靠全要素生產(chǎn)率的提高， 經(jīng)濟(jì)發(fā)展從依靠資本 和勞動投入的粗放型發(fā)展方式轉(zhuǎn)換為依靠技術(shù)進(jìn)步的集約型增長

20、模 式，主要結(jié)論如下 1 中國和韓國從過去的依靠資本和勞動投入的粗放 型發(fā)展方式逐漸轉(zhuǎn)換為依靠技術(shù)進(jìn)步和創(chuàng)新的集約型發(fā)展方式。20022009年中國全要素增長率的貢獻(xiàn)率從19812001年的2329 上升到 2888，全要素增長率的貢獻(xiàn)率超過了勞動投入的貢 獻(xiàn)率。同樣，19811998年期間韓國的經(jīng)濟(jì)增長率為 764，其中 60 以上是靠資本投入來實(shí)現(xiàn)的， 25是依靠勞動的投入，但在 19992009 年期間韓國經(jīng)濟(jì)增長率雖然只有 484，全要素生產(chǎn)率的貢獻(xiàn)率卻達(dá) 到了 42，全要素生產(chǎn)率的貢獻(xiàn)超過了資本和勞動的貢獻(xiàn)，也就是說 兩國進(jìn)入 21 世紀(jì)以后，經(jīng)濟(jì)發(fā)展從依靠勞動和資本投入增加轉(zhuǎn)換為

21、依靠技術(shù)進(jìn)步的發(fā)展模式。2 中國在吸收外國先進(jìn)技術(shù)的同時(shí)要增強(qiáng)自身的研發(fā)能力，提高 技術(shù)的消化吸收能力和技術(shù)的利用效率。通過指數(shù)分析比較， 中國雖然每年的技術(shù)水平在不斷提高， 技術(shù) 效率的變化卻不容樂觀。全要素生產(chǎn)率的提高不僅依靠技術(shù)水平的進(jìn)步， 還依靠技術(shù)效率 的改善，所以，中國今后經(jīng)濟(jì)的發(fā)展需要增強(qiáng)企業(yè)的技術(shù)消化吸收能 力和企業(yè)自身的研發(fā)能力。3中國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。勞動力的貢獻(xiàn)是不可忽視的因素。但中國勞動投入的貢獻(xiàn)率在不斷降低，特別是 2001 年以后，資 本的大量投入和技術(shù)水平的提高導(dǎo)致勞動的貢獻(xiàn)率從19812001的35下降到20022009年的10。勞動貢獻(xiàn)率降低的另外一個(gè)原因就是中國社

22、會的老齡化和計(jì)劃 生育政策的影響， 因此要提高勞動的貢獻(xiàn)率還要加強(qiáng)教育和培訓(xùn)， 提 高勞動者的素質(zhì)。4在亞洲金融危機(jī)過后，韓國經(jīng)濟(jì)雖然得到迅速恢復(fù)，但仍然沒 有達(dá)到危機(jī)前的發(fā)展?fàn)顟B(tài)。韓國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重點(diǎn)從以前的依靠出口轉(zhuǎn)向依靠高新技術(shù)領(lǐng)域 的發(fā)展。高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展主要依靠技術(shù)水平的提高， 但在指數(shù)的分析 結(jié)果中顯示， 韓國的技術(shù)水平?jīng)]有得到很大的改善， 這成為韓國經(jīng)濟(jì) 發(fā)展的一個(gè)瓶頸， 所以韓國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重點(diǎn)應(yīng)該放在增強(qiáng)研發(fā)能力和 提高技術(shù)水平上。本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾

23、病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 （community -acquired pneumonia, CAP）, 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 （hospital acquired pneumonia, HAP）。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit ,ICU）內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia ,VAP）和健康護(hù) 理（醫(yī)療）相關(guān)性肺炎（health care -asso

24、ciated pneumonia ,HCAP）更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛

25、伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會 （ATS） 2001 年對重癥肺炎

26、的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要創(chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C）

27、低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外

28、，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰

29、也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá)

30、 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，

31、早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染

32、的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表

33、現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或

34、肺段實(shí)變影,很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的 “毛玻璃”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治