2018科室質(zhì)控方案設(shè)計(jì)

1、標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用文案文檔2018年 _科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案一、科室質(zhì)量與安全控制小組組織機(jī)構(gòu)1 1、組長：XXXXXX主任2 2、成員：XXXXXX護(hù)士長、XXXXXX醫(yī)生、XXXXXX護(hù)士3 3、科秘書：XXXXXX二、科室質(zhì)量與安全控制小組職責(zé)分工及成員（一）質(zhì)控職責(zé)各科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分， 科室質(zhì)量與安 全控制小組負(fù)責(zé)科室全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作， 科主任是科 室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。1 1、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人 員3-53-5人組成。2 2、結(jié)合本科室特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診 療常規(guī)、藥物使用范圍和比例、用藥規(guī)范，并組織實(shí)施、落

2、實(shí)責(zé) 任，與個(gè)人績效工資掛鉤。3 3、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理 制度，規(guī)范醫(yī)療行為，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。4 4、按照醫(yī)院質(zhì)量控制方案要求，每月組織科室醫(yī)療、護(hù)理、院內(nèi)感染質(zhì)量檢查，分析、總結(jié)檢查中存在的問題，填寫質(zhì)控月 報(bào)表，科主任簽字后上報(bào)質(zhì)量管理部，查糾醫(yī)院下發(fā)的質(zhì)量通報(bào)中科室存在的問題，提出整改措施，并向科室全體醫(yī)護(hù)人員通報(bào)。5 5、每月向科室醫(yī)護(hù)提出質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工 資掛鉤。標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用文案文檔6 6、參加質(zhì)量管理部的會(huì)議，反映問題；收集與本科室有關(guān) 的問題，提出整改措施。7 7、每季度對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)、分析、制定 整改計(jì)劃，落實(shí)整改方案，追蹤

3、整改效果，全面持續(xù)性改進(jìn)科室 質(zhì)量。（二）質(zhì)控分工1 1、主任：對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量總負(fù)責(zé)。2 2、質(zhì)控醫(yī)師：協(xié)助科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行和考 核。3 3、護(hù)士長：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。4 4、質(zhì)控護(hù)師：協(xié)助護(hù)士長負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。（三）質(zhì)控內(nèi)容1 1、院感、抗生素合理使用。2 2、醫(yī)療安全、科研、進(jìn)修及實(shí)習(xí)人員管理、支農(nóng)、醫(yī)保政 策，新技術(shù)及新項(xiàng)目管理。3 3、單病種及臨床路徑管理。4 4、醫(yī)保政策、危急值管理、科室三級(jí)培訓(xùn)、科室人員排班、 藥物不良反應(yīng)管理。5 5、病歷質(zhì)量控制及病種管理、傳染病登記及培訓(xùn)、超月患 者管理、復(fù)診患者管理。6 6、 輸血監(jiān)控、出院患者登記

4、管理。7 7、 疑難、死亡、術(shù)前病歷討論、會(huì)診、控?zé)熃逃?、手術(shù)數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計(jì)、不良事件監(jiān)控、非計(jì)劃二次手術(shù)監(jiān)控。標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用文案文檔20182018年0101月0606日2018年 _科室質(zhì)量控制計(jì)劃一、改進(jìn)目標(biāo)（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1 1、重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī) 師查房制度、會(huì)診制度、分級(jí)護(hù)理制度、值班與交接班制度、疑 難危重病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死 亡病例討論制度、查對(duì)制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級(jí)管理 制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度、病歷管理制 度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、臨床用血制度、信息安全管理制度 等。2 2、 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)

5、量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3 3、 加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4 4、加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本 技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書寫1 1、福建省病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量考核手冊(cè)講解和學(xué)習(xí)。2 2、 病歷書寫中的及時(shí)性和完整性。3 3、 體檢的全面性和準(zhǔn)確性。標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用文案文檔4 4、上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性。5 5、日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療 指示，發(fā)揮中醫(yī)藥特色的治療和記錄，辨證論治使用中藥飲片、中成藥的記錄，疑難危重病人的討

6、論記錄， 急危重?fù)尵炔∪说膿?救記錄，重要化驗(yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記 錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）。6 6、 治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人7272小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄）。7 7、治療的合理性（特別是抗生素的使用、更改、停用有無 記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄，處方包括精神、麻醉 處方的合格率等）。8 8、歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整。二、改進(jìn)措施1 1、嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作 規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。2 2、 科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終

7、末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵 環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時(shí)性和完整性的管理， 治 療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，治療的合理性等。3 3、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán) 節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、質(zhì)控小組標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用文案文檔進(jìn)行質(zhì)控，每月科室醫(yī)療質(zhì)控小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，每季度定期研究醫(yī)療質(zhì) 量管理等相關(guān)問題，每年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。4 4、定期組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)、技能操作培訓(xùn)及開展中醫(yī) 特色項(xiàng)目的培訓(xùn)和考核。5

8、5、加強(qiáng)福建省病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法 的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書，避 免醫(yī)療糾紛的發(fā)生?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)對(duì) 科室病歷歸檔前進(jìn)行質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。6 6、提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月 進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論一次。20182018年0101月0606日標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用文案文檔2018年月_科室質(zhì)量控制項(xiàng)目一、運(yùn)營指標(biāo)門急診量入院人數(shù)出院人數(shù)平均住院日總收入藥占比耗占比滿意度投訴數(shù)賠償數(shù)二、業(yè)務(wù)指標(biāo)序號(hào)指標(biāo)名稱總數(shù)比率1 1運(yùn)行病歷質(zhì)控2 2終末病歷質(zhì)控3 3歸檔病歷質(zhì)控7 7天3 3天24h24h4 4抗菌藥

9、物管理使用率5 5圍手術(shù)期管理術(shù)前術(shù)中術(shù)后6 6輸血管理自體異體7 7傳染病上報(bào)率8 8疑難病例討論9 9死亡病例討論1010會(huì)診急會(huì)普會(huì)請(qǐng)會(huì)數(shù)1111臨床路徑管理入組率變異率入組完成率出院入徑率標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用文案文檔1212住院3030天以上1313自動(dòng)出/ /轉(zhuǎn)院1414非計(jì)劃15/3115/31天再入院1515天3030天1515非計(jì)劃二次手術(shù)16161818種重點(diǎn)疾病死亡率15/3115/31天平均住院日平均住院費(fèi)用17171818類手術(shù)死亡率再手術(shù)平均住院日平均住院費(fèi)用1818危急值處置1010分鐘確認(rèn)3030分鐘處置6 6小時(shí)內(nèi)記錄病歷1919不良事件報(bào)告2020病人回訪率標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用文案文

10、檔三、分析與總結(jié)未達(dá)標(biāo)/ /需改進(jìn)項(xiàng)目分析原因整改措施下月計(jì)劃四、說明1 1、抗菌藥物使用標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用文案20172017年科室醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)表抗菌藥物管理科室項(xiàng)目住院使用率目標(biāo)值住院使用率實(shí)際值住院使 用強(qiáng)度 目標(biāo)值住院使 用強(qiáng)度 實(shí)際值門診使用率目標(biāo)值門診使用率 實(shí)際值I類切 口預(yù)防 使用比 例 實(shí)際值 30%限制級(jí)1 、 f J f f . 抗菌藥 送檢率 實(shí)際值 50%特殊級(jí) 抗菌藥 送檢率 實(shí)際值 80%產(chǎn)科45 45.352029.330.20.1619.0775婦科65 63.625252.620 16.53963.6691.94100兒科85 87.833663.6830 37.43

11、99.3598.81100感染性疾病科20 11.04呼吸內(nèi)科9089.3110152.0845 45.2399.5698.81100內(nèi)分泌科26 32.123239.1474.110C100100神經(jīng)內(nèi)科20 13.562014.990.50.4877.0181.32100腎臟內(nèi)科25 18.774012.3232.9793.3392.11100風(fēng)濕免疫科25 36.784045.4835.3983.3385100消化內(nèi)科50 58.385072.741515.163.9964.9666.67心血管內(nèi)科35 26.363641.812079.4193.16100腫瘤內(nèi)科25 17.06252

12、3.7130.9110094.92100血液內(nèi)科*22.77 *25.16 *2.0685.7185100肛腸外科85 68.815017.764232.6195.3398.91骨科二區(qū)35411519.2510.462768.2768.7587.5骨科一區(qū)35 49.731510.2610.562665.278466.67泌尿外科75 55.047578.9235 27.622290.8591.1100普外科53 60.756066.125 25.151946.1245.2556.18神經(jīng)外科30 19.792527.7722.412452.9473.97100手足顯微外科85 92.992

13、726.1922 12.452543.8781.25100胸心外科65 52.424033.35156.1459.6856.1100第一門診部*43.92耳鼻咽喉科90 89.254046.7935 26.6382.5587.29文檔急診科2843.81標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用文案口腔科80 74.113041.4430 27.5569.5175100標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用文案文檔2 2、圍手術(shù)期管理：2.12.1手術(shù)前：2.1.12.1.1診斷及確定手術(shù)治療后所進(jìn)行的必要的進(jìn)一步診斷措 施。2.1.22.1.2手術(shù)方案的討論和圍手術(shù)期處理預(yù)案的制訂。2.1.32.1.3病人及期限有關(guān)人員的心理準(zhǔn)備，包括相應(yīng)的治療方案和解

14、釋工作。2.1.42.1.4病人機(jī)體包括并存疾病的檢查和處理。2.1.52.1.5疾病和手術(shù)本身所需要的特殊準(zhǔn)備。2.1.62.1.6特殊的器械藥物和血液的準(zhǔn)備。2.1.72.1.7預(yù)防或治療感染的用藥與措施。2.1.82.1.8麻醉的選擇與麻醉術(shù)前用藥。2.1.92.1.9其他手術(shù)前處理的目的是使病人與手術(shù)組人員以最佳狀態(tài) 進(jìn)入手術(shù)。2.22.2手術(shù)中2.2.12.2.1麻醉的實(shí)施與管理。2.2.22.2.2術(shù)中的監(jiān)測(cè)治療與護(hù)理。2.2.32.2.3意外情況的預(yù)防、發(fā)展與處理。2.2.42.2.4抗感染藥物及其他特殊藥物的應(yīng)用。2.32.3手術(shù)后2.3.12.3.1生命體征與重要臟器功能的監(jiān)

15、測(cè)與異常情況的處理。2.3.22.3.2維持內(nèi)穩(wěn)定平衡與良好的代謝支持。233233并發(fā)癥的預(yù)防。標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用文案文檔234234抗感染藥物與措施的合理使用。2.3.52.3.5病人體內(nèi)引流物及其他安置物的管理和創(chuàng)口的處理。2.3.62.3.6手術(shù)后所需的特殊治療與護(hù)理。2.3.72.3.7并存疾病的處理。2.3.82.3.8病人的心理護(hù)理。手術(shù)后的目的在于使病人及早的順利康 復(fù)。3 3、 1818種重點(diǎn)疾?。杭毙孕募」Ｋ?、充血性心力衰竭、腦出血或 腦梗死、創(chuàng)傷性顱腦損傷、消化道出血、累及身體多個(gè)部位的損 傷、細(xì)菌性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病伴短期與長期并發(fā) 癥、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫、前列 腺增生、腎衰竭、敗血癥（成人）、高血壓（成人）、急性胰腺炎、 惡性腫瘤術(shù)后化療、惡性腫瘤維持性化學(xué)治療。4 4、 1818類重點(diǎn)手術(shù)：髖/ /膝關(guān)節(jié)置換、椎板切除術(shù)或脊柱融合相 關(guān)手術(shù)